Многокомпонентный раствор для регионарной анестезии при операциях на конечностях

Введение. Многокомпонентность является современной концепцией анестезиологического обеспечения [1] и послеоперационного обезболивания [2]. Она позволяет эффе^тивно защитить пациента от мультимодального ноцицептивного потока и оптимально решить возложенные на анестезию задачи.

Основным фа^тором защиты на периферичес^ом уровне является блокада местным анестетиком (МА) импульсов всех модальностей. Однако отсутствие идеального МА с неоднородностью рецепторов и ней-рогуморальных путей регулирования боли [3, 4] остается предпосылкой для многокомпонентного подхода не только к общей, но и к регионарной анестезии (РА). Многокомпонентность центральных регионарных блокад применяется при анестезиологических обеспечениях в зарубежных [5, 6] и ведущих отечественных хирургических центрах [7]. При этом ставшие классическими адъюванты - адреналин и фентанил - используют с наропином, самым современным МА. Исходя из наличия опиатных и адренорецепторов на периферии [8, 9, 10], добавление клофелина к тра-диционном^ сочетанию лидо^аина с нар^отичес^им анальгетиком и адреналином позволяет при невысо-^ой стоимости РА периферичес^их нервных стволов и сплетения улучшить ее качество, снизить эффективную концентрацию лидокаина и обеспечить ноцицептивную защиту пациентов высокого риска.

Кроме того, психическое (эмоциональное) спокойствие больного, его отсутствие на собственной операции и предотвращение сопутствующих боли эмоциональных реа^ций создают интраоперационный покой и обеспечивают адекватность анестезии [1]. Применительно ^ РА это предпола^ает не столь^о улучшение качества регионарной блокады, сколько включение компонентов, контролирующих психоэмоциональный и позиционный комфорт [11]. Выбор последних ограничивается подвергающимся резорбции анестезирующим раствором.

Цель исследования - оценить эффективность многокомпонентного раствора для РА.

Материал и методы. Проспективное и рандомизированное исследование выполнено в отделении анестезиоло^ии и реанимации ЦАРРИТ Саратовс^о^о военно-медицинского института. Проведен анализ результатов плексусных и стволовых анестезий у 89

больных 18-68 лет с травмами и заболеваниями конечностей. Им выполнены плановые, не относящиеся к высокотравматичным, операции продолжительностью от 25 до 185 минут.

Сформировали группу сравнения (третья) и 3 группы наблюдения, позволяющих оценить качество РА под влиянием добавления клофелина в многокомпонентный раствор (вторая) и уменьшения концентрации МА (четвертая), а также оптимальный выбор средства, обеспечивающего интраоперационный покой (первая). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, индексу массы тела, вегетативному индексу Кердо (ВИК), степени оперативноанестезиологического риска, гравиметрически оцененной операционной кровопотере и длительности операции (р>0,05). Двум пациентам четвертой группы выполнена РА одновременно верхней и нижней конечностей. Для РА использовали компоненты в дозах, не превышающих общепринятые [12] (табл. 1).

Контролировали неинвазивно АД, ЧСС, плетизмог-рамму, SpO2, ЭКС монитором «Siemens 6002x1» (Германия), ЭКГ аппаратом «Responder» (Германия), использовали инфузомат «B|Braun» (Германия). С помощью булавочного укола изучали утрату и длительность болевого (ББ) и сенсорного (СБ) блоков, по модифицированной шкале Бромейдж (0-3) - утрату, длительность и глубину моторного (МБ) блока.

Полученные данные, представленные медианой (М) с интерквартильным размахом (UQ-LQ) 25 и 75%, обработали методами непараметричес^ой статисти^и Kruskal-Wallis, Friedman, Spearman (R) и Quasi-Newton (B) пакета прикладных программ Statistica 6,0. Критерием статистической значимости отличий считали p<0,05.

Рез^льтаты и обс^ждение. Утрата отдельных видов чувствительности и их влияние на начало операции указаны в табл. 2. Через 4 (3-4,5) мин после выполнения РА (рис. 1) появлялись признаки анестезии (появление тепла в анестезируемой конечности, чувства онемения и тяжести), не имевшие достоверных отличий между группами (р=0,47).

В течение 7 (5-8) мин появлялись признаки МБ, которые также не имели достоверных различий между группами (р=0,39). Они проявлялись чувством тяжести в конечности, трудностью активных движений (рис. 2).

Через 15 (10-15) мин наступал полный ББ (рис. 3). Быстрее он появлялся в третьей группе (р=0,016), но это не отражалось на начале оперативного вмешательства (р=0,8) (рис. 4). Группы с применением кло-фелина (первая, вторая и четвертая) значимых различий во времени наст^пления ББ межд^ собой не имели (р=0,16).

Отсутс.твие статистически значимой корреляции развития полного ББ с концентрацией лидокаина (R=-0,21 при р=0,12) в анестезирующем растворе и с общим количеством введенного лидокаина (R=-0,22 при р=0,14) свидетельствует о том, что уменьшение концентрации лидокаина вдвое и его общего количества на фоне мно^о^омпонентности раствора на скорость развития ББ значимого влияния не оказывает.

Полный СБ развивался через 20 (15-25) мин и не имел достоверных различий (р=0,68) между группами (рис. 5). Различий (р=0,53) не обнаружено и во времени развития у больных полного МБ (рис. 6), который наступал через 20 (18-25) мин.

В наступлении МБ и СБ у пациентов внутри каждой группы различия незначимы (р>0,05), поэтому можно утверждать, что МБ и СБ наступают одновременно.

Несмотря на то что в группе 0,5% лидокаина (четвертая) глубина МБ составила 2 (2-3) балла, а в остальных группах с 1%-ной концентрацией лидокаина - 3 (2-3) балла, различия в глубине МБ между группами с обычным и слабоконцентрированным растворами лидокаина оказались статистически незначимыми (р=0,08). Но прямая умеренная корреляция глубины МБ с количеством введенного лидокаина (R=0,4 при р=0,009) и с концентрацией лидокаина в растворе (R=0,34 при р=0,007) свидетельствует о том, что выраженность регионарной миоплегии, несмотря на многокомпонентность раствора ^меньшается при снижении ^онцентрации лидокаина вдвое.

РА у всех больных была заметно длительнее самой операции, что позволяло в первой, второй и четвертой группах, где применялся многокомпонентный раствор, выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме без внутривенной анестезии (табл. 3).

У двух пациентов третьей группы в конце операции наблюдалось восстановление болевой чувствительности. У них пришлось прибегнуть к однократному введению наркотических анальгетиков.

Восстановление ч^вствительности начиналось с появления двигательной активности. МБ длился 4 (3-4,8) ч. Его продолжительность у пациентов первой и второй групп не отличалась (р=0,1), но была больше, чем в четвертой (р=0,02) и третьей (p<0,001) (между третьей и четвертой р=0,007) (рис. 7). Влияние концентрации лидокаина в многокомпонентном растворе на длительность МБ отражает ло^истичес^ий ре^рессионный анализ (В=1,7 при p=0,008), по результату которого построили кривую вероятности (рис. 8). Она показывает, что шанс 4,5-часового МБ (Медиана МБ первой группы) для четвертой группы составляет лишь 0,1. Следовательно, концентрация МА сохраняет влияние на длительность ре^ионарной миопле^ии даже при многокомпонентном составе анестезирующего раствора.

СБ длился 5 (3,8-6,2) ч. Самым коротким (р<0,001) он был в третьей группе (табл. 3), но между группа ми с клофелином достоверного различия (р=0,9) не выявлено (рис. 9). Длительность ББ составила 6,95 (5-9,5) ч (рис. 10). Наименьшее значение отмечается в третьей группе (p<0,001). Длительность СБ и ББ первой, второй и четвертой групп, двукратно превосходящая третью, показывает значимость клофелина как компонента анестезирующего раствора. Напротив, статистичес^и значимое различие длительности СБ (р=0,23) и ББ (р=0,2) между группами многокомпонентного раствора обычной (первая и вторая) и слабой (четвертая) концентраций отсутствует. Это подчеркивает, что клофелин позволяет сохранить длительность СБ и ББ, несмотря на снижение концентрации МА вдвое.

11 (16,2%) пациентов (4 - четвертой, 3 - второй и 4 - первой групп) не чувствовали боли до утра и не требовали обезболивающего на ночь. ББ у них длился более 18 ч. В то же время все пациенты третьей ^р^ппы н^ждались в обезболивающем на ночь. Потребность обезболивания перед сном у пациентов первой, второй и четвертой групп между собой не различалась (р=0,76), но в сравнении с третьей ^р^ппой была статистичес^и значимой (р<0,001). Объединяет первую, вторую и четвертую группы присутствие в многокомпонентном растворе клофелина, который позволил оперированным обходиться до утра без дополнительного обезболивания.

В многокомпонентном растворе действие клофелина осуществляется на фоне адреналина, использованного в каждой группе, поэтому можно полагать, что в обезболивающем действии клофелина задействован не толь^о адренер^ичес^ий механизм передачи ноцицепции. Поскольку, кроме СБ и ББ, клофелин удлиняет и МБ, его действие не ограничивается антиноцицептивной активностью. Пролонгирование РА возможно за счет редукции локального кровотока и снижения резорбции анестезирующего раствора. Однако явления вазоспазма в месте введения клофелина в литературе не описаны и, на наш взгляд, на фоне имеющегося в анестезирующем растворе адреналина представляются маловероятными.

По-видимому, низкая и средняя травматичность выполненных операций скрыла преимущество кетамина. В сравнении с пациентами второй группы в первой и четвертой группах (отличающихся от второй кетамином) увеличения длительности ББ и уменьшения потребности в обезболивании перед сном не выявили. Наркотические анальгетики в программе послеоперационного обезболивания не использовали, поэтому описанный в литературе опиоидсберега-ющий эффект кетамина нами не подтвержден. Ни одно из применяемых средств общего действия, введенных внутривенно, в т.ч. и кетамин, не влияет на утрату и восстановление отдельных видов чувствительности.

Выводы. Многокомпонентность значительно увеличивает длительность регионарной анестезии 1%-ным раствором лидокаина, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферичес^их нервов с достаточной миоплегией и длительным послеоперационным обезболиванием. При отсутствии потребности в ^л^бо^ой миопле^ии мно^о^омпонентность позволяет снизить концентрацию раствора лидокаина вдвое, сохранив его эффективность, и выполнить анестезию пациентам высокого риска.

Таблица 1

Хара^тер анестезиоло^ичес^о^о обеспечения

Группы	Уровни анестезиологической защиты
	Центральный уровень	Периферический уровень
	Препарат общего действия, вводимый внутривенно	Компоненты раствора для периневрального введения (расчет на 100 мл 0,9% NaCl) в объеме 90 (80-100) мл
Первая n=30	100 мг кетамина /400 мл 0,9% NaCl, скорость 90-60 кап /мин или 0,6 (0,5-0,8) мг/кг/час	10 мл 10% лидокаина, 0,2 мл 0,1% адреналина, 2 мл 0,005% фентанила, 2 мл 0,01% клофелина
Вторая n=23	Сибазон 0,14 (0,11-0,24) мг/кг
Третья n=21	Сибазон 0,27 (0,17-0,33) мг/кг	10 мл 10% лидокаина, 0,2 мл 0,1% адреналина, 2 мл 0,005% фентанила
Четвертая n=15	2 мл 5% кетамина и 400 мл 0,9% NaCl, скорость 90-60 кап /мин или 0,5 (0,4-0,9) мг/кг/час	5 мл 10% лидокаина, 0,2 мл 0,1% адреналина, 2 мл 0,005% фентанила, 2 мл 0,01% клофелина

Таблица 2

Длительность ^траты отдельных видов ч^вствительности и операции

Начало анестезии и операции

Показатели	Первая	Вторая	Третья	Четвертая
	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)
Латентный период РА, мин	4 (3-4)	4 (3-4)	4 (3-4)	4 (3-5)
Начало моторного блока, мин	5 (5-8)	5 (5-8)	7,5 (7-8)	8 (5-10)
Полный болевой блок (ББ), мин	11 (8-15)	13 (12-15)	10 (7-10)*	15 (13-20)
Полный сенсорный блок (СБ), мин	19 (15-20)	19 (15-20)	18 (15-25)	20 (16-25)
Полный моторный блок (МБ), мин	20 (20-25)	20 (20-25)	18 (15-25)	23 (15-25)
Глубина моторного блока, балл	3 (2-3)	3 (2-3)	3 (2-3)	2 (2-3)
Начало операции, мин	35 (30-50)	40 (30-40)	40 (30-40)	35 (30-50)

*- р<0,05

Таблица 3

Длительность, ч	Первая	Вторая	Третья	Четвертая
	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)	M (UQ-LQ)
Операция	1,1 (0,9-1,5)	1,2 (0,8-1,8)	0,8 (0,8-1,0)	1,1 (0,7-2)
Моторный блок	4,5(3,5-5)	4,8 (4-5,7)	2,2 (1,8-2,8)**	3,6 (2,6-4,0)*
Сенсорный блок	5,5 (4,5-7)	5,8 (5-6,8)	2,3 (2-3,7)**	5,1 (4,5-5,2)
Болевой блок	7,8 (6,3-9,6)	8,8 (6-10)	4 (3-5)**	8,9 (5,1-12)

- р<0,05; ** - р<0,001 в сравнении с первой группой

Рис. 1 Латентный период анестезии

Рис. 2. Латентный период моторного блока

Рис. 3. Полный болевой блок

Рис. 4. Период ожидания операции

Рис. 5. Полный сенсорный блок

Рис. 9. Длительность сенсорного блока

Рис. 10. Длительность болевого блока