Многоосевой подход в диагностике психических расстройств резидуально-органического генеза

Принятая в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), предназначенная, как считается, прежде всего, для статистических задач, тем не менее, стала широко использоваться в клинических, образовательных и исследовательских целях. Её сравнение с другими классификациями, в том числе с отечественными, показало, что она не отражает всего многообразия как клинических, так и динамических критериев психических заболеваний, наблюдаемых в детском и подростковом возрасте.

Это положение в значительной мере касается психической патологии резидуально-органического генеза, лишь частично представленной в диагностической рубрики F0 в виде синдромальных оценок. В контексте этих расстройств будет рассмотрена обозначенная тема.

Известно, что наиболее распространённую церебрально-органическую патологию в детском возрасте составляет группа резидуально-органических психических расстройств, представленная тремя формами: дизонтогенетической, энцефалопатической и смешанной. Концептуальные подходы классификации этих расстройств были сформулированы известным отечественным детским психиатром В.В. Ковалевым (1995) и продолжены в дальнейших многолетних научных исследованиях. Опираясь на полученные результаты можно утверждать, что психические расстройства резидуально-органического происхождения в детском возрасте определяются многофакторными этиопатоге-нетическими механизмами и многообразными клиническими признаками, выявление которых требует значительно больше информации, чем просто определение психопатологических феноменов. Проведенные научные исследования свидетельствуют о том, что успешность решения диагностических, прогностических и лечебно-реабилитационных задач должно базироваться на комплексе психодиагностических оценок разных специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, электрофизиологов, педагогов и социальных работников.

Вместе с тем, было бы справедливо заметить, что полидисциплинарный диагноз, как показывает опыт работы, не должен оказаться на уровне «коллективного» диагноза. Необходимо, чтобы анализ полидисци-плинарных оценок прошёл через систему взаимосвязей, расшифровывающих общие механизмы, которые определяют последствия лишь закончившегося це-реброорганического заболевания.

Для обозначения возникающих психоорганических проявлений, как основы психических расстройств, вполне адекватным, по нашему мнению, является термин «резидуально-органический психосиндром». Как представляется, структура такого синдрома определяется сложной контаминацией различных психических расстройств, специфичных для детского и подросткового возраста и может быть квалифицирована как синдромокомплекс. Диагностика в этих случаях должна опираться на полидисциплинарную оценку нарушения функционирования всех уровней: биологических, физических, психологических, социальных.

Таким образом, актуальность, многофакторность и полидисциплинарность проблемы требует объединения деятельности различных специалистов, то есть обусловливает реальную необходимость в полидисциплинарных подходах при диагностике резидуально-органических психических расстройств у детей и подростков.

Объединение всех полученных данных и формулирование полидисциплинарного диагноза при таком подходе наиболее полно будет отражён при применении многоосевой классификационной системы, в которой используются (в отличие от DSM-IV) шесть осей применительно к психическим и поведенческим расстройствам детского и подросткового возраста.

Ось 1 раскрывает клинические психиатрические синдромы, главные категории которых описаны и определены в руководстве МКБ-10 в рубриках F00…F09. Решение диагностических задач осуществляет врач-психиатр с использованием всех клинических и, при необходимости, различных параклинических методов.

Ось 2 представляет специфические расстройства психологического развития, которые отражают дезон-тогенетические нарушения с выделением их особенностей на клинико-онтогенетических этапах. В диагностике должны принять участие патопсихологи, логопеды, педиатры, педагоги. При этом отражается замедленное развитие навыков языка и речи, двигательных функций, расстройства развития школьных навыков и другие расстройства психологического развития, полное диагностическое определение которых дано в МКБ-10 в рубриках F80...F89.

Ось 3 отражает уровень интеллектуального развития, которое кодируется в рубриках F70…F79 от степени легкой умственной отсталости до тяжелой, а использование четвертой характеристики дает возможность оценить при этих расстройствах размер поведенческих девиаций, (например, F7x.1 - глобальная недостаточность в поведении, требующая внимания и лечения). Оценка уровня интеллектуального развития опирается на результаты обследования психиатров, патопсихологов, психологов, социальных работников.

Ось 4 относится к аспектам физического здоровья. Диагностика расстройств этого здоровья осуществляется в основном врачами различных специальностей, кодирование этих расстройств отражено в полной классификации заболеваний ВОЗ, которой пользуются эти специалисты. Однако психиатр во время обследования пациента должен акцентировать свое внимание на тех заболеваниях, которые влияют на психические и поведенческие расстройства, отраженные в различных разделах всей МКБ-10.

Ось 5 отражает неблагоприятные психосоциальные факторы, которые могут явиться причиной психического расстройства в детском и подростковом возрасте. Кодирование этих факторов относится к разделу Z МКБ-10 (факторы, влияющие на статус здоровья и контакт со службами здравоохранения). Аномальные психосоциальные ситуации относятся к внутрисемейным взаимоотношениям, к психическому здоровью родителей, к типам неправильного воспитания, к аномальности ближайшего окружения, к жизненным различным психогенным ситуациям. Аномальность психосоциальных условий выявляется психологом в процессе психодиагностики, но основной удельный вес выявления этих факторов принадлежит специалисту по социальной работе.

Ось 6 - это результаты анализа психологического и социального функционирования пациента с определением уровня детской социальной инвалидизации. Это - довольно сложное обследование. Оно основывается на степени социальной адаптации, в которой ребенок способен выполнять различные виды деятельности, согласующиеся с его возрастом, психическим здоровьем и социальными обстоятельствами. Вывод о том, что инвалидность является результатом психиче- ского расстройства, строится на полидисциплинарной диагностике, доказывающей, что наличие психиатрического расстройства является причиной психосоциальной инвалидизации.

Формулирование диагноза и планирование лечебно-коррекционной работы является результатом обобщения данных, полученных в процессе многоосевого обследования с акцентом на его основных аспектах. Таким образом, использование многоосевой классификации позволяет дифференцированно оценивать психиатрический диагноз, установить наиболее вероятные этиопатогенетические механизмы заболевания, которые могут помочь сформулировать наиболее эффективный комплекс терапевтических методов.

Использование полидисциплинарного подхода при постановке многоосевого диагноза требует единого понятийного аппарата. Вместе с тем непривычная терминология и новизна систематики делает необходимым введение в подготовку различных специалистов общего профессионального языка, что может внести положительный вклад в диагностику и лечение психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте.