Ureteral stents: in search of a rational choice

Актуальность

Установка мочеточниковых стентов один из первых навыков, которым начинающий уролог должен овладеть в процессе своего обучения. Стентирование мочеточника является высокоэффективным и относительно простым способом внутреннего дренирования мочи из почки. Значение данного умения определяется, в первую очередь, высокой частотой применения стентов в урологической практике. Например, мочекаменная болезнь, при которой в половине случаев требуется проведения стентирования, имеет заболеваемость в мире 3,5–9,6%, в структуре урологический заболеваний — 30–40% и является наиболее распространенным заболеваниям у пациентов, поступающих в экстренном порядке в урологический стационар [1].

В большинстве стационаров России устанавливается лишь несколько видов стентов, в то время как на рынке медицинского оборудования на сегодняшний день представлено огромное количество разнообразных мочеточниковых стентов, каждый из которых обладает теми или иными преимуществами и недостатками, в связи с чем показания к применению, а также частота развития осложнений будет разной и от правильного выбора зависит эффективность стентирования. В связи с этим актуальность данной темы невозможно переоценить.

История

Достижения в области химии после I и II мировых войн стали предпосылкой для быстрого развития

нового медицинского оборудования. Многочисленные материалы для стентов были исследованы в том числе на животных, однако, большинство из них в конечном итоге оказались неэффективны в результате таких проблем, как: инкрустация стента (полиэтилен, поливинил), размягчение стента при температуре тела (гуттаперча), жесткость и хрупкость с тенденцией к фрагментации (полиэтилен) и высокий реакционный ответ организма (политетрафторэтилен) [2]. Для преодоления этих ограничений была использована смесь полиэтилена и полиуретана [3]. Позже силикон вытеснил остальные материалы, так как в сравнении с ними подходил гораздо больше. Он был достаточно жестким и при этом устойчивым к инкрустации [2].

В 1976 г. P.D. Zimskind и соавт. значительно усовершенствовали мочеточниковые стенты и сообщили о продолжительном внутреннем дренировании мочеточника с помощью силиконового стента, установленного при цистоскопии с целью дренирования верхних мочевых путей при опухолевой обструкции [4]. В связи с отсутствием фиксаторов эти стенты легко мигрировали, поэтому Хепперлен в 1978 г. описал новую конструкцию мочеточникового стента, который удерживался в лоханке благодаря специальному завитку типа pig tale («поросячий хвост»), представляющие современные одно- и двухпетлевые стенты, что значительно снизило частоту миграции стента [5]. В настоящее время существуют металлические стенты, изготовленные из никель-титанового сплава (нитинола). Этот материал обладают памятью формы, что позволяет ему размягчаться при температуре ниже 7–13 °С и восстановить свою форму при температуре выше 55 °C, что помогает при установке и удалении стентов [6].

Классификация мочеточниковых стентов

• 1)    Количество петель.

Выделяют одно- и двухпетлевые мочеточниковые стенты (Рис. 1), последние устанавливаются гораздо чаще. Однопетлевые стенты с фиксацией лишь в почке рекомендованы беременным для предупреждения миграции стента и сдавления мочеточника в результате роста плода и увеличения матки [7].

• 2)    Длина и диаметр.

Диаметр мочеточниковых стентов измеряется в Шарьерах или Френчах (Ch, Fr) и варьирует от 3 до 34 Ch/Fr, чаще 6-9 Ch/Fr. В проспективном рандомизированном исследовании 45 пациентов Erturk и соавт., а также в исследовании Candela и Bellman на 60 пациентах устанавливались стенты 4.8-Fr Hydroplus, 6-Fr Percuflex и 6-Fr Hydroplus сравнивалась частота развития стент-ассоциированных симптомов (боль в области почки или мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи, ложные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, гематурия) при помощи опросника в зависимости от вида и диаметра мочеточни-

Рис. 1. Двухпетлевой мочеточниковый стент.

кового стента. В ходе исследований выявлено, что такая зависимость статистически незначима, однако у пациентов со стентами с меньшим диаметров наблюдалось большее количество миграций [8; 9].

Длина мочеточниковых стентов варьирует от 12 до 90 см (длина однопетлевых стентов, дистальный конец которых выводится наружу), в среднем 26–28 см. В проспективном исследовании 87 пациентов Hо и со-авт. изучалось влияние длины мочеточниковых стентов (22, 24 и 26 см) на возникновение стент-ассоциированных симптомов при помощи опросника. Анализ результатов показал, что более длинный стент связан со значительно более высокой частотой учащенного мочеиспускания, однако не было статистически значимого различия в частоте развития гематурии и боли в области почки или мочевого пузыря [10].

В исследовании Rane и соавт. и в исследовании Al-Kandari и соавт. оценивалось влияние положения и длины стента на частоту возникновения стент-ассоцииро-ванных симптомов у 60 пациентов с помощью опросника. Результаты показали, что стенты, петли которых после установки пересекали среднюю линию мочевого пузыря, а также стенты с не полностью сформированными петлями на дистальном конце приводили к более частому возникновению стент-ассоциированных симптомов (77,8% пациентов против 33,4% пациентов, P<0,01) [11; 12].

• 3)    Материал.

Существует два основных типа биосовместимых материалов которые используются для изготовления мочеточниковых стентов: полимеры и металлы [6]. Каждый материал имеет свои достоинства и недостатки [13]. Полимерные представлены полиуретановыми и силиконовыми стентами. Полимерные материалы реже вызывают аллергические реакции, менее склоны к инкрустациям, вызывают меньшую интенсивность болевого синдрома, безопасны для беременных, помимо этого могут быть биоразлагаемыми, что может не требовать их удаления. Преимуществом металлических стентов является их устойчивостью к сильному сжатию, и поэтому они эффективны при опухолевом сдавлении и/или прорастании мочеточника в качестве паллиативной помощи пациентам. Недостатками же металлических стентов является сложность их установки и высокая стоимость [14].

• 4)    Специальные стенты.1.    Мочеточниковые стенты с антирефлюксным клапаном.

• 2.    Стент с памятью формы Мемокат. Представляет собой спиральную проволоку из никель-титанового сплава (нитинола), обладающего свойством «памяти формы» (спираль при нагревании трансформируется). Для удаления стента необходимо в мочевыводящие пути ввести охлажденный до 5 °C физиологический раствор и стент Мемокат при тракции превращается в прямую проволоку [15].

• 3.    Allium стент. Это саморасширяющийся сетчатый стент компании Allium Medical (Caesarea Industrial Park South, Israel), разработанный с целью уменьшения раздражения мочевыводящих путей и, соответственно, развития стент-ассоциированных симптомов, а также для увеличения потока мочи в стенте и, следовательно, уменьшения вероятности обструкции мочеточника. Такие стенты могут применяться для лечения врожденного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и ятрогенного стеноза мочеточника. Диаметр стента варьирует от 24 до 30 Fr и состоит из саморасширяюще-гося металла, который покрыт тонкой полиуретановой пленкой для предотвращения врастания стента в слизистую. Установка данных стентов произведена Leonardo и соавт. для лечения 12 взрослых пациентов с 2010–2013 гг. с гидронефрозом из-за врожденной обструкции чашечно-лоханочной системы или ятрогенного стеноза мочеточника. Стеноз был скомпенсирован, послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов во время наблюдения не было. Стент является съемным и не разработан для постоянной установки [16].

• 4.    Vortek. Это запатентованный материал компании Coloplast, рассчитанный на срок использования до 12 месяцев. Самый популярный материал для стентов длительного стояния. Vortek имеет двухслойную структуру: наружный слой мягкий для комфорта пациента, внутренний — жесткий для удобства установки. Это термопластичный биополимер, поэтому в организме человека он становится мягче, что снижает частоту стент-ассоциированных симптомов.

• 5.    Tail-стенты. Очень похожи на традиционные двухпетлевые стенты, разница заключается лишь в том, что дистальный конец стента имеет вид косичек для уменьшения раздражение мочевого пузыря. К таким стентам относятся: Inlay® (Bard® medical, USA) и Polaris ™ (Boston® scientific, USA) [6].

• 6.    Стенты dual durometer. Такие стенты имеют аналогичную конструкцию, как и tail-стенты. Но состоят из двух материалов с разными физическими свойствами: твердого на проксимальном конце стента (для предотвращения дистальной миграции) и мягкого на дистальном конце (для увеличения переносимости стента). К таким стентам относятся: Sof-Curl (ACMI, Southborough, MA) и Polaris (Boston Scientific) [6; 17].

• 7.    Стент с магнитным концом. Такой стент был впервые

  представлен Maculuso и соавт. в 1989 г., и был разработан в основном для уменьшения дополнительных расходов, связанных с удалением стента [18]. Taylor и соавт. подтвердили успешное удаление таких стентов в 29 из 30 случаев. Для данного типа стентов также не требуется проведение цистоскопии при их удаления [19].

• 8.    Двухпросветные стенты. Подобные стенты имеют два дренажных канала для возможности компенсации в случае обструкции одного из них. Эта конструкция была протестирована в исследовании J. Hafron и со-авт., которые сообщили об улучшении дренажа мочи с течением времени по сравнению с однопросветным стентом [20].

• 9.    Стент на гелевой основе. Rosman и соавт. описали новый стент на гелевой основе из производного полиакрилонитрила. Гелевый стент представлен педиатрическим стентом AguaMedicina компании Q Urological. Авторы in vitro брали несколько срезов длиной 1 см данного стента и полимерного стента компании Boston Scientific и оценивали рост бактерий через каждые 3 суток в течение 15 суток. Анализ результатов показал, что рост бактерий на гелевых стентах был ниже на 43–71% чем на контрольных [21] .

• 10.    Спиральный стент. Спиральный стент Percuflex компании Boston Scientific изготовлен из материала Percu-flex и характеризуется наличием спирального разреза по всей длине прямой части стента. Стент разработан для уменьшения стент-ассоциированных симптомов благодаря лучшему соответствию мочеточнику за счет увеличения гибкости стента без снижения дренажной способности стента. Однако, Mucksavage и соавт. в исследовании на свиньях определили, что нет никакой разницы в частоте гидронефроза, миграции стента, инфицировании мочевыводящих путей и инкрустации стента при использовании данного стента по сравнению со стандартными [22].

• 11.    Микростент. При острой закупорке мочеточника вследствие мочекаменной болезни необходимо создать максимальную дилатацию мочеточника, занимая как можно меньше места в просвете мочеточника, чтобы облегчить прохождение камня через мочевые пути. Микростент компании PercSys — стент с диаметром 3 Fr. Потенциальный риск использования такого стента состоит в том, что он может не обеспечивать адекватного дренажа мочи. Для определения дренажной способности данного стента Lange и соавт. провели исследование на свиньях in vitro и ex vivo и определили, что микростент с 3 Fr продемонстрировал дренирование эквивалентное стандартному стенту 4.7 Fr. Поэтому этот новый микростент может оказаться полезным для устранения острой обструкции, вызванной камнями мочеточника [23].

• 12.    Биоразлагаемые мочеточниковые стенты. «Забытый» стент — это осложнение, которого опасаются все урологи, так как оно сопряжено с высокими рисками,

  
  
  

  не только для здоровья пациента, но и для его жизни. Биоразлагаемый стент может устранить эти риски и необходимость пациента в повторной госпитализации для удаления стента. В 2008 г. Hadaschik и соавт. провели исследование на свиньях in vivo и сравнивали эффективность дренирования, степень гидронефроза, дилатации мочеточника и частоту инфицирования мочевыводящих путей разлагаемого стента (Uriprene, Poly-Med Inc., Anderson, SC) и стандартного биоста-бильного стента. Результаты показали, что стенты Uriprene начали разлагаться спустя 3 недели и были полностью разрушены на 10 неделе. Эффективность дренирования мочи была одинаковой, однако стенты Uriprene показали меньшую дилатация мочеточника и меньшее количество бактериурии. Однако возникли некоторые сложности с установкой стента в связи с его мягкостью [24].

Второе поколение биоразлагаемых стентов было разработано для более быстрого разложения. Согласно результатам исследования Chew и соавт. на свиньях 80% таких стентов разрушились в течение 2-3 недель, а 100% стентов — уже к 4-й неделе [25].

• 5)    Покрытие стентов.Стенты бывают покрытые и непокрытые.

Мочеточниковые стенты могут быть покрыты фармакологическими средствами, которые со временем постепенно высвобождаются, обеспечивая местное действие. Если стенты с лекарственным покрытием в кардиологии уже активно используются, то данных за их использовании в урологической практике довольно мало. Стенты могут быть покрыты антибиотиками, анальгетиками, спазмолитиками или другими фармакологическими соединениями [17].

Триклозан — антимикробный препарат широкого спектра действия, является первым соединением, которое одобрено для клинического применения в качестве покрытия для мочеточниковых стентов. В исследовании Cadieux и соавт. частота бактериурии в группе пациентов со стентами, выделяющими триклозан и группе контроля была одинаковой, тем не менее частота инфицирования мочевыводящих путей и потребность в антибиотиках для их лечения были значительно ниже в группе с три-клозаном [26].

Minardi и соавт. изучили действие комбинации двух антибиотиков, рифампина и тигециклина на энтерококков in vitro и in vivo на крысах. Мочеточниковые стенты были покрыты рифампицином, а тигециклин вводился внутрибрюшинно в крыс, зараженных энтерококком. Сочетание двух антибиотиков было более эффективным против бактерий, чем каждый из антибиотиков в отдельности [27]. Израильская группа оценила материал C-flex компании Cook Medical, покрытый медленно высвобождаемым хлоргексидиновым лаком для борьбы с энтерококком, Escherichia и Pseudomonas и показали его эффективность, благодаря предотвращаю колонизации [28].

Компания Cook Medical производит также мочеточниковый стент Endo-Sof Radiance, покрытый гепариноподобным веществом. Данное покрытие позволяет снизить степень инкрустации стента и, соответственно, снизить частоту замены стента (срок стентирования до 12 месяцев). Стент обладает термочувствительными свойствами: исходная жесткость обеспечивает легкость при установке, а затем происходит размягчение стента, что улучшает его переносимость пациентами.

Показания к установке мочеточниковых стентов

Стенты устанавливаются при различных урологических и неурологических заболеваниях. К урологическим заболеваниям, при которых возможно применение мочеточниковых стентов, относят:

• 1.    Мочекаменная болезнь;

• 2.    Опухоли мочеточника, мочевого пузыря;

• 3.    Обструкция мочеточника кровяными свёртками;

• 4.    Чрезмерный отек слизистой оболочки мочеточника;

• 5.    Образование рубцов и спаек вследствие инфекционновоспалительных процессов;

• 6.    Травма мочеточника.

К неурологическим заболеваниям относят:

• 1.    Сдавление и прорастание опухоли других локализаций (шейки матки или яичника, лимфомы) в мочеточник;

• 2.    Болезнь Ормонда.

Другие причины:

• 1.    Ятрогенные причины (осложнение хирургического лечения, лучевой терапии или дистанционной ударно-волновой литотрипсии). Для исключения повреждения мочеточника в абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии. Такое использование стента является безопасным, и улучшает интраоперационное выявление повреждений мочеточника, поэтому должно рассматриваться при операциях с высоким риском повреждения мочеточника [29].

• 2.    В исследовании Gomes и соавт. рекомендуется применение мочеточниковых стентов в качестве профилактики развития урологических осложнений (стеноза и свища) после трансплантации почки [частота развития осложнений после установки стента — 5,4% против 8,4% — без стента (P<0,005)] [31].

• 3.    Металлические стенты могут применяться в клинической практике в качестве активного электрода при проведении радиочастотной абляции [32].

В своем исследовании Chandhoke и соавт. сравнивали два разных диаметра стента (4.7F и 7F) у пациентов, которым показана ударно-волновая литотрипсия с контрольной группой не стентированных пациентов. У стентированных пациентов значительно чаще возникали ирритативные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, ноктурия), чем у не стентированных пациентов, разница же в диаметра стента была статистически незначима. Но при этом в группе стентированных пациентов (особенно со стентами 4,7 Fr) количество случаев экстренных госпитализаций по поводу почечной колики и лихорадки было меньше чем в группе пациентов без стентов (7% против 22%). По мнению авторов, более хорошие показатели у стентов с меньшим диаметром связаны с тем, что между стентом и стенкой мочеточника остается больше пространства для миграции камня. В связи с этим авторы рекомендуют у пациентов, которым показана установка стента при дистанционной

ударно-волновой литотрипсия, использовать стенты с меньшим диаметром (4,7F) [30].

Осложнения установки мочеточниковых стентов

Ранние осложнения

• 1.    Стент-ассоциированные симптомы (боль в области почки или мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи, ложные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, гематурия);

• 2.    Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс;

• 3.    Инфекционные осложнения;

• 4.    Почечная колика;

• 5.    Сужение просвета из-за отека слизистой мочеточника;

• 6.    Повреждение стенок мочеточника;

• 7.    Ретропульсия камня.

Поздние осложнения

• 1.    Инкрустация стента (Рис. 2), что происходит в связи с наличием таких бактерий, как Proteus mirabilis, которые производят уреазу, что повышает рН мочи и приводит к образованию кристаллов [33];

• 2.    Гидронефроз;

• 3.    Проксимальная либо дистальная миграция стента;

• 4.    Фрагментация стента;

• 5.    Узлообразование;

• 6.    Уретеро-артериальные и уретеро-кишечные фистулы;

• 7.    «Забытый» стент;

• 8.    Пролежень мочеточника;

• 9.    Аллергическая реакция на материал стента.

Данный обзор литературы не содержит информации о частоте развития тех или иных осложнениях и о возможных способах их лечения, так как мы считаем, что изучение данного вопроса невозможно в рамках одного обзора и заслуживает внимания уже в отдельной статье.

Заключение

Мочеточниковые стенты различаются по длине, диаметру, количеству петель, материалу, а также покрытию. В связи с преимуществами силиконовых стентов, они предпочтительны в большинстве случаев. Установка мочеточниковых стентов возможна при обширном количестве урологических и неурологических нозологий, а также перед оперативными вмешательствами в качестве профилактики повреждения мочеточника.

Рис. 2. Инкрустация проксимальных и дистальных концов обоих мочеточниковых стентов (белые стрелки). МСКТ с 3D-реконструкцией.

Большое количество возможных осложнений, требует от врача наблюдения в течение некоторого времени за пациентом с установленным мочеточниковым стентом. Сегодня в соответствии с клиническими требованиями разрабатываются новые материалы, покрытия и конструкции мочеточниковых стентов [34]. Многочисленные антимикробные покрытия были применены на мочеточниковых стентах и мочевых катетерах в попытке уменьшить адгезию бактерий, но, к сожалению, это часто сопровождалось развитием резистентности. Необходимы дальнейшие научные и клинические исследования, прежде чем антимикробные покрытия могут быть введены в клиническую практику[3].

Идеальный мочеточниковый стент — это стент, обладающий следующими характеристиками: легкая установка, отсутствие миграции, отсутствие дискомфорта у пациента, биосовместимость, устойчивость к инкрустации солями, хорошая визуализация при УЗ-исследо-вании, простота замены или удаления, а также низкая стоимость [3]. Несмотря на достаточно долгий период использования мочеточниковых стентов в урологической практике идеальных стентов, отвечающих данным критериям, до сих пор нет [3]. Поэтому знание показаний, а также преимуществ и недостатков различных видов мочеточниковых стентов может помочь урологам принять решение об установке более подходящего стента в зависимости от клинической ситуации. Цель последних

инноваций в разработке стентов — создание идеального мочеточникового стента [34].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Doi: 10.1016/j.juro.2008.05.003.

Doi: 10.1089/end.2008.0437.