Модель оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи на базе учреждений дерматовенерологического профиля

1Проблема ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (ЗНК) признается крайне актуальной в настоящее время, поскольку показатель активного выявления злокачественных опухолей именно видимых локализаций остается на низком уровне [1]. Вместе с тем кожа по-прежнему занимает лидирующее место среди локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости (14,4% вместе с меланомой) [2].

Врачами первого контакта для пациентов с ЗНК, помимо дерматовенерологов, являются терапевты и врачи общей практики. В 2019 г. в рамках реализации Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640 [3], разработан федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Его цели: формирование обучающих программ по ран-

нему выявлению ЗНК для специалистов первичного звена, а также внедрение новых принципов направления данной категории больных из смотрового кабинета к врачу-дерматовенерологу для дообследования. Таким образом, дерматовенеролог продолжает играть важную роль в диагностике ЗНК и определении дальнейшей маршрутизации пациентов с данной патологией.

Кроме этого, первостепенное значение придается срокам ожидания специализированной медицинской помощи по профилю «Онкология» больным с подозрением на ЗНК, поскольку от этих сроков зависят ранняя верификация диагноза и дальнейшая выживаемость пациентов.

На базе ГУЗ «Саратовский областной клинический кожно-венерологический диспансер» (ГУЗ СОККВД) с 2013 г. действует модель оказания медицинской помощи больным с НК, задачами которой являются ранняя диагностика и верификация диагноза, сокращение сроков ожидания специализированной медицинской помощи пациентам с доброкачественными

НК и ЗНК. Для этих целей получена лицензия на вид деятельности «Онкология», открыт первичный онкологический кабинет, укомплектованный согласно стандарту оснащения (см. приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “Онкология”», приложение № 3) [4]. Штат укомплектован врачом-онкологом, который имеет дополнительное послевузовское образование по специальности «Дерматовенерология», владеет методом дерматоскопии и проходил стажировку в Медицинском университете Граца (Австрия) в отделении дерматоонкологии.

Поскольку нередко визуального осмотра кожных покровов для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с НК недостаточно, в ГУЗ СОККВД врачами-специалистами используется метод дерматоскопии.

Дерматоскопия является ценным неинвазивным методом диагностики ЗНК, регламентированным как обязательный в соответствии с приложениями № 8 и 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология», утвержденному приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 924н [5], и приложением № 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Косметология», утвержденному приказом Минздрава России от 18 апреля 2012 г. № 381н [6], а также согласно приказу Минздрава России от 5 марта 2013 г. № 1143-н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)» [7], приказу Минздрава России от 20 ноября 2006 г. № 782 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (при оказании специализированной помощи)» [8].

Первичный онкологический кабинет дополнительно оснащен видеодерматоскопом экспертного класса MoleMax HD (Австрия), который позволяет вести фотокартирование НК с составлением «паспорта кожи». Исследование на нем проводится всем пациентам, обратившимся в ГУЗ СОККВД по поводу НК. Ручными дерматоскопами оборудован также каждый кабинет дерматовенеролога в учреждении.

Ежегодно для обучения специалистов методу дерматоскопии на базе ГУЗ СОККВД с 2013 г. проводятся выездные тематические курсы «Основы дерматоскопии: теория и практика». Врач-онколог-дерматовенеролог еженедельно ведет разборы клинических случаев и диагностики ЗНК с применением метода дерматоскопии для врачей-дерматовенерологов клинико-диагностического отделения, врачей-ординаторов и врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России. С июня 2019 г. подобные семинары проводятся для врачей общей практики, педиатров и врачей-терапевтов государственных медицинских учреждений г. Энгельса.

В структуре учреждения имеется кабинет для деструкции НК, оснащенный оборудованием для криодеструкции, прибором для радиоволновой хирургии «Сургитрон», лазерным хирургическим аппаратом АЛОД-01П и лазерным диодным аппаратом для фотодинамической терапии АЛОД-01.

Морфологическая диагностика ЗНК в диспансере осуществляется штатным врачом-цитологом, заклю- чен договор на проведение гистологических исследований биопсийного и операционного материала.

С сентября 2013 г. по сентябрь 2019 г. в первичный онкологический кабинет обратились более 12 тысяч больных с НК. Наибольшее количество случаев было представлено доброкачественными НК, из которых диагноз «Себорейный кератоз» был самым распространенным. Базально-клеточный рак остается наиболее часто встречаемой нозологией среди ЗНК, что соответствует данным других авторов [9]. Выросло количество и верифицированных случаев плоскоклеточного рака кожи, предраковых НК. Увеличилось с 2013 г. число пациентов с меланоцитарными опухолями, которым был составлен «паспорт кожи», а также с помощью дерматоскопического исследования выставлен предварительный диагноз «Меланома». Подобные результаты можно связать с повышением уровня онконастороженности у специалистов ГУЗ СОККВД и врачей первичного звена Саратова и Энгельса, которые ежемесячно участвуют в клинических разборах случаев ЗНК, проводимых на базе диспансера.

Во всех случаях, когда врачом-дерматологом-он-кологом был выставлен предварительный диагноз ЗНК, в том числе «Меланома», пациенты были направлены к онкологу по месту жительства.

Наличие кабинета для деструкции НК обеспечило оказание специализированной медицинской помощи в рамках одного учреждения в большинстве случаев обращений по поводу доброкачественных и предраковых НК, сократились сроки ожидания больными удаления образований кожи.

Учитывая последние статистические данные по онкологическим заболеваниям, в частности по ЗНК, и выполняя задачи, поставленные в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [3], считаем представленную ГУЗ СОККВД модель оказания помощи больным с НК оптимальной для медицинских учреждений дерматовенерологического профиля. Наличие в штате врача-онколога, применение передовых технологий и методик диагностики и лечения опухолей кожи позволяют своевременно верифицировать диагноз, оказывать специализированную медицинскую помощь больным с НК на базе кожно-венерологического диспансера и обеспечить в кратчайшие сроки маршрутизацию пациентов с ЗНК в профильные учреждения.