Модель организации ранней диагностики рака почки

Отсутствие специфических методов ранней диагностики и скрининга рака почки существенным образом влияет на запущенность и смертность при данной патологии [1–9]. Активная выявляемость ЗНО почки остается низкой [10–13]. В 2018 г. доля больных раком почки, выявленных активно при проведении профилактических осмотров, составила 19,9 % (РФ – 24,8 %) [14]. Основными причинами несвоевременной диагностики рака почки явились неполное обследование больного – 75,6 %, несовершенство диспансеризации – 10,0 %, другие причины (скрытое течение, несвоевременное обращение, длительное обследование) – 14,4 % [15].

Рост заболеваемости и высокая смертность от ЗНО почки объясняются комплексом факторов: низкой эффективностью существующих программ профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний, недостаточным охватом диспансерным обследованием определенных групп взрослого населения, неукомплектованностью медицинских организаций врачами первичного медико-санитарного звена и врачами-специалистами (урологами, онкологами), низкой онкологической настороженностью врачей, отсутствием маршрутизации пациентов с подозрением и (или) выявленным ЗНО почки [16–22]. Это определило актуальность изучения особенностей диагностики и состояния онкологической помощи, необходимость решения проблем профилактики, улучшения ранней диагностики и организации медицинской помощи населению Приморского края при раке почки.

Целью исследования явилось создание модели совершенствования ранней диагностики ЗНО почки в Приморском крае на основе разработки и внедрения в практику компьютерной программы оценки риска рака почки – «ОРРП».

Материал и методы

Материалом исследования послужили результаты анкетирования, данные о заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований почек канцер-регистра Приморского краевого онкологического диспансера. Для повышения эффективности мероприятий по ранней диагностике ЗНО почки в Приморском крае разработана и внедрена компьютерная программа оценки риска рака почки – «ОРРП», включающая анкетирование (опрос) населения на выявление факторов риска и алгоритм маршрутизации пациентов («дорожная карта») с подозрением на рак почки для углубленного обследования и лечения (рис. 1).

В анкетировании по программе «ОРРП» задействованы 52 кабинета медицинской профилактики, 24 смотровых кабинета, 18 фельдшерско-акушерских пунктов, а также врачи первичного медико-санитарного звена и врачи-специалисты 17 медицинских организаций края. Компьютерная программа оценки риска рака почки «ОРРП» содержит 33 вопроса, включающих: паспортные данные и возрастно-половые характеристики, вес, миграционную активность, образование, средний доход, вредные привычки, наследственность, особенности питания, сопутствующие заболевания, профессиональные вредности, экологию и условия проживания. В анкетировании приняли участие 2982 жителя Приморского края в возрасте от 29 до 75 лет, из них 1950 (65,0 %) женщин, 1032 (35,0 %) мужчины. Чувствительность метода составила 91,9 %, специфичность – 78,9 %, диагностическая точность – 85,4 %.

Рис. 1. Модель алгоритма маршрутизации пациентов («дорожная карта») с подозрением и впервые выявленным злокачественным новообразованием почек Fig. 1. A model of the patient routing algorithm («roadmap») with suspected and newly diagnosed kidney cancer

Результаты и обсуждение

Из опрошенных 2982 человек у 1879 (63,0 %) лиц не выявлено факторов риска. С ними проведена беседа и рекомендовано пройти контрольное анкетирование через 3 года. Группа неопределенности составила 447 (15,0 %) человек, которые были направлены к участковому терапевту. Группа высокого риска – 656 (22,0 %) пациентов – проходила дальнейшее обследование у уролога. Все пациенты группы риска и группы неопределенности – 1103 (37,0 %) человека – прошли ультразвуковое исследование для исключения новообразования почек.

У 21 (1,9 %) пациента выявлено подозрение на ЗНО почек, у 156 (14,0 %) – неопухолевая патология почек (кисты, нефросклероз, аномалии развития почек, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, гидронефротическая трансформация почки). Пациенты с подозрением на ЗНО почки консультированы врачом-онкологом, им проведено углубленное обследование с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, в том числе с использованием разработанной нами медицинской услуги «Биопсия почки под контролем ультразвукового исследования», которая включена в расходы обязательного медицинского страхования. У 21 (1,9 %) пациента подтверждено наличие ЗНО почки, из них у 17 пациентов I–II, у 3 – III стадии, у одного больного – IV стадии (метастазы в легкие).

С 2015 г., согласно приказу Минздрава России от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осуществляется скрининговое обследование жителей Приморского края, в том числе с использованием УЗИ почек у мужчин и женщин, начиная с 39 лет с интервалом 3 года. Согласно государственному заданию, в диспансерном обследовании приняли участие 56 учреждений здравоохранения и 120 тыс. жителей Приморского края, среди них выявлено 6 (0,005 %) случаев ЗНО почки в запущенной стадии заболевания. Структурный анализ лиц, принявших участие в диспансеризации, показал, что в обследование были включены преимущественно женщины до 50 лет (61,0 %), среди которых ЗНО почки встречается реже, чем у мужчин: по данным ракового регистра Приморского края, соответственно – 12,0 (женщины) и 18,0 (мужчины) на 100 тыс. населения. В то время как в возрастной категории 60–64 года ЗНО почки встречается у мужчин с частотой 48,7, у женщин – 24,1, в возрастной категории 65–69 лет – 99,8 и 63,9 на 100 тыс. населения соответственно.

Таблица 1/Table 1

Половозрастные группы риска, подлежащие обследованию с помощью программы «ОРРП»

Age and sex risk groups to be examined using the ARKC program

Население Приморского края – 1 933 308 человек, из них: мужчин – 926 936 человек, женщин – 1 006 372 человека The population of Primorsky Krai is 1,933,308 people: 926,936 men and 1,006,372women

Приморский край/Primorsky Krai

Владивостокский городской округ Vladivostok District

Население районов и городов края – 1 301 921 человек, из них: мужчин – 626 224 женщин – 675 697

The population of Districts and Cities in Primorsky Krai –

1,301,921 people: men – 626,224 women – 675,697

Население города Владивостока – 631 387 человек, из них: мужчин – 298 543 женщин – 332 844

Population of the city of Vladivostok – 631,387 people: men – 298,543 women – 332,844

Группа риска по возрасту – 384 479 человек, из них: мужчин 50–79 лет – 170 959 женщин 50–74 лет – 213 520 Risk group by age – 384,479 people: men aged 50–79 years – 170,959 women aged 50–74 years – 213,520	Группа риска по возрасту – 185 784 человек, из них: мужчин 50–79 лет – 80 606 женщин 50–74 лет – 105 178 Risk group by age – 185,784 people: Men aged 50–79 years – 80,606 women aged 50–74 years – 105,178
Группа риска по результатам анкетирования (опроса)	Группа риска по результатам анкетирования (опроса)
населения по программе «ОРРП»:	населения по программе «ОРРП»:
9895 человек	4842 человека
Risk group according to the results of a questionnaire (survey) of	Risk group according to the results of a questionnaire (survey) of
the population under the ARKC program:	the population under the ARKC program:
9895 people	4842 people

Группа риска развития ЗНО почки, сформированная по половозрастному признаку с учетом результатов анкетирования (опроса) по программе «ОРРП»: 14 437 человек – мужчин и женщин

The risk group for the development of kidney cancer, formed by sex and age, taking into account the results of the questionnaire (survey) under the ARKC program: 14,437 men and women

Пол и возраст обследуемых являются основой для формирования групп риска на первом этапе диспансеризации. Учитывая демографическую направленность государственной программы диспансеризации, частоту заболеваемости ЗНО почки мужчин и женщин, приоритетному обследованию подлежат лица мужского и женского пола в соотношении – 60,0 % и 40,0 % определенных возрастных групп. Женщины подлежат обследованию в возрастном интервале 50–74 года, мужчины – 50–79 лет. Использование на предскрининговом этапе, в определенных половозрастных группах населения, компьютерной программы «ОРРП» позволит сузить диагностический поиск до 14 437 человек и увеличить долю активного выявления ЗНО почки в группе риска с 0,005 % до в 1,9 % случаев (табл. 1).

По данным анкетирования, на рост показателей заболеваемости раком почки оказали преимущественное влияние две основные группы факторов. Первая группа факторов (65,0 %) обусловлена курением, чрезмерным употреблением алкоголя, избыточным весом тела, несбалансированным питанием, влиянием канцерогенов (в природной среде, жилище, на производстве) (табл. 2). Вторая группа факторов (35,0 %) обусловлена проблемами медико-социального характера: низкая материальнотехническая база медицинских организаций первичного звена, недостаточная профессиональная подготовка медицинских работников по вопросам профилактики, своевременной диагностики и лечения онкологических заболеваний, в том числе рака почки, низкая укомплектованность медицинских организаций, оказывающих первичную медикосанитарную помощь и первичную специализированную медицинскую помощь, врачами-онкологами, урологами и другими специалистами.

На основании данного анализа разработана «Программа мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление злокачественных новообразований и снижение смертности от новообразований в Приморском крае», далее – Программа, включенная в государственную Программу развития здравоохранения Приморского края. Программа содержит основные модули, направленные на снижение влияния факторов на показатели смертности населения, в том числе от ЗНО почки, положенные в основу противораковой борьбы (табл. 3).

Основой эффективности мероприятий по ранней диагностике ЗНО является организация обследования лиц с учетом эпидемиологической обстановки территории, показателей заболеваемости и смертности населения от новообразований. Учитывая неоднородную плотность населения Приморского края, приоритетные скрининговые мероприятия по выявлению ЗНО почки должны охватывать наиболее крупные населенные пункты. Открытие первичных онкологических кабинетов в

Таблица 2/Table 2

Основные факторы, влияющие на рост показателей онкологической заболеваемости и смертности населения Приморского края The main factors affecting the increase in cancer incidence and mortality rates in primorsky Krai

I группа факторов (65,0 %)/ Group I (65,0 %)

• - табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя/ smoking, excessive alcohol consumption

• - избыточный вес тела, несбалансированность питания, канцерогены/

overweight, nutritional imbalance, carcinogens

II группа факторов (35,0 %)/ Group II (35,0 %)

• -    низкий уровень санитарно-просветительной работы среди населения по предупреждению факторов онкологического риска/

low level of sanitary and educational work among the population to prevent cancer risk factors

• -    недостаточная работа по мотивации населения для активного участия в скрининговых (профилактических) мероприятиях/

insufficient work to motivate the population to actively participate in screening (preventive) activities;

• -    недостаточное выполнение объемов и отсутствие стандартизации скрининговых (профилактических) мероприятий/

insufficient implementation of volumes and lack of standardization of screening (preventive) measures;

• -    отсутствие регистра лиц, включенных в скрининговые программы/

lack of a register of persons included in screening programs

• -    отсутствие онкологической настороженности врачей первичной сети/

lack of oncology alertness of physicians

• -    отсутствие персонифицированного учета лиц группы риска/

lack of personalized registration of persons at risk;

• -    несвоевременное выявление и лечение предраковых заболеваний/

late detection and treatment of precancerous diseases;

• -    несвоевременное, неполное обследование лиц с подозрением на рак/поздняя диагностика рака; untimely, incomplete examination of persons with suspected cancer/late diagnosis of cancer;

• -    отсутствие условий для обеспечения современных технологий ранней диагностики/

lack of conditions for the provision of modern technologies for early cancer detection;

• -    дефицит противоопухолевых лекарственных препаратов для амбулаторного обеспечения по программе государственных гарантий/

shortage of anticancer drugs for outpatient provision under the program of state guarantees;

• -    ограничение доступности специализированной онкологической помощи/

limiting the availability of specialized cancer care

Таблица 3/Table 3

Структурные компоненты программы мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление, лечение злокачественных новообразований и снижение смертности от новообразований в Приморском крае

Structural components of the program aimed at cancer prevention, early detection, and treatment as well as reduction in cancer mortality rates in the primorsky Krai

МОДУЛЬ I Совершенствование организации профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний/

MODULE I Improvement of the organization of cancer prevention and early diagnosis

Подготовка медицинских кадров по вопросам профилактики и ранней диагностики онкологических

МОДУЛЬ II заболеваний/

MODULE II Training of medical personnel in cancer prevention and early diagnosis

Развитие и совершенствование материально-технической базы медицинских организаций, осуществляющих

МОДУЛЬ III оказание первичной, первичной специализированной медицинской помощи/

MODULE III Development and improvement of the material and technical base of medical organizations providing primary, specialized medical care

МОДУЛЬ IV

MODULE IV

Внедрение высокотехнологических методов обследования, лечения и реабилитации онкологических больных/

Introduction of high-tech methods of examination, treatment and rehabilitation of cancer patients

• 9 муниципальных образованиях (г. Фокино, Ану-чинском, Кировском, Лазовском, Пограничном, Тернейском, Ханкайском, Хасанском, Чугуевском районах) и 7 городских округах (Большой Камень, Артем, Дальнегорск, Дальнереченск, Партизанск, Спасск-Дальний) позволит увеличить доступность первичной и специализированной онкологической и урологической помощи. Совершенствование стационаро-замещающих технологий путем увеличения количества коек дневного пребывания в ПОО медицинских организаций Приморского края позволит увеличить доступность противоопухолевой лекарственной терапии, в том числе при ЗНО почек. Реструктуризация коечного фонда с организацией онкоурологического отделения на 45 коек позволит повысить доступность специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и снизить смертность от злокачественных новообразований почек. Оптимизация оказания медицинской помощи при ЗНО почек позволит осуществить оптимальную маршрутизацию пациентов, обеспечить раннюю диагностику, доступность и качество медицинской помощи, повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения, отвечающих потребностям населения.

Основная цель Программы – комплексное изучение социально-гигиенической, экологической и онкоэпидемиологической ситуации в Приморском крае, динамический мониторинг состояния здоровья населения, совершенствование системы раннего выявления (скрининг) и своевременной диагностики новообразований, в том числе рака почки, внедрение новых методов лечения злокачественных новообразований почки. Для реализации поставленной цели сформулированы соответствующие разделы и задачи, которые предусматривают выявление территорий повышенного риска развития онкологических заболеваний, в том числе почек, с наиболее высокими показателями смертности от данной патологии, картографирова- ние территорий Приморского края в зависимости от уровня онкологической заболеваемости, что будет способствовать снижению смертности от рака почки, согласно индикаторным показателям программы.

Для улучшения онкологической помощи пациентам со злокачественным новообразованием почки необходимо проведение следующих мероприятий:

По первичной профилактике рака почки:

– отказ от курения и употребления алкогольных напитков вне зависимости от их крепости и дозы;

– коррекция питания, заключающаяся в увеличении частоты употребления зелени, овощей, фруктов и обеспечении в суточном рационе достаточного количества рыбы и морепродуктов;

– коррекция метаболического синдрома путем лечения сопутствующих заболеваний, борьба с ожирением, малоподвижным образом жизни;

– недопустимость бесконтрольного, без назначения врача употребления лекарственных препаратов (гипотензивных, диуретических и анальгетиков);

– недопустимость контактов с нефтепродуктами и асбестом на производстве и в быту без средств индивидуальной защиты;

– коррекция нарушений функции печени, сопровождающихся дефицитом витаминов группы В, нарушениями обмена триптофана у лиц, получивших лечение от туберкулеза, алкоголизма, гормональных расстройств;

– своевременная диагностика и лечение болезней почек (кист, доброкачественных новообразований, хронического пиелонефрита, нефросклероза, мочекаменной болезни и их осложнений);

– изменение образа жизни, направленное на устранение управляемых факторов онкологического риска;

– применение всех уровней (общественный, групповой, индивидуальный) и форм (устный метод – лекции, беседы, круглые столы; легатный метод – листовки, плакаты; наглядный метод – плоский – выставки; объемный – натуральный объем, модель; комбинированный – телевидение) гигиенического воспитания населения с формированием ответственности за здоровый образ жизни;

По вторичной профилактике рака почки:

– компьютерную программу «Оценка риска рака почки» необходимо использовать для выявления факторов риска рака почки и формирования групп риска на первом этапе скрининга онкологических заболеваний при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения; в центрах медицинской профилактики, отделениях профилактики, кабинетах по отказу от курения, в медицинских организациях врачами первичного медико-санитарного звена (урологами, терапевтами, врачами семейной практики и другими) на врачебном приеме, при проведении различных видов профилактических осмотров и обследований; фельдшерами ФАП, медицинскими работками смотровых кабинетов при анкетировании пациентов; размещать на интернет-сайтах медицинских организаций, на видеостендах в местах скопления пациентов (регистратура, холлы), в СМИ;

– разработанную Программу мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление злокачественных новообразований и снижение смертности от новообразований, следует внедрять во всех медицинских организациях первичного медико-санитарного звена независимо от форм собственности с целью снижения запущенности и смертности от рака почки, осуществлять постоянный контроль за эффективностью реализации мероприятий Плана;

– алгоритмы ранней диагностики и лечения рака почки следует использовать на всех уровнях оказания первичной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи во всех медицинских организациях, а также при учебно-педагогическом процессе в медицинских колледжах, университетах, на факультетах повышения квалификации врачей, врачебных семинарах, школах;