Модель прогноза ремиссии наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений

ББК Р645+Р648

МОДЕЛЬ ПРОГНОЗА РЕМИССИИ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

С. И. Гусев, Н. А. Бохан,А. И. Мандель, Е. С. Каган*

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

ГУФСИН России по Кемеровской области

650054, пр. Ленина, 53А

Кемеровский государственный университет 650043, Кемерово, ул. Красная, 6

В статье приведены результаты клинико-математического анализа формирования и течения ремиссии при опиоидной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений. Представлена модель прогнозирования длительности ремиссии наркотической зависимости у осужденных с помощью множественного регрессионного анализа. Ключевые слова : наркотическая зависимость, осужденные подростки и взрослые, тип личности, ремиссия, длительность, значимые факторы, прогноз.

MODEL OF PROGNOSIS OF DRUG DEPENDENCE REMISSION UNDER CONDITIONS OF PENITENTIARY INSTITUTIONS. S. I. Gusev, N. A. Bokhan, A. I. Mandel, E. S. Kagan. Mental Health Research Institute SB RAMSci. SIFSEP of Russia in Kemerovo District Kemerovo State University . This article introduces results of clinical-mathematical analysis of formation and course of remission in opioid dependence under conditions of penitentiary institutions. Model of prognosis of remission length of drug dependence in convicts has been presented with multiple regression analysis. Key words : drug dependence, convicted adolescents and adults, personality type, remission, length, significant factors, prognosis.

Возможность прогноза ремиссии при наркотической зависимости является одним из наименее разработанных аспектов наркологии. Ряд исследователей считает, что объективных критериев, которые бы давали врачу возможность установить более или менее достоверный прогноз на этих этапах формирования зависимости

от опиатов, вообще не существует (Erik J., Nestler М., 2002; Худяков А. В., 2003). По мнению многих исследователей (Рохлина М. Л., Воронин К. Э., 1991; Иванец Н. Н., Винникова М. А., 2001; Шайдукова Л. К., 2006), ремиссию при опийной наркомании следует рассматривать как этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной степени исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях. К наиболее частым причинам рецидивов относят обострение патологического влечения к наркотику, которое отмечается всеми больными в первые 4 месяца после выписки из стационара (Кондратьев Ф. В., Клименко Т. В., 1991; Рохлина М. Л., Ураков И. Г., 1996; Чирко В. В., 2001; Цетлин Н. Г., Пелипас В. Е., Елшанский С. П., 2004). Стержневым фактором в формировании качества и длительности ремиссии является личность пациента, а также поведенческие особенности, формирующие патологическое влечение к наркотику.

Однако до настоящего времени так и не существует единого мнения, какие факторы – клинические, социальные либо психологические играют ведущую роль в генезе срывов и рецидивов. Часто преувеличивается значимость каждого фактора в отдельности, но не учитывается их сочетание. Не проводится статистический анализ совокупности этих факторов с учетом взаимообусловливающего влияния, выявления клинических особенностей и социально-психологических причин, влияющих на стойкость ремиссии. В связи с этим возникает сложность прогноза стойкости ремиссии.

Дизайн исследования включал изучение наркотической зависимости с этапом формирования ремиссии в пенитенциарных условиях у несовершеннолетних и взрослых преступников, зависимых от наркотиков. При проведении исследования учитывались специфические особенности контингента больных и условий мест лишения свободы с применением дифференцированного подхода к оценке ряда социальных, психологических и клинических факторов (Гришко Л. С., 2001; Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И. и др., 2004; Кривулин Е. Н., 2004). Регистрация полученных данных осуществлялась с помощью специально разработанной унифицированной карты стандартизованного описания обследуемого «Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами», учитывающей анамнестические, социальные, криминологические, психопатологические, наркологические и другие характеристики.

На первом этапе осуществлен сбор первичного материала при проведении сплошного об- следования осужденных, содержащихся в воспитательной колонии и колонии особого режима (с выявлением лиц, страдающих наркотической зависимостью). Всего обследовано 981 подростков и 1810 взрослых осужденных.

В соответствии с целями и задачами исследования в дальнейшем методом целенаправленной выборки выделено 470 человек, из них 150 подростков мужского пола с наркотической зависимостью, отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних правонарушителей, и 320 взрослых мужчин, отбывающих наказание в исправительной колонии особого режима. Предметом исследования стали клинически очерченные психические и поведенческие расстройства, связанные с последствиями употребления наркотических веществ на разных этапах ремиссии в условиях пенитенциарного учреждения. В процессе исследования выделены три основные группы несовершеннолетних осужденных с диагнозом наркотической зависимости II стадии по МКБ-10: подростки с зависимостью от каннабиноидов отнесены в первую группу (75 осужденных), зависимые от опиоидов составили вторую группу (34 осужденных) и с зависимостью от нескольких веществ – сформировали третью группу (41 человек). Взрослые осужденные, зависимые от опиоидов (320 человек), составили четвертую группу исследования.

Течение ремиссии в условиях отсутствия наркотиков на начальном этапе имеет вынужденный характер и для проведения комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий необходимо выделение ведущих факторов, имеющих значение для характера ремиссии, имеющегося реабилитационного потенциала и предварительного прогноза возможности срыва и рецидива перед освобождением из мест лишения свободы. В ходе исследования применялись различные типы группировки показателей для оценки влияния уровней и интенсивности распределения различных факторов социальной среды на заболеваемость. Вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, проводился анализ динамических рядов, использовались графические изображения показателей наглядности. При анализе полученных данных использовались относительные коэффициенты, стандартизированные показатели, средние величины, метод ранговой корреляции. В результате из 200 показателей была отобрана группа факторов, предположительно влияющих на длительность ремиссии.

Основная идея математической модели прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости у осужденных с помощью множественного регрессионного анализа заключается в представлении значений «зави- симой» переменной (Y) через значения «независимых» переменных (x1, x2, …, xk) в виде линейного уравнения:

Y=а+b1x1+b2x2+…+bkxk+e, где а – свободный член, отражающий совокупное влияние на результативный признак неучтенных при данном исследовании факторов или прогнозируемый уровень результативного признака при нулевых значениях всех факторов; bi – коэффициенты регрессии, показывающие как изменится значение результативного признака, если значение i-го фактора изменить на единицу; е – ошибка оценки.

Для каждой группы осужденных с помощью метода пошагового включения из этой группы факторов отбирались те, которые наиболее значимо влияют на длительность ремиссии в данной выборке. Основные результаты применения регрессионного анализа для группы взрослых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Факторы, влияющие на длительность ремиссии при опиоидной зависимости, и основные результаты регрессионного анализа у взрослых осужденных

Показатель	Коэф-фици-ент β	Стандартная ошибка β	Коэф-фици-ент b i	Стандартная ошибка b i	Статистика Стьюдента	Уровень значимости (p-level)
a			-2,53	1,378115	-1,84	0,067
ППВ дисфории (Х 1 )	-0,212	0,054710	0,38159	0,098	-3,87	0,0001
Возраст (Х 2 )	0,1618 43	0,054719	0,05984	0,02	2,958	0,003
ППВ мимики (Х 3 )	0,124	0,054002	0,38267	0,166	2,295	0,022
Смена наркотика (Х 4 )	0,1331	0,055510	0,64120	0,266	2,405	0,017
Вес (Х 5 )	0,181	0,055493	0,05785	0,018	3,25	0,001
Статья 105 (Х 6 )	-0,153	0,056931	-1,02	0,379	-2,69	0,007
Наличие мотива рецидива (Х 7 )	-0,156	0,054516	-0,73	0,2539	-2,86	0,004
Конформность (Х 8 )	-0,079	0,054123	-0,38	0,259	-1,45	0,146
Полная семья (Х 9 )	0,059	0,054371	0,28735	0,264	1,088	0,277

Анализ результатов позволяет сделать следующие выводы. Построенная модель является адекватной (проверка адекватности модели осуществляется с помощью критерия Фишера, F=5,9311, уровень значимости р<0,000001). В первом столбце таблицы представлена группа факторов; во втором – стандартизированные коэффициенты регрессионной модели β, указывающие на относительный вклад выделенного фактора на длительность ремиссии; в третьем столбце – стандартная ошибка этого коэффициента; в четвертом – нестандартизирован-ные коэффициенты регрессии, определяющие абсолютный вклад данного фактора в результативный признак; в пятом – стандартная ошибка этого коэффициента; в следующем – значение t-статистики, оценивающее значимость влияния на результативный признак исследуемого фактора; в последнем – уровень значимости.

Таким образом, в группе взрослых осужденных выделены следующие факторы, влияющие на длительность ремиссии: дисфория в структуре первичного патологического влечения (ППВ дисфория – Х 1 ), возраст (Х 2 ), выраженность мимики в структуре первичного патологического влечения (ППВ мимика – Х 3 ), переход с одного наркотика на другой (смена наркотика – Х 4 ), вес испытуемого (Х 5 ), осуждение по статье 105 (убийство – Х 6 ), наличие мотива рецидива (Х 7 ), конформность (Х 8 ), наличие полной родительской семьи (Х 9 ).

По значению стандартизованных коэффициентов можно определить, какие из факторов оказывают на длительность ремиссии наибольшее влияние. Такими факторами являются дисфория в структуре первичного патологического влечения, вес, возраст осужденного, судимость по статье 105, наличие мотива рецидива употребления наркотиков.

Роль первичного патологического влечения, классификация и значимость в формировании и течении ремиссии описаны в многочисленных работах (Киткина Т. А., 1993; Гофман А. Г., 1998; Иванец Н. Н., Демина М. В., 1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Игонин А. Л., Тузикова Ю. Б., Иришкин Д. А., 2003). Что касается показателей мимики и дисфории, выявленных в структуре первичного патологического влечения, то для клинической оценки их степени выраженности за основу была взята шкала квантификации патологического влечения к ПАВ «Унифицированная карта стандартизованного описания обследуемого» (Бохан Н. А., Мандель А. И., Аболонин А. Ф. и др., 2004) с оценкой выраженности данного показателя в баллах (от 0 до 3 баллов).

Длительность ремиссии будет тем больше, чем меньше значение фактора дисфории в структуре первичного патологического влечения, старше возраст осужденного, больше его вес, если отсутствуют судимость по статье 105 и мотив рецидива и выражена мимика в структуре первичного патологического влечения. Используя выделенные факторы, можно построить модель, позволяющую прогнозировать у осужденного длительность ремиссии.

«Длительность ремиссии»=

-2,53+0,38хХ₁+0,06хХ 2 +0,38хХ з +0,64хХ₄+0,06хХ 5 - 1,02хХ₆-0,73хХ 7 -0,38хХ₈+0,29хХ д_ (1)

Рассмотрим на примере, как с помощью построенной модели (1) можно прогнозировать длительность ремиссии у осужденных. Выберем трех испытуемых, характеристики которых представлены в таблице 2.

Так, первый осужденный, 28 лет, вес 63 кг, ППВ дисфории 2, ППВ мимики 1, переход употребления с одного наркотика на другой, осужден не по статье 105, имел мотив рецидива, конформный, воспитывался в полной семье. Подставляя значения выделенных факторов в модель (1), получаем прогнозируемое значение длительности ремиссии.

«Длительность ремиссии, случай № 1» =

-2,53+0,38x2+0,06x28+0,38x1+0,64x1+0,06x63-

-1,02x0-0,73x1-0,38x1+0,29x1=2,2.

Таблица 2 Модель прогноза длительности ремиссии у взрослых осужденных

Показатель	Случай № 1	Случай № 2	Случай № 3
ППВ дисфории	2	3	0
Возраст	28	28	41
ППВ мимики	1	1	2
Переход	1	0	1
Вес	63	63	72
Статья 105	0	1	0
Мотив рецидива	1	1	0
Конформность	1	1	0
Полная семья	1	1	1
Прогнозируемая длительность ремиссии (месяцев)	2,2	0,2	5,8

Второй осужденный имеет тот же возраст (28 лет) и тот же вес (63 кг), ППВ дисфории 3, ППВ мимики 1, не было перехода на другой наркотик, осужден по статье 105, имел место мотив рецидива, конформен, воспитывался в полной семье. Подставляя значения выделенных факторов в модель (1), получаем прогноз ремиссии:

«Длительность ремиссии, случай № 2» =

-2,53+0,38x3+0,06x28+0,38x1+0,64x0+0,06x63-

-1,02x1-0,73x1-0,38x1+0,29x1=0,2.

Третий осужденный, 41 год, вес 72 кг, ППВ дисфории 0, ППВ мимики 2, был переход с одного наркотика на другой, осужден не по статье 105, не имел место мотив рецидива, неконформный, воспитывался в полной семье. Подставляя значения выделенных факторов в модель (1), получаем прогноз ремиссии:

«Длительность ремиссии, случай № 3» =

-2,53+0,38x0+0,06x41+0,38x2+0,64x0+0,06x72-

-1,02x0-0,73x0-0,38x0+0,29x1=5,8.

В таблице 3 представлена группа факторов, влияющих на длительность ремиссии у подростков, и основные результаты регрессионного анализа.

Анализ результатов, представленных в таблице 3, позволяет сделать следующие выводы. Построенная модель является адекватной, значение статистики Фишера равно F=2,657, уровень значимости р<0,002. Регрессионный анализ в качестве факторов, влияющих на длительность ремиссии, выделил следующие: возраст первого употребления наркотиков (Х1), возраст начала болезни (Х2), наличие общения с асоциальными личностями (Х3), наличие факта нарушения режима (Х4), полная семья (Х5), суди- мость по статьям 105 (убийство), 111 (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) (Х6); факт суицида (Х7), гипоопека (Х8), ППВ дисфории (Х9), ППВ мимики (Х11), наличие мотива рецидива (Х10); привлекался ли ранее (Х12), тормозимый тип личности (Х13).

Таблица 3

Факторы, влияющие на длительность ремиссии при опиоидной зависимости, и основные результаты регрессионного анализа у осужденных подростков

Показатель	Коэффициент β	Стандартная ошибка β	Коэф-фици-ент b i	Стандартная ошибка b i	Статистика Стьюдента	Уровень значимости (p-level)
a			1,813	1,8618	0,97396	0,3318
Первое употребление (Х 1 )	-1,88488	0,562	-2,21	0,661	-3,35	0,001
Возраст начала болезни (Х 2 )	1,69683	0,558	2,077	0,6831	3,04	0,0028
Асоциальные личности (Х 3 )	0,19415	0,08	1,19	0,5208	2,294	0,023
Нарушения режима (Х 4 )	0,15483	0,093	0,85	0,513	1,649	0,101
Полная семья (Х 5 )	-0,16066	0,082	-0,875	0,4489	-1,949	0,053
Статья105, 111 (Х 6 )	-0,091	0,088	-0,56	0,547	-1,029	0,305
Суицид (Х 7 )	-0,126	0,087	-0,78	0,536	-1,457	0,147
Гипоопека (Х 8 )	-0,148	0,08	-0,83	0,472	-1,753	0,0818
ППВ дисфории (Х 9 )	0,117	0,085	0,286	0,208	1,373	0,172
Мотив рецидива (Х 10 )	0,12669	0,089	0,844	0,599	1,409	0,161
ППВ мимики (Х 11 )	-0,12022	0,084	-0,44	0,305	-1,426	0,156
Привлекался ранее (Х 12 )	0,11087	0,086	0,61	0,474	1,288	0,1999
Тормозимый тип личности (Х 13 )	0,09114	0,088	0,54	0,525	1,029	0,305

Анализируя результаты, представленные в четвертом столбце (bi) можно сделать вывод, что длительность ремиссии тем больше, чем позднее начинается заболевание, имеет место факт общения подростка с асоциальными личностями, воспитание в неполной семье, раннее первое употребление наркотиков, мотив рецидива, привлечение ранее к уголовной ответственности. Сочетание противоречивых показателей, по-видимому, обусловлено дифференцированным воздействием различных клинических, социальных и психологических факторов на психику подростка, когда переизбыток отрицательной информации приводит к осознанию вреда употребления наркотиков и возникновению внутренних «запретов», «табу» на их упот- ребление, что в результате способствует формированию более стойкой ремиссии. Длительность ремиссии будет снижаться, если подросток воспитывался в полной семье, но вид воспитания носил характер гипоопеки, а также если подросток был судим по статье 105 или 111, имели место суицидальные попытки, выраженный компонент мимики в структуре первичного патологического влечения, более поздний возраст первого употребления наркотиков.

В данном случае отсутствуют факторы толерантности к девиантному поведению и прием наркотика, минуя этап эпизодического употребления, переходит в постоянную форму с прогредиентным течением заболевания. Используя выделенные регрессионным анализом факторы, можно построить модель, позволяющую по измеренным значениям выделенных факторов, прогнозировать у осужденного подростка длительность ремиссии.

«Прогнозируемая длительность ремиссии»=

1,813-2,21×Х 1 +2,077×Х 2 +1,19×Х 3 +0,85×Х 4 -0,875×Х 5 -

• -0,56×Х 6 -0,78×Х 7 -0,83×Х 8 +0,286×Х 9 +0,844×Х 10 -

  -0,44×Х 11 +0,61×Х 12 +0,54×Х 13 .

Рассмотрим на примере, как с помощью модели по измеренным у подростков значениям факторов можно прогнозировать их длительность ремиссии. Выберем трех осужденных подростков, характеристики которых представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения основных факторов при ремиссии у осужденных подростков

Показатель	Случай № 4	Случай № 5	Случай № 6
Первое употребление	8	12	10
Возраст начала болезни	8,5	13	12
Асоциальные личности	1	0	0
Нарушения режима	1	1	0
Полная семья	0	0	0
Статьи 105, 111	1	0	0
Суицид	1	0	0
Гипоопека	1	0	0
ППВ дисфории	1	1	1
Мотив рецидива	1	1	1
ППВ мимики	3	3	1
Привлекался ранее	0	0	0
Тормозимый тип личности	0	1	1
Прогнозируемая длительность ремиссии (месяцев)	1,4	3,4	5,8

Осужденный № 4 . Характеристика: возраст первого употребления 8 лет, болезнь возникла в 8,5 лет, имели место факты общения с асоциальными личностями, нарушения режима, суицидальные попытки, был мотив рецидива, осужден по статье 105. Подросток воспитывался в неполной семье, не привлекался ранее, имела место гипоопека, не относится к тормозимому типу, ППВ дисфории 1, ППВ мимики 3.

Подставляя данные об осужденном в модель (2), получаем следующий прогноз длительности ремиссии.

«Длительность ремиссии, случай № 4

1,813-2,21x8+2,077x8,5+1,19x1 +0,85x1-0,875x0--0,56х1-0,78х1-0,83х1+0,286х1+0,844хх1-

-0,44x3+0,61x0+0,54x0=1,4.

Осужденный № 5. Характеристика: возраст первого употребления 12 лет, болезнь возникла в 13 лет, имели место нарушения режима, был мотив рецидива. Подросток воспитывался в неполной семье, не привлекался ранее, не имела место гипоопека, не было факта суицида, осужден не по статье 105 или 111, относится к тормозимому типу. ППВ дисфории 1, ППВ мимики 3.

Подставляя данные об осужденном в модель (2), получаем прогноз длительности ремиссии.

«Длительность ремиссии, случай № 5»= 1,813-2,21x12 +2,077x13+1,19x0 +0,85x1-0,875x0--0,56х0-0,78х0-0,83х0+0,286х1+0,844хо-

-0,44x3+0,61x0+0,54x1=3,4.

Осужденный № 6 . Характеристика: возраст первого употребления 10 лет, болезнь возникла в 12 лет, был мотив рецидива. Подросток воспитывался в неполной семье, не имела место гипоопека, не общался с асоциальными подростками, отсутствовали нарушения режима, не привлекался ранее, не было факта суицида, осужден не по статье 105 или 111, относится к тормозимому типу личности. ППВ дисфории 1, ППВ мимики 1.

Подставляя данные в модель (2), получаем прогноз длительности ремиссии.

«Длительность ремиссии, случай № 6»=

1,813-2,21x10+2,077x12+1,19x0+0,85x0-0,875x0--0,56x0-0,78x0-0,83x0+0,286x1+0,844x1-

-0,44x1+0,61x0+0,54x1=5,8.

В данном случае более длительная ремиссия прогнозируется у подростка с низким уровнем агрессивности (нет судимости по статьям 105, 111), при отсутствии общения с асоциальными личностями и тормозимом типе личности. Это подтверждает, что наиболее проблемными в плане достижения стойкой ремиссии являются подростки с возбудимым и неустойчивым типами личности, агрессивными формами поведения и влиянием асоциальных лиц.

Новизна проведенного исследования заключается в прогнозировании длительности ремиссии наркотической зависимости у осужденных с помощью множественного линейного регрессионного анализа. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимообусловливающее сочетание ряда социально-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Это наличие дисфории (p<0,001), мимических реакций (p<0,022) в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков (p<0,003), судимость по статьям УК РФ

• 105, 111 (p<0,007), вес, возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Отсутствует линейная зависимость раннего формирования наркотической зависимости и ряда факторов. Так, полная семья и позднее начало употребления наркотика не всегда в дальнейшем способствуют стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствуют прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков и взрослых. Создание математической модели прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости позволяет оценить стойкость, качество ремиссии и своевременно назначать адекватные курсы профилактической терапии для предупреждения срывов и рецидивов.