Модифицированная многослойная аллопластика проблемных паховых грыж

Классические методы герниопластики не всегда позволяют выполнить полноценное закрытие грыжевых ворот. Такие проблемы возникают при высоком паховом промежутке, при отсутствии мышечно-апоневротических образований при обширных и гигантских

паховых грыжах, когда грыжевые ворота могут занимать практически всю зону пахового треугольника, а также при рецидивных грыжах. Использование аутопластических методов 22 герниопластики в этих ситуациях малоперспективно, возможное применение одного из наиболее надежных в этих ситуациях способа Постемпски с ликвидацией пахового канала сопровождается значительным натяжением тканей и высоким риском рецидива грыжи, особенно у пациентов с ожирением. Аллопластические методы значимо более эффективны, но однослойные протезы в этих ситуациях при классических методах (Лихтенштейна, Трабукко, эндоскопические — ТАРР и еТЕР и др.) также оставляют риск рецидива грыжи, в основном из-за сложности фиксации с риском отрыва протеза и проблемы укрепления больших грыжевых дефектов [1—3]. Известны несколько предложенных способов многослойной аллопластики паховых грыж:

• 1)    с помощью полипропиленовой грыжевой системы PROLENE® (PHS — Prolene Hernia System, Ethicon US, LLC) ( https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene- hernia-syste m);

• 2)    с помощью политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) двухслойной пластины (Экофлон, РФ) [2];

• 3)    методика «plug and patch» ( https://www.webop.com/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/ Hernia-surgery/Rutkow-plug-repair-in-inguinal-herni a);

• 4)    с использованием удвоенной полипропиленовой пластины протеза [5].

Грыжевая система PHS обеспечивает восстановление брюшной стенки за счет оригинальной двухслойной конструкции, объединяющей метод Лихтенштейна, предбрюшинной пластики и способ «plug and patch», где роль пробки отчасти выполняет коннектор пластин. Некоторое сходство с двухслойными методами, особенно с системой PHS, имеет так называемый способ «plug and patch», суть которого заключается в использовании двух раздельных, в отличие от цельных PHS и ПТФЭ, фрагментов сетчатых протезов — в форме пластины и полипропиленовой сетки, сформированной в форме волана, которым закрывают грыжевые ворота (пластика комбинированным методом по Rutkow — конусовидной пробкой, дополненной плоской сеткой по Лихтенштейну). Вместо формы волана иногда используется свернутая лента протеза в виде тампона-пробки [4].

У всех этих методов можно выделить как преимущества, так и недостатки. Недостатками метода PHS являются высокая стоимость системы, жесткость протеза, вызывающая дискомфорт после имплантации, а также неудобство фиксации при полном отсутствии элементов задней стенки пахового канала и при высоком паховом промежутке. Пространственная объемность протезов PHS и методики «plug and patch» также создает определенные проблемы после имплантации, связанные с субъективными ощущениями инородного тела, более выраженными, чем при использовании плоских протезов. Аналогичные ощущения, как и более выраженный болевой синдром, часто характерны для сетчатых протезов жесткой структуры. Факторам профилактики болевых ощущений уделяется все большее внимание при различных методах герниопластики [6]. Также при использовании методики «plug and patch» компонент «plug» (пробка) может мигрировать, врастая в окружающие ткани. Нами в двух случаях отмечено подобное осложнение с врастанием пробки из сетки в стенку слепой кишки (больная с паховой грыжей) и в сосудистый пучок бедра (больная с бедренной грыжей).

Двухслойный ПТФЭ-протез состоит из двухслойной двухлепестковой конструкции с разрезом для семенного канатика в месте соединения пластин в центральной части, что создает неудобство для его размещения и лишний двойной слой в латеральной части протеза.

С учетом имеющихся недостатков существующих способов, взятых за аналоги, нами был разработан и внедрен собственный метод многослойного укрепления пахового промежутка, объединяющий преперитонеальное и подфасциальное расположение цельного плоского протеза в виде дупликатуры.

Цель работы — улучшить результаты лечения проблемных паховых грыж (с высоким паховым промежутком, большим размером грыжевых ворот, слабой задней стенкой пахового канала, рецидивных) путем использования разработанного метода многослойной аллопластики.

Материал и методы

Исследование ретроспективное. Использована архивная база данных 396 больных с паховыми грыжами, оперированных в клинике общей хирургии № 2 ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» МЗ РФ за период 2019—2023 гг. В исследование из генеральной совокупности в основную группу включено 28 больных с проблемными паховыми грыжами. Критерии включения: 1) больные мужского пола с неущемленными паховыми грыжами с высоким паховым промежутком, слабой задней стенкой пахового канала, большими размерами грыжевых ворот, рецидивными грыжами; 2) использование для герниопластики предложенного метода многослойной аллопластики. Критерии исключения: 1) паховые грыжи у женщин; 2) все ущемленные паховые грыжи; 3) другие методы герниопластики. Группа сравнения сформирована из 30 больных мужского пола с неущемленными паховыми грыжами, отобранных методом случайных чисел из генеральной совокупности, оперированных по методу Лихтенштейна.

Суть предлагаемого метода. Двухслойная пластина формируется при складывании протеза размером 15 х 20 см или 15 х 15 см (в зависимости от размеров пахового промежутка) пополам. Край протеза в месте перегиба фиксируется стандартными швами к паховой связке, как при методе Лихтенштейна. Поперечная мышца и фасция рассекаются выше паховой связки для обнажения предбрюшинной клетчатки и тупо выполняется выделение тканей для формирования ложа нижней пластины протеза, как при методе Трабукко, но без разреза для семенного канатика. Нижняя пластина формируется по размеру предбрю-шинного пространства, латеральный край пластины располагается у семенного канатика, верхний и медиальный края подводятся максимально возможно под мышцы и фиксируются несколькими сквозными швами к мышечному слою (внутренняя косая, поперечная мышцы живота). Край поперечной мышцы и фасции в зоне разреза подшиваются отдельными швами к нижней пластине протеза максимально близко к паховой связке. Верхняя пластина укладывается, как при методе Лихтенштейна, с разрезом для семенного канатика, но медиальный край платины фиксируется швом к сопряжению внутренней косой и прямой мышцы живота, а верхний край фиксируется несколькими сквозными швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Семенной канатик укладывается поверх верхней пластины, над канатиком сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 1, 2).

Для герниопластики использовали эндопротез-сетки полипропиленовые «Эсфил®» стандартные (ООО «Линтекс», Россия, Санкт-Петербург).

34 5

Рис. 1. Схематическое изображение основных элементов брюшной стенки в проекции пахового промежутка на поперечном срезе с сетчатым протезом в виде цельной дупликатуры: 1 — наружная косая мышца живота; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — поперечная мышца живота; 5 — поперечная фасция живота; 6 — париетальная брюшина;

7— паховая связка; 8— семенной канатик; 9— сетчатый протез, расположенный в виде цельной дупликатуры в предбрюшинном пространстве и в паховом канале с перегибом у точек фиксации к паховой связке; 10 — точки фиксации сетчатого протеза

Fig. 1. Schematic representation of the main elements of the abdominal wall in the projection of the inguinal gap on a transverse section with a mesh prosthesis in the form of a solid duplication:

• 1 — external oblique muscle of the abdomen; 2 — aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen;

• 3    — internal oblique abdominal muscle; 4 — transverse abdominal muscle; 5 — transverse fascia of the abdomen;

• 6 —    parietal peritoneum; 7 — inguinal ligament; 8 — spermatic cord; 9 — a mesh prosthesis located in the form of a solid duplication in the preperitoneal space and in the inguinal canal with an inflection at the fixation points to the inguinal ligament; 10 — points of fixation of the mesh prosthesis

Рис. 2. Общий вид двухслойного сетчатого протеза с разрезом для семенного канатика в верхней пластине

Fig. 2. General view of a two-layer mesh prosthesis with a cut for the spermatic cord in the upper plate

Паховые грыжи оценивали с применением утвержденной клиническими рекомендациями РФ (2021) классификации Европейского герниологического общества (EHS-classification, 2007), с учетом частоты рецидивов (P — первичная грыжа, R — рецидивная грыжа), размера грыжевых ворот (W0 — грыжа не определяется, W1 — ворота ≤ 1,5 см, W2 — 1,5—3,0 см, W3 — > 3,0 см) и их локализации (L — латеральная/косая грыжа, M — медиальная/прямая грыжа) [7].

Во время операции дополнительно оценивали высоту пахового промежутка и состояние задней стенки пахового канала.

В генеральной совокупности рассчитывали частоту встречаемости рецидивных паховых грыж, а также грыж с высоким паховым промежутком и большими размерами грыжевых ворот. В послеоперационном периоде в основной и группе сравнения оценивали риск развития раневых осложнений, риск рецидива грыжи, выраженность болевого синдрома с помощью аналоговой шкалы боли (от 1 до 10 баллов).

Статистическую обработку проводили с помощью программы «Медицинская статистика», доступной для свободного пользования (medstatistic.ru). Рассчитывали абсолютный (АР) и относительный риски (ОР) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). Значения ОР считали статистически значимыми (p < 0,05) при значениях нижней и верхней границ ДИ в пределах менее или более единицы. При изучении структуры выборки рассчитывали удельную долю (в %) с ошибкой репрезентативности (Р ± m, %), определяли средние значения в выборке и стандартную ошибку средней величины (M ± m). При сравнении средних величин рассчитывали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей. Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска рассчитывали по четырехпольным таблицам для отдельных признаков (точный критерий Фишера двусторонний). Во всех процедурах статистического анализа критическим уровнем значимости считали значение p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Рецидивные паховые грыжи в генеральной совокупности отмечены у 34 (8,59 ± 1,41 %; АР — 0,086; R1 — n = 26, R2 — n = 7, R3 — n = 1) больных, в том числе после выполнения аутопластических методов герниопластики (n = 19/34, 55,88 ± 8,52 %, АР в группе рецидивных грыж — 0,559). Среди других факторов риска развития рецидива отмечены отрыв протеза от точек фиксации, чаще всего по верхнему краю, недостаточный размер сетчатого протеза, плохая фиксация со скручиванием и миграцией протеза (n = 3/34, 8,82 ± 4,86 %, АР в группе рецидивных грыж — 0,088) после герниопластики по Лихтенштейну у двух больных и методики ТАРР у одного больного. В группе рецидивных грыж преобладали больные с ожирением (n = 21/34, 61,76 ± 8,33 %, АР — 0,618).

По размеру грыжевых ворот в генеральной совокупности распределение больных было следующим: тип W1 — 322 (81,31 ± 1,96 %) больных, тип W2 — 48 (12,12 ± 1,64 %) больных, тип W3 — 26 (6,57 ± 1,25 %) больных. Грыжи типов W3 (n = 26/396, 6,57 ± 1,25 %), R1-3 (n = 34/396, 8,59 ± 1,41 %) отнесены к проблемным грыжам с большими размерами грыжевых ворот и риском рецидива.

Высокий паховый промежуток (более 3,0 см) чаще всего встречался при треугольной его форме со слабо выраженным серповидным апоневрозом, пролапсом задней стенки пахового канала (n = 52, 13,13 ± 1,70 %). В этих случаях чаще всего развивались прямые (М-тип) паховые грыжи или косые с широкими воротами, переходящими на заднюю стенку пахового канала (LM-тип грыж). Пределы колебаний высоты пахового промежутка в этих случаях составляли от 3,0 до 7,5 см (М = 4,75 ± 0,48 см).

Таким образом, проблемные паховые грыжи, требующие дополнительного укрепления задней стенки пахового канала, встречаются преимущественно у больных с большим раз-26    мером грыжевых ворот (W3—6,57 ± 1,25 %), высоким паховым промежутком (13,13 ± 1,70 %), при рецидивах (8,59 ± 1,41 %). Сопутствующим заболеванием, создающим сложности гер-ниопластики и повышающим риск рецидива (0,618), является ожирение (61,76 ± 8,33 % в группе рецидивных грыж).

При оценке результатов оперативного лечения в группе проблемных грыж (основная группа) значимо преобладали больные с рецидивными грыжами, с большим (W3) размером грыжевых ворот и высоким паховым промежутком (табл. 1), что усложняло условия герниопластики.

Таблица 1. Основные параметры грыж и наличие ожирения у больных основной и группы сравнения

Table 1. Key parameters of hernias and the occurrence of obesity among patients in the main and comparison groups

Группа больных	Рецидивные грыжи (n, %, F, p)*	Размер грыжевых ворот (n, %, F, p)*	Высокий паховый промежуток (n, %, F, p)*	Ожирение 2—3-й степени (n, %, F, p)*
Основная (n = 28)	9, 32,14 ± 8,83 %, 0,00480, p < 0,05	W1-2—11,39,29 ± 9,23 %, 0,00001, p < 0,05 W3—17 60,71 ± 9,23 %	8, 28,57 ± 8,54 %, 0,03839, p < 0,05	10, 35,71 ± 9,05 %, 0,13616, p > 0,05
Группа сравнения (n = 30)	1, 3,33 ± 3,28 %	W1-2—28,93,33 ± 4,56 % W3—2,6,67 ± 4,56 %	2, 6,67 ± 4,56 %	5, 16,67 ± 6,80 %

Примечание : * Точный критерий Фишера двусторонний (F) и уровень значимости (р) рассчитаны по отношению данных основной группы к группе сравнения с помощью четырехпольных таблиц сопряженности.

В раннем послеоперационном периоде развитие сером подкожной клетчатки отмечено у двух больных основной (АР — 0,071) и у одного больного (АР — 0,033, ОР = 2,143, 95 % ДИ = 0,205—22,348) группы сравнения. Отек мошонки на стороне операции отмечен у одного больного (АР—0,071) основной группы. Рецидивов грыж, смещения пластин протеза у больных обеих групп по данным осмотра и ультразвукового исследования в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено. Оценка болевого синдрома после операции не показала значимых отличий в группах (4,0 ± 0,61 балла в основной и 3,40 ± 0,45 балла в группе сравнения, р > 0,05). Контрольный осмотр у всех больных основной группы через 3—6 месяцев после операции показал отсутствие осложнений и субъективного дискомфорта.

Заключение

Предложенная дупликатурная конструкция протеза с многоуровневой фиксацией для проблемных паховых грыж обладает достаточной прочностью, укрепляет слабые места передней брюшной стенки в паховом промежутке, легко размещается, сопровождается минимальным дискомфортом по субъективным ощущениям пациентов.