Модифицированная SCARF-остеотомия в сочетании с Akin остеотомией как способ лечения выраженного вальгусного отклонения первого пальца стопы при поперечном плоскостопии

Данные различных обзоров литературы свидетельствуют об эффективности выполнения SCARF-остеотомии для коррекции hallux valgus у взрослых и подростков [1–3]. Рядом авторов рекомендуется этот метод как «золотой стандарт» открытой хирургии вальгусного отклонения первого пальца [4, 5]. Операцию выполняют путем Z-образной остеотомии диафиза первой плюсневой кости и латерального смещения подошвенного фрагмента с целью коррекции оси первого луча стопы [6–8] (рис. 1).

Рис. 1. Схема выполнения известной методики для лечения пациентов с варусным отклонением первой плюсневой кости и вальгусным отклонения первого пальца стопы SCARF остеотомия

По данным исследований, эффективность данного метода колеблется от 80 до 95 %, однако частота осложнений составляет от 10 % до 30 % [2, 3, 6]. Количество неудовлетворительных результатов варьирует от 15 % до 40 % [5, 7, 8]. Для получения более стабильных результатов, значимого улучшения функции после хирургической коррекции актуален поиск новых хирургических методик.

На сегодняшний день описано более 400 видов операций для коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы [9–13]. Каждый из них имеет ряд недостатков, связанных с индивидуальной анатомией, степенью выраженности деформации и стабильностью остеосинтеза [14–16].

При формировании вальгусной деформации в той или иной степени выраженности присутствуют такие компоненты как гарусное отклонение первой плюсневой кости, ее внутренняя ротация и дорзифлексия. В случае значительной выраженности деформации большинство используемых на сегодня способов лечения не обеспечивают полную коррекцию всех компонентов. Это касается и одного из общепринятых современных способов SCARF-остеотомии в модификации Maestro [17] (рис. 2).

Рис. 2. Схема выполнения методики коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости и вальгусного отклонения первого пальца стопы (SCARF-остеотомия в модификации Maestro)

В случае недостаточной коррекции всех компонентов деформации могут возникнуть нежелательные эффекты, такие как остаточный болевой синдром, метатарзалгия, рецидив деформации, что приводит к необходимости выполнения дополнительных операций.

Несмотря на используемые технические нюансы операции Maestro, сохраняются осложнения, связанные с дисциплинарной перегрузкой стоп пациентами в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено малым контактом фрагментов и сложностью их остеосинтеза. При выполнении некоторых способов сложно контролировать степень изменения длины плюсневой кости, что нередко приводит к ее избыточному укорочению.

Цель работы — сравнительная оценка результатов применения модифицированного способа SCARF-остеотомии для хирургической коррекции hallux valgus и техники SCARF.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базах клинической больницы «РЖД-Медицина» (г. Хабаровск) и МЦ «Здоровье» (г. Владивосток).

Проведено обследование и лечение 118 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, которые случайным образом разделены на группы:

• —    группа 1 (ретроспективная, группа сравнения) — 56 пациентов, у которых использовали стандартный способ лечения hallus valgus;

• —    группа 2 (проспективная, основная группа) — 62 пациента, в лечении которых использован разработанный способ коррекции вальгусного отклонения первого пальца, — модифицированная SCARF-остеотомия в сочетании с Akin остеотомией

Дизайн исследования: открытое рандомизированное проспективное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах.

Критерии включения :

• —    возраст пациентов от 18 до 65 лет;

• —    отсутствие в анамнезе оперативного вмешательства на стопе или переломов костей стопы;

• —    наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения :

• —    наличие хронических соматических (в том числе, ревматологических) заболеваний, хронической венозной недостаточности, ишемических поражений сосудов нижних конечностей;

• —    наличие инфекционных заболеваний;

• —    психические заболевания;

• —    злоупотребление алкоголем;

• —    беременность и лактация;

• —    наружное отклонение первого пальца стопы (hallux valgus) 1 и 2 степени.

На основе классической техники SCARF и ее модификацией Maestro разработан усовершенствованный способ лечения сложных деформаций первого луча стопы (Патент РФ № 2831476 от 09.12.2024) [18] (рис. 3).

Рис. 3. Схема выполнения предложенной методики коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости и вальгусного отклонения первого пальца стопы

В предлагаемом нами способе хирургической коррекции изменены: техника проведения наружного релиза и устранения подвывиха сесамовидных костей, уровни и направления пропилов первой плюсневой кости, метод фиксации.

Эффективность хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы оценивали путем сравнения выраженности болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), степени выраженности отека, частоты развития осложнений в послеоперационном периоде. Также проводи- ли опрос пациентов (шкалы AOFAS и Groulier), на основании которого оценивали удовлетворенность больных итогом хирургического лечения.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Statsoft STATISTICA 10. Для сравнения двух групп по количественным признакам применяли критерий Манна – Уитни, динамику показателей внутри группы оценивали с помощью критерия Вилкоксона, для сравнения качественных показателей использовали критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ динамики субъективных болевых ощущений по ВАШ показал, что в первые сутки после вы-

полнения операции значения показателя в группах не различались, составив соответственно (8,5 ± 1,4)

и (7,1 ± 0,9) см (рис. 4). Через трое суток отмечено снижение данного показателя в обеих группах

до уровней (7,1 ± 1,1) и (5,2 ± 0,4) см соответственно в группах 1 и 2. Величина данного показателя в основной группе была статистически значимо ниже, чем в группе сравнения ( p = 0,012), а также меньше исходного значения ( p = 0,007).

Через неделю отмечали дальнейшее снижение данного показателя, значения которого составили (6,4 ± 0,7) см в группе 1 и (4,6 ± 0,5) см в группе 2, что достоверно ниже, чем в группе сравнения ( p = 0,025), а также меньше уровня на первые сутки ( p = 0,011).

Выявленная тенденция продолжилась и на 14-е сутки, значения показателя оценки болевых ощущений в области первого пальца стопы составили (5,9 ± 0,4) см в группе сравнения и (3,8 ± 0,2) см в основной группе. На 30-е сутки после операции величины данного показателя по шкале ВАШ снизились до (5,3 ± 0,3) и (3,2 ± 0,3) см соответственно в группах 1 и 2. При этом в оба срока уровни этого показателя в основной группе были статистически значимо ниже ( p < 0,001), чем в группе 1, а также достоверно меньше значений до операции.

При сравнении выраженности отека в области стопы по ВАШ выявили, что в первые сутки после операции значения показателя в группах не различались, составив (7,5 ± 2,1) и (7,0 ± 1,3) баллов в группах 1 и 2 соответственно (рис. 5). Через трое суток наблюдали снижение выраженности отека в обеих группах, достигнув (6,9 ± 1,4) и (5,1 ± 0,6) балла, причем в основной группе уровень отека был статистически значимо ниже, чем в группе сравнения ( p < 0,05), а также меньше исходного значения.

К концу первой недели в динамике отек также уменьшался до (5,1 ± 0,5) в группе 1 и (3,4 ± 0,3) в группе 2, при этом различия между группами оставались статистически значимыми ( p < 0,05), а показатели в основной группе были также достоверно ниже по сравнению с первыми сутками ( p < 0,05).

Баллы

Рис. 4. Динамика оценки боли в области первого пальца стопы пациентами по ВАШ в раннем послеоперационном периоде (M ± m): * — различия статистически значимы (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна – Уитни; # — различия достоверны (при p < 0,05) относительно исходных уровней по критерию Вилкоксона

Баллы

1         3         7        14      30 сут

■ Группа 1 (сравнения) ■ Группа 2 (основная)

Рис. 5. Динамика оценки выраженности отека в области стопы в раннем послеоперационном периоде при оценке по ВАШ, (M ± m): * — различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна – Уитни; # — различия достоверны (при p < 0,05) относительно исходных уровней по критерию Вилкоксона

На 14-е сутки динамика сохранялась: выраженность отека составила (4,3 ± 0,6) балла в группе сравнения и (2,6 ± 0,2) балла в основной группе ( p < 0,05). Через 30 суток после операции уровень отека снизился до (2,9 ± 0,3) и (1,0 ± 0,1) балла, соответственно, причем в основной группе показатель был статистически значимо ниже, чем в группе сравнения ( p < 0,05), а также существенно уменьшился относительно исходного уровня ( p < 0,05).

Оценка динамики выраженности боли по ВАШ в отдаленном послеоперационном периоде показала, что до лечения значения показателя в группах не различались, составив (6,9 ± 1,7) и (7,2 ± 1,3) балла в группах 1 и 2 соответственно (рис. 6).

Через три месяца после операции в обеих группах выявлено значительное снижение болевого синдрома, однако в основной группе показатель уменьшился до (2,4 ± 0,6) балла, что было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения ((4,8 ± 0,8) балла, p < 0,05), а также относительно исходного уровня. Через шесть месяцев выраженность болевого синдрома продолжала снижаться: в группе сравнения показатель составил (3,6 ± 1,2) балла, в основной группе — (1,5 ± 0,4) балла. Различия между группами оставались статистически значимыми ( p < 0,05), а снижение относительно исходного уровня было достоверным.

Рис. 6. Динамика показателя оценки боли пациентом по ВАШ в области стопы (M ± m): * — различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна – Уитни; # — различия достоверны (при p < 0,05) относительно исходных уровней по критерию Вилкоксона

Через 12 месяцев после операции уровень болевых ощущений достиг минимальных значений, — (2,9 ± 1,0) балла в группе сравнения и (1,2 ± 0,3) балла в основной группе. В этот срок показатель в основной группе был статистически значимо ниже ( p < 0,05) по сравнению с группой 1 и исходным уровнем, что свидетельствует о выраженном и стойком уменьшении болевого синдрома.

Субъективное восприятие эффективности лечения играет важную роль в оценке его результатов. В рамках исследования все пациенты оценивали результат проведенного лечения на сроках три, шесть и 12 месяцев. В результате анализа полученных данных выявлены значимые различия между группами.

Через три месяца после операции у пациентов группы 2 отмечены более высокие уровни оценки результатов лечения по сравнению с пациентами группы 1 (рис. 7). Оценили результат как «отличный» 19,4 % паци-

ентов в группе 2 и 5,4 % пациентов в группе 1 ( p = 0,008), как «хороший» — 58,0 % пациентов из группы 2 и 41,1 % пациентов из группы 1 ( p = 0,066, различие не достигло уровня статистической значимости). Критерий «удовлетворительно» значительно чаще выбирали пациенты группы 1 (46,4 %) по сравнению с группой 2 (22,6 %) ( p = 0,007). В группе 1 недовольны результатом 7,1 % пациентов, тогда как в группе 2 не было ни одного неудовлетворительного отзыва.

Выявлено, что спустя три месяца после проведенной операции пациенты основной группы чаще оценивали результаты лечения как «отличные», в то время как в группе сравнения преобладали удовлетворительные оценки, а часть пациентов вовсе не была довольна исходом операции.

Через шесть месяцев тенденция к более высокой удовлетворенности результатами лечения в группе 2 стала более

■ Группа 1 (сравнения) ■ Группа 2 (основная)

Рис. 7. Оценка результатов лечения пациентами через 3 мес. после операции: * — различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих значений в группе 1 по критерию χ ²

выраженной (рис. 8): «отлично» — 22,6 % пациентов в группе 2 против 3,6 % в группе 1 ( p = 0,003); «хорошо» — 61,3 % в группе 2 и 41,1 % в группе 1 ( p = 0,029, статистически значимое увеличение в группе 2); «удовлетворительно» — 16,1 % пациентов в группе 2 против 44,6 % в группе 1 ( p < 0,001, значимое снижение числа пациентов с нейтральной оценкой в группе 2). В группе 1 продолжали оставаться недовольными результатом лечения 10,7 % пациентов, тогда как в группе 2 таких пациентов не было.

Таким образом, через полгода после операции пациенты группы 2 значительно чаще отмечали хорошие и отличные результаты, а неудовлетворенные результатом оставались только в группе 1.

Спустя год после операции положительные тенденции сохранялись: «отлично» — 32,3 % пациентов группы 2 против 8,9 % группы 1 ( p = 0,002, значимое преимущество в основной группе) (рис. 9); «хорошо» — 56,4 % в группе 2 и 48,2 % в группе 1 (различия не достигли статистической значимости, p = 0,371); «удовлетворительно» — 11,3 % пациентов группы 2 против 35,7 % группы 1 ( p = 0,002, значительное снижение количества пациентов с удовлетворительной оценкой в основной группе). В группе 1 сохранялись неудовлетворенные пациенты (7,2 %), тогда как в группе 2 их не было.

Таким образом, через три месяца после операции пациенты основной группы достоверно чаще оценивали результаты лечения как отличные, а неудовлетворительные отзывы отмечали только в группе сравнения. Через шесть месяцев наблюдалась дальнейшая положительная динамика: пациенты группы 2 достоверно чаще выбирали оценки «отлично» и «хорошо», а пациенты с неудовлетворительной оценкой сохранялись толь-

Рис. 8. Оценка результатов лечения пациентами через шесть месяцев после операции: * — различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих значений в группе 1 по критерию χ ²

Рис. 9. Оценка результатов лечения пациентами через 12 месяцев после операции: * — различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих значений в группе 1 по критерию χ ²

ко в группе 1. Через 12 месяцев количество положительных оценок продолжало расти в обеих группах, однако в группе 2 доля пациентов, оценивающих лечение как «отличное», была более чем в три раза выше, чем в группе 1. Неудовлетворенные результатом пациенты оставались только в группе сравнения (группа 1), что свидетельствует о преимуществах предложенной методики коррекции. Как итог, предложенный способ лечения обеспечил не только лучшие объективные результаты, но и значительно более высокий уровень субъективного удовлетворения пациентов.

Клинический пример 1

У пациентки 52 лет, по данным клинического осмотра и рентгенологического исследования, выявлено поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стопы.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости — 5 см, латеральный релиз осуществлен путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом выполнена на расстоянии 1 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом — на расстоянии 2,5 см от плюснеклиновидного сустава под углом 50°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 40°. В проксимальной части подошвенного фрагмента проведена резекция острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1,2 см. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнен рентген-контроль, выявлена необходимость укорочения и уменьшения наружного смещения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте сформирован уступ глубиной 4 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента. При повторном рентген-контроле определено, что необходимая коррекция достигнута. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Остаточное отклонение первого пальца устранено путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на уровне проксимального метадиафиза с фиксацией винтом диаметром 3,0 мм.

Осциляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал для заклинивания подошвенного фрагмента плюсневой кости. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Наложены косметические швы на кожу. Первый палец установлен в положение коррекции тейповой повязкой. С целью улучшения эстетического результата выполнена остеотомия средней фаланги с целью ее укорочения, фиксация спицей. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс (рис. 10).

Рис. 10. Реконструкция переднего отдела правой стопы пациентки: верхний ряд — внешний вид стопы до операции, сразу после операции и на сроке 12 мес. после операции; нижний ряд — фоторентгенограммы до операции, сразу после операции и на сроке 12 мес. после операции

Клинический пример 2

По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования, у пациентки 47 лет выявлены поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца обеих стоп, эластичная молоткообразная деформация второго, третьего, четвертого пальцев обеих стоп. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стоп.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости — 5 см, латеральный релиз проведен путём рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия осуществлена с дистальным опилом на расстоянии 1,2 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом — на расстоянии 2,5 см от плюсне-клиновидного сустава под углом 45°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 45°. В проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнена резекция острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1 см. После смещения подошвенного фрагмента выполнен рентген-контроль, выявлена необходимость укороче- ния плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте сформирован уступ глубиной 3 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента. Повторный рентген-контроль выявил достижение необходимой коррекции. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт, и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Осциляторной пилой осуществлено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал для заклинивания подошвенного фрагмента. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Деформация центральных пальцев стоп устранена путем чрескожной тенотомии разгибателей и короткого сгибателя и чрескожной остеотомии проксимальных фаланг второго, третьего, четвертого пальцев. Наложены косметические швы на кожу. Пальцы установлены в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс (рис. 11).

Рис. 11. Фото внешнего вида до операции и на сроке 12 месяцев после операции; рентгенограммы правой и левой стоп до операции и сразу после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики субъективных болевых ощущений по шкале ВАШ и динамики выраженности отека в раннем и позднем послеоперационном периодах показал их значительное снижение в основной группе, начиная с 14-го дня после операции. Через 12 месяцев после операции уровень болевых ощущений в основной группе был статистически значимо ниже ( p < 0,05) по сравнению с группой сравнения и исходным уровнем, что свидетельствует о выраженном и стойком уменьшении болевого синдрома.

В результате анализа субъективного восприятия эффективности лечения спустя три месяца после операции у пациентов основной группы отмечены более высокие уровни оценки результатов лечения по сравнению с пациентами группы сравнения. Выявлено, что спустя три месяца после проведенной операции пациенты основной группы чаще оценивали результаты лечения как «отличные», в то время как в группе сравнения преобладали удовлетворительные оценки, а неудовлетворительные отзывы отмечали только в группе сравнения. Через шесть месяцев тенденция к более высокой удовлетворенности результатами лечения в основной группе стала более выраженной, спустя год после операции положительные тенденции сохранялись.

Данные оценки лечения пациентов с применением классической методики SCARF, полученные в группе сравнения на сроке 12 месяцев после операции, сопоставимы с данными исследований в отечественных [25] и зарубежных источниках [15, 26].

Начиная с 14-го дня в группе сравнения отмечена более выраженная динамика спадания отека и болевых ощущений. В среднесрочном периоде показатели снижения боли продолжили преобладать в основной группе по сравнению с исходным уровнем и показателями группы сравнения.

Результаты проведенного исследования показали, что предложенный нами способ SCARF-остеотомии показал лучшие результаты. В раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдали значительно менее выраженные болевые ощущения и отек, чем у больных из группы сравнения.

Несмотря положительную динамику в обеих группах к 12 месяцам, доля положительных результатов основной группы была в три раза выше, что свидетельствует о преимуществах предложенной методики коррекции. Как итог, предложенный способ лечения обеспечил не только лучшие объективные результаты, но и значительно более высокий уровень субъективного удовлетворения пациентов.

Применение предложенного способа в лечении пациентов с hallux valgus приводит к лучшим результатам, чем при использовании стандартных методов, лучшим функциональным исходам лечения и более быстрому восстановлению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее эффективным вариантом хирургического лечения пациентов с halluх valgus является выполнение предложенного способа модифицированной SCARF-остеотомии. Разработанный способ существенно снижает процент осложнений в раннем и позднем периодах реабилитации.

Предлагаемый способ хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца позволяет осуществлять контроль над устранением всех компонентов деформации и добиваться стабильного остеосинтеза.