Модифицированный способ аллопластики ректовагинальной перегородки у больных нижним ректоцеле 2–3 степени

Обоснование

Пластика ректовагинальной перегородки у больных с нижним ректоцеле является актуальной хирургической задачей. DeLancey и соавт. в 1992 г. разработали концептуальную теорию трехуровневой поддержки тазового дна, которая явилась ключом к пониманию и диффе-

ренцировки тазового пролапса в общем и ректоцеле, в частности [1; 2]. В нашем понимании концепции первым уровнем является подвешивающий аппарат матки и сводов влагалища (кардиальных и крестцово-маточных связок), при повреждении которого может развивится верхнее ректоцеле, повреждения второго уровня – апоневроза Денонвилье приводит к формированию среднего ректоцеле, а повреждение третьего уровня, то есть сухожильного центра промежности ведет к возникновению нижнего ректоцеле.

При развитии синдрома обструктивной дефекации эти пациентки преимущественно наблюдаются и лечатся в стационарах колопроктологического профиля [3]. Самым тяжелым нарушением эвакуации каловых масс у таких пациенток является необходимость применения ручного пособия путем давления на заднюю стенку влагалища или промежность для опорожнения прямой кишки [4; 5]. Показанием к хирургической коррекции служит неэффективность консервативной терапии [6].

Существует два типа пластики ректовагинальной перегородки, которые применяются при изолированном ректоцеле: местными тканями и с установкой сетчатого импланта [7; 8]. Первая относится к натяжным видам пластик [9]. Серомы, гематомы, кровотечения с последующим присоединением инфекции принято связывать с прорезыванием швов, наложенные на мышечные волокна.

Другое направление заключается в использование сетчатого имплантата. Его установка между леваторами снижает частоту рецидивов, но сопряжено с риском контактных эрозий влагалища, свищей и инфицирования имплантата [3; 8].

Нами предложен модернизированный вариант аллопластики ректовагинальной перегородки, при котором установленный сетчатый имплантат защищен от контакта со слизистой оболочкой влагалища.

Цель

Разработка метода пластики ректовагинальной перегородки с использованием сетчатого имплантата, защищенного от прямого контакта со слизистой влагалища и оценка его применимости у больных нижним ректоцеле 2–3 степени.

Методы

Дизайн исследования

Одноцентровое, проспективное, контролируемое когортное исследование проведено с 2005 по 2019 гг. на базе отделения колопроктологии ГАУЗ СО «Свердловской областной клинической больница № 1».

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие переднего нижнего изолированного ректоцеле 2–3 степени; жалобы на необходимость применять ручное пособие при дефекации;

отсутствие эффекта от консервативного лечения более 3 мес.

Критерии невключения: среднее и верхнее ректоцеле; рентгенологические признаки внутренней инвагинация прямой кишки и спазма пуборектальной петли; выпадение матки и сводов влагалища; тяжелая соматическая патология, препятствующей проведению плановой операции; наличие сопутствующих онкологических заболеваний; наличие гнойных заболеваний перианальной области.

Критерии исключения: отказ от обследования в послеоперационном периоде.

Условия проведения

Продолжительность исследования

В исследование приняли участие 78 пациенток, страдающих передним нижнем ректоцеле 2–3 степени.

I группу исследования составили 38 пациенток, которым с 2005 по 2012 гг. была выполнена пластика местными тканями.

Во II группу включены 40 женщин, которым с 2013 по 2019 гг. произведена модифицированная пластика ректовагинальной перегородки сетчатым имплантатом, с ушитыми над ним порциями мышц леваторов прямой кишки.

Описание медицинского вмешательства

После предоперационной подготовки пациенток укладывали на операционном столе в литотомическое положение.

При пластике местными тканями из трансанального доступа острым путем отсепаровывали ромбовидный лоскут слизистой влагалища и кожи задней спайки в пределах мешковидного выпячивания, вследствие чего обнажались ткани ректовагинальной перегородки. Тупым и острым путем выделяли мышечные пучки леваторов, избыточную переднюю стенку нижнеампулярного отдела прямой кишки гофрировали отдельными узловыми швами. Выделенные порции леваторов сшивали между собой.

При модифицированном способе аллопластики выделяли порции леваторов с двух сторон. Из проленовой сетки выкраивали по размеру дефекта Н-образный имплантат, который устанавливали позади леваторов. Сетку фиксировали отдельными швами с каждой стороны к подлежащим мышечным тканям. Затем над сетчатым имаплантом сшивали края выделенных леваторов. В зоне преддверия влагалища ушивали задние части противоположных луковично-губчатых мышц в несколько слоёв.

Оба варианта вмешательства завершали наложением швов на слизистую влагалища и кожу промежности. На всех этапах операции предпочитали использовать рассасывающийся шовный материал [10].

Основной исход исследования

Регистрировались продолжительность операции, болевой синдром после операции на протяжении трех суток (учитывался по визуальной аналоговой шкале боли), тем-

пература тела пациенток в послеоперационном периоде. Все состояния, выходящие за пределы нормального течения послеоперационного периода, классифицировались и учитывались по классификации Clavien-Dindo, а также производился расчет интегрального индекса тяжести осложнений (ИИТО) [11]. Фиксировался койко-день стационарного лечения.

Дополнительные исходы исследования

Через 3 мес. после операции у всех пациенток проведен сбор жалоб, вагинальный и ректальный осмотр.

Анализ в подгруппах

Методы регистрации исходов

Этическая экспертиза

Исследование одобрено на заседании комитета по этике научных исследований ГАУЗ СО «СОКБ №1» (протокол № 101 от 19.02.2013).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: для анализа результатов исследования использовался пакет статистических программ Jamovi (version 2.6) (Сидней, Австралия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах, использовался критерий Уилкоксона. Сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, выполнялось с помощью теста МакНема-ра. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Средний возраст пациенток первой группы составил 52 (44,5; 56,75) года, у женщин второй группы – 56,5 (51; 60) лет (р = 0,068).

Всех пациенток беспокоили выраженные нарушения акта дефекации. Для опорожнения прямой кишки все женщины были вынуждены надавливать на стенку влагалища либо промежность. Выпячивание задней стенки влагалища отмечали 27 (71,0%; 52,16% – 84,61%) пациенток I и 34 (85,0%; 69,53% – 93,37%) женщины II групп (р = 0,174). Чувство неполного опорожнения прямой кишки и дробная дефекация имели место у 15 (39,5%; 19,10% – 63,38%) пациенток I и у 24 (60,0%; 40,37% – 76,87%) женщин II групп (р = 0,070).

Данные по количеству и структуре сопутствующей патологии, акушерскому анамнезу, принесённых ранее оперативных вмешательств в группах были сопоставимы.

При осмотре промежности грыжеподобное выпячивание задней стенки нижней трети влагалища в покое было выявлено у 35 (92,1%; 78,36% – 97,34%) пациенток I и 37 (92,5%; 80,15% – 97,76%) женщин II групп (р = 1,000). При натуживании грыжеподобный мешок, выходящий за пределы половой щели обнаружен у 10 женщин I (26,3%; 7,16% – 56,40%) и 10 пациенток II групп (25,0%; 8,09% – 55,78%); в пределах преддверия влагалища – у 28 (73,6%; 58,04% – 87,88%) женщин I и 30 (75,0%; 57,30% – 87,02%) пациенток II групп.

Дооперационная дефекография не выявила у пациенток обеих групп рентгенологических признаков внутренней инвагинации слизистой прямой кишки и спазма лобково-прямокишечной мышцы. Медина глубины ректоцеле составила 30,00 (30,00; 40,00) мм в I группе 30,00 (30,00; 37,80) мм во II группе (р = 0,400). Показатель положения аноректальной зоны в покое в I группе составил 35,00 (30,00; 40,00) мм, во II – 30,00 (30,00; 35,00) мм (р = 0,013), но находился в пределах нормативных показателей (29,00±9,00 мм) [12]. Показатель положения аноректальной зоны в I группе составил 65,00 (55,00; 70,00) мм и во II группе – 65,00 (50,0; 75,00) мм (р = 0,382). Данные дефекографии свидетельствуют о динамическом опущении тазового дна у обеих групп исследования, что соответствует компенсированной функции мышц промежности и позволяет надеется на успех оперативного лечения.

Среди 29 (76%; 58,04% – 87,88%) женщин I группы и у 30 (75%; 57,30% – 87,02%) пациенток второй II групп диагностирована вторая степень заболевания. Третья степень ректоцеле отмечена у 9 (24%; 7,16% – 56,40%) женщин I группы и у 10 (25%; 8,09% – 55,78%) II. Степень тяжести заболевания в обеих группах существенно не отличалась.

Основные результаты исследования

Медиана длительности операции не отличалась по группам: в I составила 60 (49; 68) мин. и во II – 65 (50; 70) мин. (р = 0,226).

Все больные имели умеренно выраженный послеоперационный болевой синдром, который регрессировал к 3 суткам (Табл. 1).

Табл. 1. Послеоперационный болевой синдром по визуальной аналоговой шкале боли

Сутки после операции	Пластика местными тканями, n = 38, балл Ме (IQR)	Модифицированная аллопластика, n = 40, балл Ме (IQR)	Р
Первые	6 (5; 7)	4 (3; 5)	0,001
Вторые	4 (3; 5)	2 (1; 4)	0,005
Третьи	2 (1; 2)	0	<0,001

Интенсивность болевого синдрома у женщин II группы была ниже, а продолжительность – несколько меньше, чем у пациенток I группы.

В послеоперационном периоде ни у одной больной не отмечено выраженной температурной реакции (Табл. 2).

Субфебрилитет в первые двое суток отмечен у пациенток I группы. С третьих суток наблюдались нормальные показатели температуры тела. У женщин II группы температура тела находилась в пределах нормы.

Послеоперационный период у 68 женщин протекал гладко, у 10 пациенток наблюдалось осложненное течение. Структура осложнений представлена в таблице 3.

У 2 пациенток I группы развились последовательно 2 осложнения: нагноению послеоперационной раны предшествовали кровотечение из зоны послеоперационного шва.

Все 8 кровотечений были легкой степени тяжести, купированы перевязками и назначением парентеральных гемостатических средств (II класс Clavien-Dindo). У четырех пациенток I группы произошло инфицирование послеоперационных сером линии шва, потребовавших дренирования в условиях перевязочного кабинета (IIIа класс Clavien-Dindo). Одной женщине I группы на 2 сутки (2,6%) (р = 0,980) потребовалась операция под общим наркозом в связи с развитием инфицированной гематомы с флегмоной краев послеоперационной раны (IIIb класс Clavien-Dindo).

Средний показатель тяжести осложнений (ИИТО) в I группе составил 0,24, а во II – 0,15 балла (р<0,001).

Послеоперационные осложнения выявлены в обеих группах, но тяжесть их была меньше у пациенток II группы.

Медиана продолжительности госпитализации пациенток I и II групп не отличалась и составила 7 суток (р = 0,158).

Дополнительные результаты исследования

Через 3 месяца после операции 72 женщины жалоб не предъявляли. У 6 пациенток отмечены жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки (Табл. 4).

В каждой группе пациентки предъявляли жалобы на выпячивание задней стенки влагалища, чувство неполного опорожнения прямой кишки и дробную дефекацию, но только в I группе одна пациентка жаловалась на необходимость применять ручное пособие во время акта дефекации.

Через 3 мес. все пациентки были осмотрены рек-тально и вагинально. У 72 женщин патологии ректовагинальной перегородки не найдено. Симптомы рецидива выявлены у 6 пациенток (Табл. 5).

Выявленные симптомы соответствовали ректоцеле 1 степени. Рубцы слизистой в нижней трети влагалища, вероятно, являются следствием гнойно-воспалительных процессов при заживлении послеоперационной раны и были характерны для пациенток с осложненным течением послеоперационного периода.

Табл. 2. Динамика показателей температурной реакции

Сутки после операции	Пластика местными тканями, n = 38, 0С Me (IQR)	Модифицированная аллопластика, n = 40, 0С Me (IQR)	Р
Первые	37,00 (36,70; 37,58)	36,70 (36,60; 36,70)	<0,001
Вторые	36,80 (36,73; 37,20)	36,80 (36,50; 36,80)	0,004
Третьи	36,80 (36,62; 36,80)	36,60 (36,60; 36,70)	<0,001
Четвертые	36,70 (36,60; 36,98)	36,60 (36,60; 36,73)	0,008
Пятые	36,60 (36,60; 36,88)	36,60 (36,60; 36,70)	0,009
Шестые	36,60 (36,60; 36,80)	36,60 (36,50; 36,70)	0,012
Седьмые	36,80 (36,65; 36,80)	36,60 (36,60; 36,80)	0,011

Табл. 3. Структура послеоперационных осложнений

Осложнения	Пластика местными тканями, n = 38 n (%; 95% ДИ)	Модифицированная пластика, n = 40, n (%; 95% ДИ)	Р
Количество осложнений	9 (23,7%; 10,18%–37,22%)	3 (7,5%; 0,66%–15,66%)	0,096
Кровотечения	5 (13,2%; 2,44%–23,96%)	3 (7,5%; 0,66%–15,66%)	0,388
Нагноение и флегмона послеоперационной раны	4 (10,5%; 0,75%–20,25%)	0	0,112

Табл. 4. Жалобы пациенток через 3 мес. после операции

Жалобы	Пластика местными тканями, n = 38 n (%; 95% ДИ)	Модифицированная пластика, n = 40, n (%; 95% ДИ)	р
Необходимость применения ручного пособия при дефекации	1 (2,6%; 2,16%–4,16%)	0	0,487
Выпячивание задней стенки влагалища	1 (2,6%; 2,16%–4,16%)	1 (2,5%; 0,1%–13,2%)	1,000
Чувство неполного опорожнения кишки и дробная дефекация	3 (7,9%; 2,42%–8,42%)	2 (5,0%; 2,34%–6,34%)	0,671

Табл. 5. Осмотр пациенток через 3 мес. после операции

Выявленные симптомы	Пластика местными тканями, n = 38, n (%; 95% ДИ)	Модифицированная пластика, n = 40, n (%; 95% ДИ)	р
Грыжеподобное выпячивание в нижней трети влагалища при натуживании	4 (10,5%; 0,75%–20,25%)	2 (5,0%; 2,34%–6,34%)	0,676
Выпячивание грыжеподобного мешка в преддверие влагалища	3 (7,8%; 2,42%–8,42%)	2 (5,0%; 2,34%–6,34%)	0,671
Выпячивание грыжеподобного мешка за пределы половой щели	0	0	–
Грубые рубцовые изменения слизистой задней стенки влагалища	4 (10,5%; 0,75%–20,25%)	1 (2,5%; 0,1%–13,2%)	0,195

Через 3 мес. обнаружены достоверное уменьшение жалоб и коррекция анатомического дефекта в обеих группах исследования. При этом, отсутствовали статистически значимые различия при сравнении результатов операций у женщин обеих групп исследования через 3 мес.

Нежелательные явления

Не были отмечены.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Оба вмешательства легко переносятся пациентками, ликвидируют анатомический дефект ректовагинальной перегородки и корригируют нарушения дефекации, при этом, предложенная нами модифицированная методика, несколько легче переносится женщинами, снижает тяжесть послеоперационных осложнений, а через 3 мес. приводит к более качественной нормализации опорожнения прямой кишки.

Обсуждение основного результата исследования

Несмотря на более технически сложную операцию, связанную с установкой сетчатого имплантата, не отмечено значительного увеличения продолжительности операции, это можно связать с накоплением практического опыта.

Уменьшение интенсивности и продолжительности болевого синдрома у женщин, после модифицированной аллопластики, вероятно обусловлено компенсацией избыточного растяжения мышечных тканей, установленным сетчатым имплантатом.

Субфебрильные показатели температуры тела у пациенток первой группы в первые двое суток могут быть связаны с высвобождением большего количества тканевых медиаторов в ответ на повреждение мышечных волокон при натяжной пластике.

Количество и структура осложнений не отличалось в группах исследования, но тяжесть послеоперационных осложнений была ниже в группе пациенток, после модифицированной аллопластики. Отсутствие температурной реакции в послеоперационном периоде и более легкая тяжесть осложнений вероятно обусловлены протективным действием имплантата на формирование межмышечных гематом, которые дают субстрат инфекции в ране.

Семидневный срок госпитализации у пациенток, перенесших модифицированную аллопластику, обусловлен более «пристальным вниманием» к сетчатому имплантату, как потенциальному источнику опасных осложнений, несмотря на то что они не были зафиксированы.

Через 3 мес. эффективность оперативного лечения пациентов первой группы в плане ликвидации ручного пособия при дефекации составило 97,4%, в плане лик- видации анатомического дефекта – 89,5%. Во второй группе через 3 мес. после оперативного лечения жалоб на ручное пособие не было, а анатомический дефект был скорректирован у 95% пациенток.

Ограничения исследования

Представленные результаты получены у селективной группы пациенток с нижнем изолированном ректоцеле 2–3 степени.

Заключение

Модифицированная аллопластика ректовагинальной перегородки применима для лечения пациенток, страдающих изолированным нижним ректоцеле 2–3 степени, динамическим опущением промежности и тяжелыми нарушениями дефекации, с потребностью в ручном пособие.

Операция легко переносится женщинами, сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений. Через 3 мес. после ее выполнения у 95% пациенток сохраняется коррекция дефекта ректовагинальной перегородки и восстанавливается возможность самостоятельного опорожнения прямой кишки. Исследование целесообразно продолжить для изучения отдаленных результатов.