Модифицируемые факторы развития и рецидивирования аденоматозных колоректальных полипов (обзор литературы)

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ                                                                       REVIEW ARTICLE                                                                           УДК 616.34-089

Аденоматозные полипы представляют из себя новообразования, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией клеток железистого эпителия [1]. Различают три уровня морфологической дифференцировки железистой ткани: слабая, умеренная и значительная степени дисплазии [2]. При слабой степени дисплазии архитектоника желёз и ворсин относительно сохранна, изменяется цитологическая картина микропрепарата в виде дефицита бокаловидных клеток, наблюдаются изменения формы ядер бокаловидных энтероцитов с преобладанием процессов вытяжения, но при этом ядра находятся на одном уровне [3]. Данные процессы изменения формы и размеров ядер свидетельствуют об активном синтезе нуклеиновых кислот и белковых соединений, этим можно обьяснить небольшое увеличение количества митозов [4]. При значительной степени дисплазии нарушается строение желёз и ворсин, бокаловидные клетки отсутствуют, ядра клеток располагаются в разных отделах клетки, отмечаются признаки полиморфизма, гиперхроматоза и митотической гиперактивности, в том числе увеличивается количество патологических митозов [5]. Умеренный уровень дисплазии носит промежуточный характер изменений [6].

Колоректальные аденоматозные полипы являются одним из предраковых состояний в дистальном отделе толстой кишки. Они обладают высокой степенью малигни-зации и высоким риском рецидивирования после эндоскопической полипэктомии [7]. В свою очередь, в настоящее время наблюдается тенденция роста заболеваемости колоректальным раком, который является одним из лидеров среди всех онкозаболеваний организма человека [8, 9]. Поэтому своевременная диагностика и ведение пациентов, относящихся к группе риска по данной патологии, является актуальным в современных условиях [10].

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пациентов с колоректальными аденоматозными новообразованиями путём выявления факторов развития и выделения групп риска по данной нозологии.

Материалы и методы: анализ литературных данных.

Результаты

Среди причин, приводящих к развитию колоректальных полипов, стоит отметить как генетическую предрасположенность, так и путь иммуноблотинга и ПЦР-секвениро-вания всего экзома. В случаях, у пациентов с семейным зубчатым полипозом, определены редкие варианты зародышевой линии в гене WNK2 [11]. Функциональные исследования показали, что варианты зародышевой линии WNK2 влияют на функцию белка в контексте пути MAPK, молекулярного признака этого заболевания [12].

Как уже отмечалось, полипы толстого кишечника и прямой кишки считаются прекурсорами рака. В исследованиях последних лет активно обсуждается роль раковых стволовых клеток в переходе аденоматозных полипов в злокачественную опухоль колоректального отдела кишечника [13]. Согласно некоторым гипотезам, раковые клетки, также как и нормальные клетки, возникают из стволовых клеток, обновляются и делятся на клетки разных видов [14]. Таким образом, рост и характеристика опухоли зависит от маленькой субпопуляции стволовых клеток [15].

Впервые о присутствии раковых стволовых клеток в опухолях писал Mackillop в 1983 г. Он отметил, что сама опухоль происходит из маленькой группы клеток [16]. Обычно раковые стволовые клетки отражают функции нормальных стволовых клеток [17]. Но, в отличие от них, раковые стволовые клетки не поддаются целевой терапии, предрасположены к метастазированию и основываются на следующих характеристиках: 1. Самообновление. 2. Множественность и мультипотенция. 3. Устойчивость к радиации, химическим препаратам и апоптозису. Чтобы целенаправленно и точно обнаружить наличие раковых стволовых клеток, необходимо найти чувствительные к ним маркеры [18].

Некоторые исследователи придают большое значение CD-133-маркеру, другие отрицают его специфическую роль в образовании колоректального рака. По исследованиям некоторых учёных, СD-133 положительные опухолевые клетки проявляют свою резистентность на хи-миолучевую терапию (ХЛТ) [19]. Экспрессия СD-133 чаще проявляется при раке ободочной кишки, чем при раке прямой кишки [20]. Yasuda и соавт. отмечали прогрессивность колоректального рака с повышенной экспрессией CD-133. Кроме того, отдельная группа исследователей представляют другие чувствительные маркеры, такие как CD-44, CD-166, ESA, CD-24 и др. [21]. В других исследованиях показано, что прекурсором гастрина, помимо CD-133, выступает ещё один чувствительный маркер [22].

Значение CD-133-маркера в канцерогенезе рака толстого кишечника и прямой кишки подтверждается японскими исследователями. Этот иммуногистохимический анализ показывает наличие чувствительности CD-133-маркера при аденомах кишечника [23]. Впервые проведена оценка экспрессии СD-133 в клетках предопухоле-вых поражений толстой кишки со стороны M. Mohammadi и соавт. В основе работы лежит вероятность наличия прямого взаимоотношения между аденомой толстого кишечника и экспрессией CD-133-маркера, а также может зависеть от гистологии аденомы [24]. Данная генетическая концепция развития колоректальных полипов является этиологичной лишь в 10 % случаях, остальные 90 % – модифицируемые факторы развития [25].

Обсуждение

В ходе многих отечественных и зарубежных рандоми-низированных клинических исследований были выделены следующие модифицируемые факторы развития аденоматозных колоректальных полипов:

• 1.    Гиперкалорийная диета с низким содержанием волокон клетчатки и неудовлетворительным составом микронутриентов (дефицит фолиевой кислоты, солей кальция) [26]. Реализует свое проканцерогенное действие через изменение микробиоты желудочно-кишечного тракта в сторону увеличения условно-патогенной флоры [27].

• 2.    Выявленная инверсная роль полиненасыщенных жирных кислот в процессе развития аденоматозных полипов и колоректального рака, вероятно, отражает патогенетические механизмы прогрессирования заболевания, может быть использована в диагностике и для оптимизации рекомендаций по питанию [30].

• 3.    Гиподинамия. Умеренный уровень физических нагрузок стимулирует мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, положительно влияет на различные звенья иммунной системы, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта [31]. В свою очередь, гиподинамия играет немаловажную роль в развитии копростаза, который нарушает процессы абсорбции, создает благоприятные условия для размножения патогенной микробиоты желудочнокишечного тракта, вызывает первичную альтерацию слизистой оболочки толстой кишки, а при включении в патопроцесс иммунных клеток происходит и вторичная альтерация через высвобождение из последних провоспали-тельных цитокинов (интерлейкины IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли ФНО- α , γ -интерферон и др.) и хемоаттрактантов (минорные субьединицы компонентов системы комплемента, фактор активации тромбоцитов, лейкотриен B4 и др.) [32].

• 4.    Этиловый спирт нарушает процессы абсорбции профилактических нутриентов (фолиевая кислота, кальций и т.д.), наносит прямой токсико-метаболический эффект на морфофункциональные элементы пищеварительного тракта [35]. Стоит отметить, что степень патологических изменений пропорционально зависит от длительности, количества и качества употребляемой алкогольной продукции [36].

• 5.    Табакокурение. Табакокурение представляет собой вдыхание табачного дыма при горении и тлении высушенных листьев табака [37]. Важно отметить, что курение сигарет предполагает вдыхание дыма лёгкими, а при курение сигар или использовании курительных трубок лёгкие не вдыхают продукты горения, дым заполняет только носовую и ротовую полость, но при этом через богатую сосудистую сеть щёк, языка и ротоглотки элементы табачного дыма попадают в системный кровоток, оказывая таким образом своё канцерогенное действие в виде раздражения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, альтерации микрососудов поджелудочной железы с дальнейшим их склерозированием, прямой токсико-метаболический эффект на гепатобилиарную систему организма человека [38]. Вышеуказанные процессы нарушают экскреторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, вызывая ферментопатии, изменяя кислотно-щелочное состояние в сторону метаболического ацидоза и нарушая процессы расщепления и усвоения продуктов питания [39]. Помимо активного табакокурения немаловажную роль в развитии патологий респираторного и желудочнокишечного тракта играет пассивное курение, то есть вдыхание продуктов горения вследствие нахождения с курящим человеком [40]. Кроме никотина в состав табачного дыма входят десятки токсических и канцерогенных соединений, в числе которых полициклические ароматические углеводороды (бензапирен), ароматические амины (нафти-ламин, аминобифенил), винилхлорид, бензол, формальдегид, хром, свободные радикалы, тяжёлые металлы и т.д. [41]. Степень альтерации, развития аденоматозных полипов и их патоморфологическая архитектоника зависит от длительности табакокурения [42].

Отдельно стоит выделить диету с преобладанием длинноцепочечных насыщенных жиров, которая способствует развитию копростаза, что также оказывает прокан-церогенное действие [28]. Безусловно, на развитие патологии желудочно-кишечного тракта оказывает влияние не только состав потребляемых продуктов питания, но и режим потребления последних, так как ненормированный по распорядку дня и по калорийности приём пищи (перекусы, фастфуд, ночной приём пищи) оказывает неблагоприятное влияние на нервную и эндокринную системы, регулирующие процессы секреции и всасывания макро- и микронутриентов пищи [29].

Вышеперечисленные факторы можно объединить в один – ожирение [33]. Стоит отметить важную роль висцерального типа наложения жировой ткани. Бурая жировая ткань, представленная большим и малым сальниками и брыжеечным жиром, метаболически более активна, чем париетальный жир, называемый подкожно-жировой клетчаткой [34].

Заключение

Проведённое исследование выявило факторы развития и рецидивирования колоректальных новообразований и выделило группы риска по данной нозологии. В ходе исследования установлено, что употребление этилового спирта и продукции, содержащей этиловый спирт, активное и пассивное табакокурение, ожирение и гипонатриемия нарушают выделительную функцию органов ЖКТ, вызывая ферментопатии, изменяя кислотно-щелочное состояние в сторону метаболического ацидоза и нарушая процессы расщепления и усвоения продуктов питания. Это, в свою очередь, может приводить к рецидированию и увеличивает риски малигнизации колоректальных полипов.