Модификации синустрабекулэктомии в лечении глаукомы

¹ Введение. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — хроническое заболевание, характеризующееся оптической нейропатией, прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и слоя нервных волокон. Заболевание занимает одну из лидирующих позиций по инвалидности патологий органа зрения. В 2017 г. в Российской Федерации зарегистрировано 1330597 больных глаукомой [1]. Ключевым фактором в лечении остается снижение внутриглазного давления (ВГД). Вопрос о роли хирургии в лечении глаукомы обсуждался неоднократно. Несмотря на все достижения современной лазерной хирургии, традиционные методы хирургии глаукомы продолжают оставаться основным методом снижения ВГД при недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии. Методика трабекулэктомии, впервые предложенная J. Cairns в 1968 г., до настоящего времени не претерпела значительных изменений и остается наиболее часто применяемой методикой хирургического лечения глаукомы в мире — золотым стандартом хирургии глаукомы [2, 3]. Однако не всегда хирургическое вмешательство обеспечивает достижение стойкого гипотензивного результата [4, 5]. Основной причиной неэффективности является рубцевание тканей в зоне хирургического вмешательства, что приводит к закрытию созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) [6].

Цель: изучение эффективности новых модификаций синустрабекулэктомии (СТЭ) в хирургическом лечении ПОУГ.

Материал и методы . Нами предложены новые способы хирургического лечения глаукомы (патент РФ №2668703 от 24.01.2018 г.; патент РФ №2668702 от 19.01.2018 г.). По данным методикам прооперировано 49 пациентов (49 глаз) в возрасте 51–73 года (M±σ=62,5±8,1 года) с ПОУГ II (12 человек, или 24,5%) и III (37 человек, или 75,5%) стадий без какой-либо манифестной офтальмопатологии. Специальных критериев отбора пациентов для разделения на группы не использовалось.

По первой методике (I группа) прооперировано 27 пациентов (27 глаз) со II (5 пациентов, 18,6%) и III (22 пациента, 81,4%) стадиями ПОУГ, из них 18 женщин и 9 мужчин. По второй методике (II группа) прооперировано 22 пациента (22 глаз) со II (7 пациентов, 31,8%) и III (15 пациента, 68,2%) стадиями ПОУГ, из них 14 женщин и 8 мужчин.

На момент хирургического вмешательства среднее ВГД на фоне максимального гипотензивного режима составляло от 27 до 39 мм рт.ст. (M±σ=30,7±1,1 мм рт.ст.).

Техника операций. В верхнем квадранте глазного яблока выкраивали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Затем формировали поверхностный прямоугольный лоскут склеры на ²/₃ ее толщины основанием к лимбу и размерами: 4 мм основание и 7 мм боковая сторона. Далее у основания глубокого лоскута иссекали полоску трабекулярной ткани размером 3х1 мм (трабекулэктомия). Проводили базальную иридэктомию. Затем склеральный лоскут однократно перекручивали посередине на 180є таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу, далее лоскут укладывали на место и по краям фиксировали швами к

склере (нить 8–0). Проводили репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.

В ходе второй операции выкраивали склеральный лоскут размерами: 5 мм основание и 4 мм боковая сторона. После проведения трабекулэктомии и иридэктомии склеральный лоскут прошивали рассасывающейся нитью (нить 8–0) посередине и затягивали его в складки. Далее после репозиции склерального лоскута на конъюнктиву накладывался непрерывный шов.

Послеоперационное наблюдение составило не менее 12 месяцев. Использовались стандартные методы обследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия. Для объективной оценки зоны оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде (1–7 дней) проводили оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока (ОКТ-ПОГ, Heidelberg Engineering OCT Spectralis), в сроки 1, 6 и 12 месяцев — ультразвуковую биомикроскопию (УБМ, Accutome).

Для статистического анализа данных использовался программный пакет Statistica 6.0. Рассчитывали среднюю и ее ошибку. Для оценки значимости различий использовали критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей (распределение близко к нормальному).

Результаты. По результатам обследования, в I группе в двух случаях (2 глаза) на 1–2-й день после операции развилась гифема, которая была купирована, и к 6-му дню наблюдалась прозрачная влага передней камеры. В одном случае (1 глаз) на 2-й день после хирургического вмешательства развилась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), по поводу которой также проведено консервативное лечение, и к 7-му дню после операции по данным ультразвукового исследования ЦХО не определялась. Во II группе ранний послеоперационный период протекал без особенностей (22 глаза).

При проведении ОКТ-ПОГ в проекции зоны оперативного вмешательства визуализировалось локальное расширение субконъюнктивального пространства и щелевидная интрасклеральная полость (ИСП) шириной 0,3±0,02 мм у пациентов I группы и 0,5±0,02 мм у пациентов II группы. На момент выписки пациентов (7-й день после операции) ВГД составляло: в I группе 9,7±1,6 мм рт.ст. и во II группе 10,7±1,7 мм рт.ст.

Через 1 месяц после антиглаукомной операции (АГО) уровень ВГД в I группе составлял 10,1±1,9 мм рт.ст., во II группе 11,2±1,8 мм рт.ст. По результатам УБМ у всех пациентов в зоне хирургического вмешательства определялась ИСП шириной (средние значения) 0,4±0,02 мм в I группе и 0,3±0,02 мм во II группе. Высота ФП составила: 0,8±0,05 мм в I группе и 0,7±0,05 мм во II группе.

На 6-м месяце послеоперационного наблюдения уровень ВГД в обеих группах (49 глаз) сохранялся в пределах нормальных значений и составлял: 12,6±3,0 мм рт.ст. в I группе и 13,3±2,7 мм рт.ст. во II группе. Во всех случаях при биомикроскопии отмечалась разлитая ФП, высота которой по данным УБМ составила: 0,6±0,03 мм в I группе и 0,7±0,1 мм во II группе. Ширина ИСП 0,4±0,1 мм в I группе и 0,3±0,02 мм во II группе.

К концу срока наблюдения гипотензивная эффективность АГО оставалась без изменений, что говорит о формировании стабильного пути оттока

ВГЖ. По данным клинических и инструментальных методов исследования визуализировалась разлитая без признаков кистозного перерождения ФП высотой 0,6±0,04 мм (I группа) и 0,5±0,1 мм (II группа), ширина ИСП 0,2±0,04 мм (I группа) и 0,3±0,02 мм (II группа); показатели тонометрии составили 15,9±4,1 мм рт.ст. (I группа) и 17,3±2,7 мм рт.ст. (II группа).

Обсуждение. Новые антиглаукомные операции направлены на снижение послеоперационных осложнений, применяются разные способы профилактики избыточного рубцевания, но не всегда достигается ожидаемый результат [7]. Учитывая описанные результаты, полученные при наблюдении в течение всего срока (12 мес.) после хирургического вмешательства у больных с ПОУГ, следует отметить, что предложенные АГО дают максимально возможный и стабильный функциональный результат, а также снижают необходимость в последующем повторных вмешательств.

Заключение. Представленные новые модификации СТЭ при лечении ПОУГ эффективны, имеют стабильный гипотензивный эффект, который обусловлен созданием пути оттока ВГЖ и предотвращением склеросклерального рубцевания за счет перекрута склерального лоскута и создания складок.