Молекулярно-клеточные механизмы влияния вирусов папилломы человека на чувствительность злокачественных опухолей к лучевой терапии. Обзор

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска обнаруживаются в злокачественных новообразованиях (ЗНО) различных локализаций. Так, при плоскоклеточном раке шейки матки (РШМ) ВПЧ 16,18 и других типов обнаруживаются в 85-98% случаев, при аденокарциноме шейки матки – в 70-85% случаев [1-6]. При орофарингеальном раке (ОФР) доля ВПЧ-позитивных случаев составляет 22-55% [7-9] в зависимости от метода идентификации ВПЧ, географической зоны, возраста пациентов, а по некоторым данным доля ВПЧ-ассоциированных ОФР может достигать 70% [1]. В результате мета-анализа распространённости ВПЧ при раке

Замулаева И.А.* - зав. отд., д.б.н., проф.; Гусарова В.Р. - аспирант. МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Каприн А.Д. – ген. директор, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, зав. каф. РУДН, акад. РАН, д.м.н., проф. ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

толстой, прямой кишки и анального канала показано, что доля ВПЧ-позитивных случаев широко варьирует, составляя от 15-52% при колоректальном раке до 97% при раке анального канала [10-12]. ВПЧ высокого канцерогенного риска найдены и при исследовании урогенитальных ЗНО, включая рак полового члена, предстательной железы, мочевого пузыря и др., хотя доля ВПЧ-позитивных случаев была существенно ниже, чем при РШМ или ОФР [12, 13].

Принято считать, ВПЧ-инфекция не только является важным этиологическим фактором возникновения ЗНО большинства указанных локализаций (прежде всего, РШМ и ОФР), но и способна влиять на чувствительность к противоопухолевой терапии, важным компонентом которой является радиационное воздействие. Как хорошо известно, для РШМ и ОФР ВПЧ-позитивные ЗНО демонстрируют более высокую чувствительность к лучевой терапии (ЛТ) с использованием редкоионизирующих излучений по сравнению с таковой ВПЧ-негативных опухолей [1, 6, 14-16]. Более того, для ОФР получены доказательства клинической полезности выявления ВПЧ-позитивных случаев с целью выбора оптимальной схемы лечения, включая возможную деэскалацию доз ЛТ [17-19]. В целом изучение радиочувствительности ЗНО в зависимости от ВПЧ-статуса является важным направлением совершенствования ЛТ в плане разработки персонализированных методов лечения, а выяснение механизмов влияния ВПЧ на радиочувствительность – одной из ключевых проблем радиационной онкологии в плане поиска новых подходов к лечению. В связи с высокой актуальностью и научно-практической значимостью этих проблем, а также быстрым накоплением данных на молекулярно-клеточном уровне, целью данного обзора является анализ влияния ВПЧ-статуса на реализацию 6R радиобиологии как основных факторов, обеспечивающих более высокую чувствительность ВПЧ-позитивных ЗНО к ЛТ по сравнению с ВПЧ-негативными.

Известно, что молекулярные особенности ВПЧ-инфекции (генотип, вирусная нагрузка и интеграция ДНК ВПЧ в клеточный геном) могут оказывать существенное влияние на радиочувствительность опухолевых клеток и эффективность ЛТ, но являются предметом отдельного обсуждения и в данном обзоре не рассматриваются.

Результаты и обсуждение

Процессы (или факторы), определяющие ответ клеток/тканей на фракционированное облучение и, в конечном итоге, влияющие на эффективность ЛТ, были впервые обобщены в работе Withers (1975) в форме т.н. 4R радиобиологии [20]:

• -    repair (репарация сублетальных повреждений ДНК);

• -    reoxygenation (реоксигенация опухоли);

• -    redistribution (перераспределение по фазам клеточного цикла);

• -    regeneration (репопуляция выживших клеток между фракциями дозы).

В 1989 г. к числу таких факторов была отнесена радиочувствительность (radiosensitivity), таким образом, общее число факторов было увеличено до 5R [21]. А в 2019 г. группа французских учёных предложила считать реактивацию (reactivation) противоопухолевого иммунного ответа шестым фактором R, влияющим на эффективность ЛТ [22].

Многолетние исследования молекулярно-клеточных механизмов влияния ВПЧ на радиочувствительность, выполненные в основном в экспериментальных условиях, свидетельствуют о плейотропном действии ВПЧ на указанные процессы (факторы).

Влияние ВПЧ на репарацию повреждений ДНК

Результаты многочисленных исследований доказывают, что вирусные белки Е6/E7 подавляют гомологичную репарацию двунитевых разрывов ДНК в результате взаимодействия с разнообразными сенсорными, трансдукторными и эффекторными белками, которые участвуют в репарации (рис. 1) [23-29]. При этом некоторые авторы обнаружили «компенсаторное» переключение опухолевых клеток на другой путь репарации ‒ негомологичное соединение концов, которое в принципе не позволяет восстановить ДНК без ошибок [28, 29]. В конечном итоге эффективность репарации снижается, а радиочувствительность ВПЧ-позитивных клеток увеличивается.

Рис. 1. Взаимодействие вирусных белков HPV E1, E2, E6 и E7 с сенсорными, трансдукторными и эффекторными белками, которые участвуют в репарации радиационных повреждений ДНК и ответе на репликативный стресс. ← стимулирующее действие; Ͱ ингибирующее действие.

Подавление гомологичной репарации имеет важное следствие: при лечении ВПЧ-позитив-ных опухолей можно использовать принцип синтетической летальности [23]. Как известно, он основан на сочетании нарушений в работе отдельных генов или молекулярных процессов, которые по отдельности не смертельны для клетки, но в совокупности приводят к её гибели. Хорошим примером является использование ингибиторов PARP, таких как олапариб, при раке молочной железы, яичника и предстательной железы с мутациями генов BRCA1/BRCA2 . В опухолевых клетках с BRCA -мутациями, как и в ВПЧ-позитивных опухолях, процесс гомологичной рекомбинации нарушен, но репарация двунитевых разрывов ДНК может осуществляться с помощью механизма негомологичного соединения концов. Если подавить и этот путь репарации двунитевых разрывов с помощью ингибирования PARP-1 ‒ одного из ключевых ферментов данного процесса, то двунитевой разрыв не восстанавливается и опухолевая клетка погибает. Ситуация усугубляется ещё и тем, что PARP-1 занимает центральное место в репарации однонитевых разрывов и повреждений оснований ДНК, а при ингибировании этого фермента однонитевые разрывы довольно быстро превращаются в двунитевые разрывы – смертельно опасные для клетки.

Влияние ВПЧ на оксигенацию опухолевых клеток и окислительный стресс

Со времени первых экспериментов Шварца в 1909 г., Хольтусена в 1921 г., Томлинсона и Грея в 1955 г. кислород известен как один из самых мощных модификаторов радиочувствительности, при этом неоднократно было показано, что гипоксические клетки в 2-3 раза более устойчивы к действию редкоионизирующих излучений, поскольку в этих клетках возникает меньше активных форм кислорода, повреждающих ДНК, чем в оксигенированных клетках. Основной причиной развития гипоксии в ЗНО является их неуправляемый рост, вследствие чего масса опухолевых клеток растёт быстрее питающей их сосудистой сети. Имеются данные, что хотя ВПЧ-позитивные опухоли характеризуются достаточно высокой пролиферативной активностью, они в целом лучше оксигенированы по ряду причин, включая высокую плотность сосудистой сети и высокое содержание ангиогенного фактора VEGF, по крайней мере при РШМ [30]. Хорошим практическим подтверждением этих данных является исследование Датской группы по раку головы и шеи (DAHANCA 5), в котором было показано, что ЛТ в сочетании с гипоксическим модификатором ниморазолом улучшала результаты лечения только ВПЧ-, но не ВПЧ+ опухолей [31]. Вместе с тем, надо признать, что не все ВПЧ-позитивные опухоли хорошо оксигенированы. Так, по данным позитронной эмиссионной томографии с 18F-флюоромизонидазолом примерно 16% ВПЧ+ опухолей орофарингеальной зоны (T0-2/N1-N2c) были отнесены к гипоксическим, поэтому больные получили стандартный курс химиолучевой терапии до достижения суммарной дозы 70 Гр [32]. Остальные ВПЧ+ опухоли, отнесённые к негипоксическим, были облучены в суммарной дозе 30 Гр. При сравнении клинических результатов в этих 2 когортах оказалось, что двухлетняя выживаемость без прогрессирования заболевания не отличалась, составляя 94% и 96% при облучении в дозах 30 и 70 Гр соответственно. Неудивительно, что частота острых постлучевых повреждений нормальных тканей 3-4 степени составляла в этих группах 32% vs 58%, поздние постлучевые повреждения отмечены только во второй группе.

Не менее важно, что ВПЧ высокого канцерогенного риска регулируют редокс состояние клеток, способствуя формированию окислительного стресса (ОС), который необходим для завершения жизненного цикла ВПЧ, поскольку ОС индуцирует сборку вирионов [33]. Например, вирусные белки Е1, Е2, Е6 снижают экспрессию и активность таких антиоксидантных ферментов как супероксиддисмутаза 1/2 и каталаза, а также уменьшают содержание глутатиона – основного неферментативного компонента клеточной антиоксидантной системы, который является ловушкой свободных радикалов благодаря наличию тиоловой группы [14, 34]. В контексте данного обзора литературы следует отметить, что в последнее время появляется всё больше доказательств участия глутатиона в ключевых процессах жизнедеятельности клеток – пролиферации, апоптотической гибели клеток, репарации повреждений ДНК [35, 36], которые оказывают сильное влияние на радиочувствительность клеток. Более того, имеются данные об увеличении активности прооксидантных ферментов под влиянием ВПЧ, в частности NOX2, который индуцирует ОС и повреждения ДНК [37]. Важно, что ВПЧ-индуцированный ОС изменяет целый ряд редокс-чув-ствительных сигнальных путей (MAPKs, Akt/TSC2/mTORC1, Wnt/β ‐ Cat, NFkB/IkB/NOX2, HIF/VHL/VEGF), которые участвуют в развитии, прогрессировании ВПЧ-ассоциированных ЗНО и формировании их чувствительности к противоопухолевой терапии.

Таким образом, ВПЧ способны повышать чувствительность ЗНО к редкоионизирующему излучению за счёт более высокой оксигенации клеток и подавления антиоксидантной защиты

(в дополнение к ингибированию репарации повреждений ДНК). Можно ожидать, что влияние ВПЧ на радиочувствительность будет снижаться при использовании ионизирующих излучений с высокой линейной передачей энергии, поскольку, как известно, в этом случае кислородный эффект отсутствует, и большая часть повреждений ДНК возникает в результате прямого действия радиации.

Влияние ВПЧ на клеточный цикл и пострадиационное перераспределение клеток по фазам цикла

Следующим фактором, влияющим на эффективность фракционированного облучения в ходе ЛТ с использованием редкоионизирующего излучения, является перераспределение клеток по фазам цикла, основные причины которого - различие фаз клеточного цикла по радиочувствительности и задержка клеток в контрольных точках клеточного цикла. Если фракция пролиферирующих клеток составляет значительную часть опухоли, эффект перераспределения опухолевых клеток по фазам цикла заметно повышает эффективность ЛТ. В частности, после облучения популяция клоногенных клеток обогащается радиорезистентными S-фазными клетками. Однако постепенно эти клетки, продвигаясь по клеточному циклу, будут переходить в более радиочувствительные фазы и при повторном облучении могут быть элиминированы в ходе фракционированной ЛТ.

Многими авторами было показано, что пролиферативная активность и радиационная задержка клеток в контрольных точках клеточного цикла зависят от ВПЧ-статуса. В частности, установлено, что вирусные белки Е6 и Е7 взаимодействуют с клеточными белками ‒ регуляторами клеточного цикла р53 и рRb, инактивируя их (рис. 2). В итоге может происходить повышение пролиферации ВПЧ-позитивных клеток, как показано во многих (хотя и не всех) работах [38, 39]. Наши данные о пролиферативной активности РШМ, полученные с помощью проточной цитометрии, подтверждают эту закономерность на уровне статистической тенденции [40]. Так, средняя доля клеток суммарно в фазах S+G2+M была в 1,4 раза выше в ВПЧ-позитивных опухолях, чем таковая в ВПЧ-негативных: 22,5±1,8% vs 16,3±4,0% соответственно (р=0,12). Более того, ранее была установлена статистически значимая корреляция между экспрессией кластера генов, связанных с пролиферацией, и экспрессией или числом копий гена Е7 в ВПЧ 16⁺ или ВПЧ18 + ЗНО шейки матки до лечения, что подтверждает взаимосвязь Е7 с контролем пролиферации и клеточного цикла [41].

Различия в регуляции клеточного цикла в ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных клетках становятся ещё более заметными после облучения. Е7 разрушает белок Rb, который играет ключевую роль в отрицательном контроле клеточного цикла. Разрушение рRb приводит к тому, что облучённые клетки быстро проходят контрольную точку G1/S, быстрее проходят S-фазу и накапливаются в радиочувствительных фазах G2+M (рис. 3) [14, 42]. И эта задержка продолжается дольше в ВПЧ+, чем в ВПЧ- клетках, что неоднократно доказано экспериментально. Пострадиационное продвижение по клеточному циклу ВПЧ+ и ВПЧ- клеток различается не только из-за разрушения рRb в первых и сохранения этого белка в активном состоянии во вторых, но и из-за того, что в ВПЧ+ опухолях, как правило, представлен ген ТР53 дикого типа, продукт которого частично инактивируется при взаимодействии с белком Е6 (при облучении экспрессия Е6 снижается и эффект инактивации уменьшается). А в ВПЧ- опухолях мутации ТР53 встречаются значительно чаще, поэтому соответствующий белок функционально неактивен и без взаимодействия с Е6. Поскольку р53 дикого типа индуцирует остановку в G2/M, то ВПЧ+ клетки с остаточным р53 будут дольше оставаться в этих фазах после облучения и к следующему сеансу облучения будут более радиочувствительны, чем ВПЧ- клетки.

Рис. 2. Упрощённая схема контроля клеточной пролиферации при взаимодействии вирусных белков Е6 и Е7 с клеточными белками-регуляторами клеточного цикла р53 и рRb.

ВПЧ-негативные клетки с активным pRb и мутантным (нефункциональным) р53

ВПЧ - позитивные клетки с инактивированным pRb и остаточным р53

Рис. 3. Особенности пострадиационного продвижения по клеточному циклу в зависимости от ВПЧ-статуса.

В заключение этого раздела обзора стоит отметить, что при использовании плотноионизи-рующих излучений различия фаз клеточного цикла по радиочувствительности сглаживаются, поэтому влияние ВПЧ на радиочувствительность может снижаться.

ВПЧ-позитивные клетки повышают радиочувствительность за счёт разрушения клеточного белка рRb при наличии остаточного p53, что приводит к остановке клеточного цикла в радиочувствительных фазах G2/М и усилению апоптоза. Таким образом, к следующему сеансу облучения радиочувствительность ВПЧ-позитивных клеток оказывается выше, чем таковая ВПЧ-негативных.

Влияние ВПЧ на пострадиационную репопуляцию и пул опухолевых стволовых клеток

Репопуляция опухолевых клеток после облучения – ещё один мощный фактор, определяющий эффективность фракционированного облучения. Биологическую основу репопуляции составляет пролиферация клеток, выживших после облучения и сохранивших клоногенную актив- ность. Выяснение природы таких клеток является одной из ключевых проблем радиационной онкологии, поскольку именно репопуляция опухолевых клеток считается непосредственной причиной неудачного лечения ЗНО части больных.

Как известно, гетерогенность опухолевых клеток по морфологическим и функциональным признакам (в том числе по чувствительности к радиационным и химическим воздействиям) является фундаментальным свойством злокачественных опухолей, которое значительно осложняет эффективное использование ЛТ. К общепризнанным причинам гетерогенности опухолевых клеток по радиочувствительности относится генетическая нестабильность опухолевых клеток, в результате которой могут возникать разные по чувствительности клоны, различный уровень оксигенации в разных участках опухоли, изменения по чувствительности в разных фазах клеточного цикла и т.д. Кроме того, в последние годы активно развивается представление о иерархическом строении ЗНО и существовании особых стволовых клеток, которые являются родоначальниками гетерогенных клонов, составляющих опухоль Они получили название опухолевых стволовых клеток (ОСК). ОСК обнаружены в ЗНО различных локализаций, включая ВПЧ-ассоциированные опухоли. ОСК обладают более высокой резистентностью к действию редкоионизирующего излучения, чем остальные клетки [43-46]. Учитывая, что ОСК характеризуются ещё и высоким клоногенным потенциалом, многие исследователи считают, что именно ОСК, выжившие после облучения, обеспечивают репопуляцию и возникновение рецидива заболевания у части больных [45, 47].

Данные литературы и результаты собственных исследований позволяют полагать, что существует взаимосвязь между ВПЧ и формированием пула ОСК и/или ответом ОСК на противоопухолевые воздействия in vitro. Так, в стабильных клеточных культурах РШМ было показано взаимодействие между онкопротеинами ВПЧ и компонентами Hedgehog сигнального пути, который вовлекается в поддержание стволовых свойств различных типов клеток и является одним из ключевых регуляторов пула ОСК [48]. ВПЧ- клеточные линии рака головы-шеи характеризовались более высоким уровнем спонтанной и индуцированной дедифференцировки по сравнению с ВПЧ+ клеточными линиями, вследствие чего в первых частота ОСК была выше [49]. Сравнительные данные о частоте ОСК в ВПЧ+ и ВПЧ- опухолях до лечения противоречивы: ряд авторов, действительно, показывает, что в ВПЧ- опухолях содержится больше ОСК, что может быть, по крайней мере частично, обусловлено гипоксическим микроокружением, которое характеризует такие ЗНО (как указывалось выше) и способствует дедифференцировке нестволовых опухолевых клеток, а, значит, приводит к пополнению пула ОСК [14, 50]. Например, было показано, что процент клеток, экспрессирующих маркер ОСК CD98, был значительно (примерно в 3 раза) выше в ВПЧ-, чем в ВПЧ+ ОФР до лечения; при этом высокая экспрессия этого маркера имела неблагоприятное прогностическое значение в отношении 5-летней общей и безрецидивной выживаемости больных [51]. В наших исследованиях ОСК были идентифицированы с помощью проточной цитометрии по экспрессии CD44 в биопсийном материале ЗНО головы и шеи, включая ОФР, и также было установлено 2-кратное повышение доли ОСК в ВПЧ- по сравнению с ВПЧ+ опухолями той же локализации и стадии до лечения (неопубликованные данные). Однако другие авторы продемонстрировали противоположный результат или отсутствие различий [52, 53]. Ясно, что взаимосвязь ОСК с ВПЧ сложна и многокомпонентна, необходимы дальнейшие исследования для прояснения этого вопроса. Можно полагать, что более высокую значимость для клиники имеет не исходное количество ОСК, а его изменение в ходе лучевой/химиолучевой терапии [54, 55], или одновременный учёт ВПЧ статуса и количества ОСК [53]. Важно, что ответ ОСК на стандартную лучевую и химиолучевую терапию зависит от особенностей ВПЧ-инфекции, в частности, от интеграции ДНК ВПЧ в клеточный геном, как показано нами для РШМ [56].

В связи с расширяющимся в последнее время использованием плотноионизирующих излучений в ЛТ, интересно отметить, что чувствительность опухолевых стволовых и не стволовых клеток к такому воздействию не отличается, как показано в экспериментальных условиях in vitro и in vivo при облучении пучками нейтронов, ионов углерода или протонов в расширенном пике Брэгга [57-61]. Поэтому можно предположить, что влияние ВПЧ на процесс пострадиационной репопуляции опухолевых клеток и радиочувствительность ОСК будет снижаться при использовании таких излучений, но это предположение требует дальнейших исследований.

Влияние ВПЧ на внутреннюю радиочувствительность

Внутренняя (исходная) радиочувствительность широкого спектра стабильных линий плоскоклеточного рака головы и шеи, в том числе ОФР, исследовалась во многих лабораториях мира с учётом ВПЧ-статуса. С помощью классического теста на образование колоний определяли размер фракции выживших клеток после воздействия γ- или рентгеновского излучения в дозе 2 Гр (SF2) в условиях нормальной оксигенации in vitro . Были получены согласующиеся данные о более высокой радиочувствительности ВПЧ-позитивных клеток по сравнению с ВПЧ-негативными. Различия в радиочувствительности достигали 2-3 раз. Так, в одной из ранних работ Kimple и со-авт. (2013) доля репродуктивно выживших клеток SF2 составляла в среднем 0,22 vs 0,59 в серии ВПЧ⁺ и ВПЧ^- клеточных линий рака головы и шеи соответственно [62], в другой работе аналогичные показатели составили 0,20 vs 0,34 [63]. Причины различий, обнаруженных в цитируемых и многих других исследованиях, связывают с нарушениями репарации повреждений ДНК и контроля клеточного цикла и, как следствие, с бóльшим количеством остаточных двунитевых разрывов ДНК и более высоким уровнем апоптоза при ВПЧ-позитивном статусе [14, 28, 42, 64].

Влияние ВПЧ на реактивацию противоопухолевого иммунного ответа

Противоопухолевый иммунный ответ может быть представлен как циклический процесс с положительной обратной связью, приводящий к усилению иммунной реакции. Цикл может быть разделён на отдельные этапы, начиная с появления опухолевого антигена и заканчивая уничтожением опухолевых клеток. Модель противоопухолевого иммунного цикла включает гибель опухолевых клеток в результате ЛТ и др. лечебных воздействий, воспаление, активацию незрелых дендритных клеток, представление опухолевых антигенов Т-клеткам, активацию Т-лимфоцитов, миграцию Т-эффекторов в опухоль, инфильтрацию опухоли, распознавание и цитолиз опухолевых клеток. При этом высвобождаются новые порции опухолевых антигенов, что усиливает эскалацию цикла. ЛТ вызывает модификации опухолевого микроокружения, которые способствуют распознаванию опухолевых клеток иммунной системой и активации эффекторов как врождённого, так и адаптивного иммунитета, что вносит ощутимый вклад в формирование специфического противоопухолевого иммунного ответа. В определённом смысле облучённая опухоль становится настоящей вакциной in situ [22]. С другой стороны, было установлено, что ЛТ способна стимулировать некоторые иммуносупрессивные процессы, такие как увеличение регуляторных Т-клеток (Treg), инфильтрация микроокружения миелоидными супрессорными клетками и развитие толерантных макрофагов 2 типа, что ограничивает эффективность противоопухолевого иммунного ответа. Кроме того, радиация способствует высвобождению цитокинов и хемокинов, что приводит к увеличению продукции и рекрутированию фактора роста фибробластов (FGF), трансформирующего фактора роста-в (TGF-в), интерлейкина 1в (IL-1 в) и фактора некроза опухоли (TNF), которые активируют Тreg, миелоидные супрессорные клетки и ассоциированные с опухолью фибробласты. В добавление радиотерапия повышает экспрессию лиганда 1 рецептора программируемой гибели (PD-L1) на поверхности опухолевых и иммуносупрессорных миелоидных клеток. Вместе взятые, эти и ещё целый ряд процессов, здесь не упомянутых, способствуют ускользанию облучённой опухоли от иммунного надзора. В целом, эффективность радиационно-индуцированного противоопухолевого иммунного ответа зависит от баланса между иммуностимулирующим и иммуносупрессивным эффектами, который, по-видимому, в определённой мере определяется ВПЧ-статусом.

Известно, что вирусные белки E6 и E7 обладают широким спектром действия на состояние врождённого и адаптивного противоопухолевого иммунитета: снижают секрецию хемокинов CCL20 и CXCL14, что препятствует привлечению в опухоль дендритных клеток; предотвращают презентацию антигена цитотоксическим Т-клеткам путём подавления экспрессии главного комплекса гистосовместимости класса I; ингибируют путь cGAS-STING, который реагирует на аберрантную ДНК вирусов, активируя врождённую иммунную систему; снижают стимулируемую интерферонами экспрессию генов (например, TLR3, RIG-I, MDA5, TRAIL, XAF1, IFIT1, MX1 ) [65]. Поэтому не удивительно, что иммунологический профиль ВПЧ⁺ и ВПЧ - опухолей существенно различается. В первых отмечается более высокая плотность опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, в том числе CD3⁺ и CD8⁺ T-клеток, T-регуляторных клеток (Тгед), B-клеток и плазматических клеток. Интересно, что опухолевые инфильтраты 64% ВПЧ⁺ ОФР содержат ВПЧ16-антигенспецифические Т-клетки, что расширяет потенциал персонализированной иммунотерапии ВПЧ⁺ опухолей. Достаточно давно известно, что в отличие от ВПЧ ' , при ВПЧ⁺ статусе повышена экспрессия PD-L1 на опухолевых и иммунных клетках, а также PD-1 на опухоль-инфильтри-рующих лимфоцитах и опухоль-ассоциированных макрофагах, что, с одной стороны, способствует ускользанию ВПЧ-позитивных опухолей от иммунного ответа [66, 67], а, с другой стороны, эта особенность ВПЧ⁺ опухолей может быть использована при иммунотерапии. Эффективность иммунотерапии с ингибиторами контрольных точек CTLA-4, PD-1/PD-L1 в монорежиме или в комбинации с радиохимиотерапией оценивалась в зависимости от ВПЧ-статуса ОФР в клинических испытаниях I-III фазы, часть из которых пока не закончена [65]. В большинстве исследований была продемонстрирована ожидаемо более высокая эффективность иммунотерапии ВПЧ⁺ опухолей, а в результате мета-анализа 12 клинических испытаний показано, что вероятность ответа на лечение таких опухолей была в 1,29 раз выше, чем ВПЧ-негативных опухолей [68]. Вместе с тем, следует отметить, что комбинированная радиоиммунотерапия пребывает пока на стадии становления, необходимы дальнейшие исследования с целью разработки оптимальных схем её применения, в том числе при деэскалации доз ЛТ ОФР [69] и, возможно, с учётом молекулярногенетических параметров ВПЧ-инфекции, включая генотип, вирусную нагрузку и степень интеграции ДНК ВПЧ в клеточный геном.

Таким образом, ВПЧ оказывают значительное влияние на состояние противоопухолевого иммунитета в ЗНО шейки матки и орофарингеальной зоны, однако полученные данные относятся, в основном, к опухолям до лечения. Вопрос о влиянии ВПЧ на реактивацию противоопухолевого иммунного ответа в ходе фракционированного облучения ждёт дальнейших исследо- ваний. Но, учитывая взаимосвязь эффективности комбинированной радиоиммунотерапии онкологических больных с ВПЧ-статусом, можно предположить, что ВПЧ способны оказывать значительное влияние на состояние противоопухолевого иммунитета так же и в облучённых ЗНО.

Заключение

ВПЧ оказывают существенное влияние практически на все известные процессы, определяющие эффективность ЛТ (воздействуют, по крайней мере, на 5R из 6). По сравнению с ВПЧ-негативными опухолями, ВПЧ-позитивные демонстрируют более высокую чувствительность к редкоионизирующему излучению вследствие снижения эффективности гомологичной репарации повреждений ДНК (R1), более высокой оксигенации и подавления антиоксидантной защиты (R2), нарушений контроля клеточного цикла (R3), особенностей регуляции пула ОСК, обеспечивающих пострадиационную репопуляцию (R4), более высокой внутренней радиочувствительности (R5). Можно полагать, что использование плотноионизирующих излучений оправдано, прежде всего, при лечении ВПЧ-негативных ЗНО, а стратификация больных по ВПЧ-статусу до лечения необходима для рационального использования дорогостоящих облучательных установок.