Молниеносное течение острого панкреатита: как улучшить переносимость вынужденной операции в фазу ферментной токсемии

Разработка и внедрение методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), как в составе комплексного, так и самостоятельного вида лечения, позволили улучшить результаты лечения пациентов с острым панкреатитом тяжёлой степени (ОПТС), сопровождающимся полиорганной недостаточностью (ПОН) [1, 2]. ЭКД у пациентов с ОПТС позволяет справиться с двумя пиками летальности - в фазу ферментной токсемии от панкреатогенного шока, в фазу гнойно-деструктивных осложнений - от сепсиса [10].

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [4] применение методов ЭКД в составе комплекса специализированного лечения определено сроком верификации тяжёлой степени острого панкреатита: при наличии персистирующей ПОН более 48 часов. При отсутствии объективных показаний к методам ЭКД у пациентов с ОПТС в течение 48 часов от начала лечения традиционный хирургический подход направлен на интенсивное консервативное лечение (интракорпоральная детоксикация). Однако у ряда пациентов с ОПТС, даже несмотря на применение методов ЭКД, летальный исход наступает в раннюю фазу в связи с быстротечностью заболевания [3]. Возникает замкнутый круг: операция не возможна из-за ПОН, а ПОН не купируется из-за сохраняющегося очага интоксикации, который невозможно прооперировать.

В настоящее время имеются единичные публикации [8] с описанием прогрессирующего неблагоприятного течения у пациентов с ОПТС. Заболевание у них характеризуется стремительным развитием ПОН в раннюю фазу заболевания и пиком летальности в течении 4-х суток от начала заболевания, приближающейся к 100 % как в случае консервативного, так и оперативного лечения [7, 8]. Так называемый «обрыв панкреонекроза» у таких пациентов невозможен в связи с постоянной реабсорбцией ферментативного токсического экссудата из недренированных участков забрюшинного пространства, брюшной полости и сальниковой сумки [2]. У пациентов с молниеносным течением ОПТС ранняя операция фактически является последней возможностью повлиять на неблагоприятный исход путём элиминации жидкостных скоплений и декомпрессии брюшной полости и забрюшинного пространства [4].

Основная проблема, с которой сталкивается хирург при выполнении ранней «вынужденной» операции, заключается в непереносимости операции из-за нестабильной гемодинамики, острого респираторного дистресс-синдрома, острого почечного повреждения, нарушения системы гемостаза [4]. Ожидание традиционных показаний к началу применения методов ЭКД не позволяет повысить переносимость ранних «вынужденных» операций [5, 9]. В связи с этим нами была предпринята попытка оптимизации начала ЭКД у больных с молниеносным течением ОПТС.

Цель исследования: изучить эффективность превентивного выполнения методов ЭКД у пациентов с молниеносным течением ОПТО в раннюю фазу заболевания.

Материалы и методы исследования

В научное исследование включены результаты лечения 232 пациентов с диагно- зом «Острый панкреатит тяжёлой степени», находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» в период 2013-2019 гг. Критерием включения в исследование являлось наличие у пациентов персистирующей ПОН более 48 часов. Критерием исключения из исследования - поступление пациентов в фазу гнойно-деструктивных осложнений.

Среди данных пациентов были выделены больные, у которых ОПТС с самого начала имел неблагоприятное прогрессирующее течение.

Выделение групп исследования было осуществлено на двух этапах лечения.

На первом этапе (2013-2016 гг.) среди 175 пациентов выделен 41 больной, у которых молниеносное течение установлено на основании срока заболевания до поступления в стационар менее 24 часов, наличия при поступлении ПОН, необходимости выполнения ранних операций в течение 4-х суток от начала заболевания и анализа тяжести общего состояния по интегральным шкалам (APACHE II, Ranson и SOFAY В данной группе (контрольной) применение методов ЭКД было несистематизированным, с учётом лишь нарастания ПОН.

На втором этапе исследования (20172019 гг.) среди 57 пациентов с ОПТС молниеносное течение установлено у 24 человек (основная группа). У данных пациентов осуществлялось превентивное применение методов ЭКД в день поступления в стационар: предпочтение отдавалось плазмооб-мену с последующим переходом на низкопоточную гемодиафильтрацию.

Произведён сравнительный анализ динамики тяжести общего состояния у пациентов контрольной и основной групп после проведённого сеанса ЭКД.

Статистически значимых различий между контрольной и основной группами по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям не было выявлено. В контрольной группе было 22 мужчины (53,6 %) и 19 женщин (46,4 %), в основной группе

11 мужчин (45,8 %) и 13 женщин (54,2 %) χ2 = 0,371, р > 0,05). Средний возраст в контрольной группе составил 51,18 ± 9,43 лет, в основной группе 52,23 ± 11,17 лет. Сопутствующие заболевания у больных были выявлены у 23 (56,1 %) пациентов контрольной группы и у 13 (54,2 %) пациентов основной группы. Это дало нам право в дальнейшем считать, что динамика тяжести общего состояния в фазу ферментной токсемии зависела только от стратегии применения методов ЭКД.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения и показатели тяжести общего состояния у данных 41 пациента с молниеносным течением в контрольной группе статистически значимо отличались от остальных 134 пациентов с типичным течением заболевания. Общая летальность при молниеносном течении составила 87,8 %, при типичном - 15,7 % χ2 = 74,377, р < 0,001). При молниеносном течении послеоперационная летальность составила 87,8 %, летальность без операции - 100 %.

При анализе тяжести исходного состояния пациентов с молниеносным течением по интегральным шкалам средний балл по шкале APACHE II составил - 17,02 ± 1,52, по шкале Ranson - 9,31 ± 1,19, по шкале SOFA- 8,7 ±1,14.

У 36 (87,8 %) пациентов контрольной группы применение методов ЭКД базировалось на традиционном хирургическом подходе. Лишь у 5 (12,2 %) пациентов при поступлении были объективные показания к ЭКД (выраженная ферментемия - амилаза > 1500 Ed/IY и первый сеанс плазмооб-мена им был выполнен при поступлении. Средний срок выполнения первого сеанса ЭКД от момента госпитализации составил 52,25 ± 16,96 ч.

При оценке влияния применения методов ЭКД у пациентов с «молниеносным» течением на 2-е и 3-и сутки от начала лечения отмечено ухудшение общего состояния, хотя не было получено статистически зна- чимых различий в динамике тяжести общего состояния по интегральным шкалам APACHE II (f-критерий Стьюдента = 0,88, р > 0,05), Ranson (f-критерий Стьюдента =

0,74, р > 0,05). Балл по шкале SOFA статистически значимо возрос (f-критерий Стьюдента равен 4,24, р < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика тяжести состояния пациентов с молниеносным течением в контрольной группе

Интегральные шкалы	Срок от момента госпитализации
	1 -е сутки	2-е сутки	3-и сутки	4-е сутки
APACHE II (балл)	17,02 ± 1,52	17,62 ±1,02	18,12 ±0,83	19,17 ±0,7
Ranson (балл)	9,31 ±1,19	9,6 ± 1,02	10,02 ±0,42	10,11 ±0,11
SOFA (балл)	8,7 ±1,14	8,9 ± 0,92	11,3 ±1,14	13,5 ±0,42

При выборе первого метода ЭКД 31 (75,6 %) пациенту была выполнена низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация, 10 (24,4 %) пациентам - плазмообмен.

Средний срок выполнения ранней операции составил 2,85 ± 0,91 суток. После операции летальный исход наступил у 33 (86,8 %) из 38 оперированных пациентов. При консервативном лечении умерло 3 пациента (100 %). Средний срок наступления летального исхода составил 4,24 ± 1,64 суток.

Было выявлено, что у всех 5 выздоровевших пациентов с молниеносным течением ЭКД (плазмообмен) была выполнена в день поступления в стационар, и данные пациенты смогли перенести раннюю «вынужденную» операцию. Средний срок выполнения первого сеанса ЭКД от момента госпитализации у данных пациентов составил 10,6 ± 2,96 часов и статистически значимо отличался от срока выполнения ЭКД у 36 умерших пациентов контрольной группы (f-критерий Стьюдента = 6,79, р < 0,05).

При оценке динамики тяжести общего состояния на 1 -е и 2-е сутки от начала лечения у данных пациентов нами были получены статистически значимые различия по средним значениям шкал APACHE II (f-критерий Стьюдента = 7,95, р < 0,05), Ranson (f-критерий Стьюдента = 4,79, р < 0,05), SOFA (f-критерий Стьюдента = 5,3, р < 0,05) (табл. 2).

Полученные результаты эффективности раннего применения методов ЭКД (плазмообмена) легли в основу предложенной гипотезы оптимизации сроков выставления показаний и выбора вида первого метода ЭКД у пациентов с молниеносным течением ОПТС основной группы.

Всем 24 пациентам с молниеносным течением при диагностике «молниеносного» течения выполнялся сеанс плазмообмена. За 1 сеанс осуществлялась эксфузия 0,7-1,0 объёма циркулирующей плазмы. Средний срок выполнения первого сеанса ЭКД от момента госпитализации у пациентов основной группы составил 16,08 ± 7,85 часов.

Нами была произведена оценка динамики тяжести общего состояния пациентов основной группы по интегральным шкалам APACHE II, Ranson и SOFA и сравнение показателей с контрольной группой (табл. 3).

Таблица 2. Динамика тяжести состояния пациентов с молниеносным течением контрольной группы, которым ЭКД выполнена при поступлении

Интегральные шкалы	Срок от момента госпитализации
	1 -е сутки	2-е сутки	3-и сутки	4-е сутки
APACHE II (балл)	17,02 ±1,52	12,52 ±1,12	13,23 ±0,77	13,45 ±0,66
Ranson (балл)	9,31 ±1,19	6,6 ± 1,32	6,7 ± 0,41	7,01 ± 0,19
SOFA (балл)	8,7 ± 1,14	5,7 ±0,77	5,9± 1,13	6,0 ± 0,88

Таблица 3. Динамики тяжести общего состояния пациентов контрольной и основной групп

Срок от начала лечения	Средний балл тяжести общего состояния по интегральным шкалам
	APACHE II		Ranson		SOFA
	Контр.группа (п = 41)	Основ, группа (п = 24)	Контр.группа (п = 41)	Основ, группа (п = 24)	Контр.группа (п = 41)	Основ, группа (п = 24)
1 -е сутки	17,02 ± 1,52	18,11 ±2,14	9,31 ±1,19	8,99 ± 1,41	8,7 + 1,14	10,6 + 2,33
2-е сутки	17,62 ± 1,02	14,23 + 1,88	9,6 + 1,02	6,23 ± 1,32	8,9 + 0,92	7,7 ± 1,87
3-и сутки	18,12 ±0,83	14,34 ± 1,74	10,02 ±0,42	6,5 ± 1,11	11,3 ± 1,14	7,9 ± 1,65
4-е сутки	19,17 ± 0,7	15,42 ± 1,65	10,11 ±0,11	6,7 ± 0,93	13,5 ±0,42	8,1 ±1,34

Тяжесть исходного состояния у пациентов с молниеносным течением контрольной и основной групп в течение первых 24 часов от начала лечения статистически значимо не отличалась ни по одной из шкал: APACHE II (f-критерий Стьюдента = 1,93, р > 0,05), Ranson (f-критерий Стьюдента = 0,55, р > 0,05), SOFA (f-критерий Стьюдента = 1,93, р > 0,05).

При сравнении тяжести общего состояния у пациентов основной группы на 1 -е и 2-е сутки от начала лечения (срок соответствовал выполненному сеансу ЭКД) нами было выявлено статистически значимое снижение показателей по каждой из интегральных шкал: APACHE II (f-критерий Стьюдента = 3,31, р < 0,05), Ranson (f-критерий Стьюдента = 2,99, р < 0,05), SOFA (f-критерий Стьюдента = 2,68, р < 0,05). При сравнении показателей тяжести состояния пациентов после выполненного сеанса ЭКД в контрольной группе (соответствовало третьим сутками от начала лечения) с тяжестью состояния пациентов после выполненного сеанса ЭКД (соответствовало вторым сутками от начала лечения) в основной группе по каждой из интегральных шкал нами были получены статистически значимые различия: APACHE II (f-критерий Стьюдента = 3,78, р < 0,05), Ranson (f-критерий Стьюдента = 4,24, р < 0,05), SOFA (f-критерий Стьюдента = 3,18, р< 0,05).

Средний срок выполнения ранней операции в основной группе составил 3,25 ± 0,79 суток. После операции летальный исход наступил у 9 (40,9 %) из 22 оперированных пациентов. При консервативном лечении умерло 2 пациента (100 %). Различия в контрольной и основной группах пациентов с молниеносным течением по показателю послеоперационной летальности статистически значимы χ2 = 13,99, р < 0,001). Средний срок наступления летального исхода у пациентов основной группы составил 8,72 ± 3,35 суток и статистически значимо отличался в сравнении с контрольной группой (f-критерий Стьюдента = 4,27, р < 0,05).

Заключение

Прогнозирование «молниеносного» течения у пациентов с ОПТС в первые 48 часов от госпитализации позволяет применять комплекс специализированного лечения (ЭКД, ранние операции) в более ранние сроки. Превентивное применение методов ЭКД (плазмообмен, плазмообмен + гемодиафильтрация) позволяют повысить переносимость ранних операций у пациентов с «молниеносным» течением ОПТС.