Мониторинг лабораторных показателей и внутрибрюшного давления в ранней диагностике послеоперационных осложнений у пациенток с гинекологическим перитонитом

Актуальность

Перитонит, независимо от его генеза, распространенности и стадии течения, представляет собой тяжелое патологическое состояние, требующее незамедлительного вмешательства для минимизации риска возникновения серьезных осложнений [1; 2]. В подавляющем большин- стве случаев причиной перитонита является различная патология органов брюшной полости, что отражается в 97–98% наблюдений. Перитонит гинекологической этиологии, развивающийся на фоне гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), характеризуется относительно низкой частотой встречаемости, состав-

Рузибойзода К.Р., Саидзода П.А., Курбонов Ш.М., Али-Заде С.Г.

МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИТОМ ляющей 2–4% от общего числа наблюдений. Данная патология, несмотря на свою редкость, требует особого внимания в клинической практике [3; 4]. Отмечается, что ГВЗПМ, осложненные перитонитом, сопровождаются высокой частотой полиорганных нарушений и являются одной из основных причин инвалидизации и смертности среди женщин репродуктивного возраста, находящихся на пике социальной активности [5].

Общепринятой остается позиция, что радикальное устранение источника инфекции посредством полной хирургической санации является единственным эффективным методом лечения перитонита [6; 7]. Однако любое оперативное вмешательство способно спровоцировать синдром системного воспалительного ответа, что в свою очередь может привести к развитию инфекционно-воспалительных осложнений, полиорганной недостаточности и, в отдельных случаях, даже к летальному исходу [8; 9]. Прогностические методы, основанные на лабораторных критериях и определении биологических маркеров, позволяют оценить вероятность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с острыми заболеваниями живота и малого таза, включая случаи гинекологического перитонита [10–12].

Несмотря на наличие различных методов, обеспечивающих своевременную диагностику или прогноз осложнений инфекционно-воспалительного характера, выявление данных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, в частности при гинекологическом перитоните, представляет определенные трудности ввиду недостаточной информативности клинико-инструментальных методов исследования, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования

Выявление ранних послеоперационных осложнений у пациенток с гинекологическим перитонитом посредством мониторинга лабораторных показателей и внутрибрюшного давления.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты комплексной диагностики и лечения 94 пациенток с гинекологическим перитонитом, возраст которых варьировался от 18 до 59 лет (среднее значение – 39±3,4 года). При этом 83 наблюдения (88,3%) относились к репродуктивному возрасту. Во всех случаях экстренно проводилась санация брюшной полости с удалением источника перитонита и дренированием посредством оперативных вмешательств, различающихся по объему и характеру. Для изучения динамики послеоперационного периода и ранней диагностики осложнений пациенток распределили на две группы: первая группа включала 72 пациентки (76,6%), у которых в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений, а вторая группа состояла из 22 пациенток (23,4%) с раз- личными по тяжести и характеру внутрибрюшными, системными и раневыми осложнениями.

Этиология развития гинекологического перитонита была многообразной (Табл. 1).

Установлено, что наиболее частой причиной развития перитонита являлся прорыв абсцесса маточной трубы (пиосальпинкс) в брюшную полость, что отмечено в 24 (25,5%) случаях. При этом в 17 (18,1%) наблюдениях пиосальпинкс приводил к формированию ограниченного местного перитонита, а гнойный сальпингит выявлен в 15 (16,02%) случаях. Прорыв тубовариального абсцесса зафиксирован в 11 (11,7%) случаях, а прорыв абсцесса яичника (пиовар) – в 8 (8,5%) случаях. Разрыв нагноившейся дермоидной кисты яичника стал причиной перитонита в 5 (5,3%) случаях. В таблице 2 представлена систематизация ранних послеоперационных осложнений, зарегистрированных у 22 пациенток, с учетом их клинической значимости и специфики на основе классификационной шкалы Clavien–Dindo. Стратификация осложнений по степени тяжести позволила провести детальный анализ постоперационных нарушений.

Из данных таблицы следует, что наиболее часто встречавшимися послеоперационными осложнениями являлись нагноение послеоперационной раны (n = 6) и паралитическая кишечная непроходимость (n = 5). Ранняя спаечная кишечная непроходимость и послеоперационная пневмония зафиксированы в 3 (13,6%) случаях каждое. Абсцессы брюшной полости и персистирующий (вялотекущий) перитонит наблюдались реже – по 2 случая, а эвентерация имела место лишь в одном случае.

Табл. 1. Этиология гинекологического перитонита

Этиология перитонита	Кол-во	%
Пиосальпинкс	17	18,1
Пиовар	6	6,4
Гнойные тубоовариальные образования	8	8,5
Гнойный сальпингит	15	16,0
Прорыв абсцесса маточной трубы (пиосальпинкс)	24	25,5
Прорыв абсцесса яичника (пиовар)	8	8,5
Прорыв тубовариального абсцесса	11	11,7
Разрыв нагноившейся дермоидной кисты яичника	5	5,3
Всего	94	100

Табл. 2. Характер ранних послеоперационных осложнений наблюдаемых пациенток согласно классификации Clavien-Dindo

Характер осложнений	Степень тяжести	Кол-во
		Абс.	%
Нагноение послеоперационной раны		6	27,3
Паралитическая кишечная непроходимость	II	5	22,7
Послеоперационная пневмония		3	13,6
Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы		2	9,1
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	III	3	13,6
Персистирующий (вялотекущий) перитонит		2	9,1
Эвентерация		1	4,5
Всего	–	22	100

Рузибойзода К.Р., Саидзода П.А., Курбонов Ш.М., Али-Заде С.Г.

МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИТОМ

С целью прогнозирования динамики послеоперационного периода у больных с гинекологическим перитонитом в предоперационный и послеоперационный периоды были определены следующие показатели. Для оценки оксидативного стресса использовались уровни малонового диальдегида (МДА), определяемые методом реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой по методике Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г, а также концентрация диенового конъюгата (ДК), измеряемая методом Гаврилова В.Б. Уровень пирувата в крови определяли с применением реакции с 2,4-динитрофенилгидрозином, а содержание лактата в плазме – по методу с параоксидифенилом.

Количественная оценка биомаркеров воспаления проводилась с применением различных аналитических методов. Определение сывороточной концентрации ИЛ-6 осуществлялось посредством иммуноферментно-го анализа с использованием диагностических наборов производства «Вектор-БЕСТ» (Россия). Для измерения уровня ПКТ применялся иммуноферментный метод с реагентами BRAHMS Diagnostica (Германия), тогда как концентрация СРБ оценивалась методом латекс-агглю-тинации с применением тест-систем «Ольвекс Диагно-стикум» (Россия).

Кроме того, в предоперационный и послеоперационный периоды осуществлялся мониторинг внутри-брюшного давления (ВБД). Его определяли по методике I.L. Kron и соавторов путем измерения давления в мочевом пузыре с использованием системы «UnoMeter Abdo Pressure» (ConvaTec, Беларусь). Степень внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) оценивали согласно градации, предложенной M.L. Malbrain и соавт.

Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Для проверки соответствия распределения количественных показателей нормальному применяли критерий Шапиро-Уилка (при объеме выборки менее 50) или критерий Колмогорова-Смирнова (при объеме выборки более 50). Количественные параметры, распределение которых соответствовало нормальному, описывались с использованием средних арифметических (M) и стандартных отклонений (SD); при отсутствии нормальности данные представляли в виде медианы (Me) с нижним и верхним квартилями (Q1–Q3). Сравнение двух групп по количественным показателям с нормальным распределением, при условии неравенства дисперсий, проводилось с применением t-критерия Уэлча, а при отсутствии нормальности – с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Для всестороннего изучения динамики послеоперационного периода и ранней диагностики осложнений в ближайшее время после операции осуществлялся мониторинг изменений лабораторных показателей и уровня ВБД. Измерения проводились до операции, а также на 1, 3 и 5 сутки после хирургического вмешательства. Далее проводилось сравнение степени изменений указанных параметров между группой пациенток с осложнениями и группой без осложнений (Табл. 3–6).

Табл. 3. Лабораторные показатели до операции

Показатели	Группа больных		p*
	С осложнением (n = 22)	Без осложнения (n = 72)
МДА, нмоль/мл, Me [IQR]	3,70 [3,50; 3,90]	3,60 [3,40; 3,80]	0,31
ДК, ммоль/мл, Me [IQR]	2,41 [2,23; 2,47]	2,44 [2,27; 2,55]	0,42
Лактат, ммоль/л, Me [IQR]	2,44 [2,31; 2,55]	2,43 [2,28; 2,54]	0,65
Пируват, ммоль/л, Me [IQR]	0,19 [0,18; 0,20]	0,19 [0,17; 0,20]	0,97
СРБ, мг/л, Me [IQR]	89,40 [85,90; 92,17]	88,50 [84,30; 90,25]	0,49
ПКТ, нг/мл, Me [IQR]	5,80 [3,95; 7,52]	5,90 [4,20; 7,62]	0,46
Фибриноген, M (SD)	7,55 (0,37)	7,52 (0,33)	0,72
ИЛ-6, пг/мл, M (SD)	118,19 (6,74)	119,46 (6,05)	0,40
ВБД, мм рт. ст., M (SD)	18,3 (2,27)	18,4 (2,31)	0,86

Примечание : * – полученные различия статистически незначимы.

Как видно из представленной таблицы, в доопераци-онном периоде статистически значимых различий между группами по всем исследуемым показателям не выявлено, что свидетельствует о сопоставимости распределения обеих групп.

Табл. 4. Лабораторные показатели в 1 сутки после операции

Показатели	Группа больных		р*
	С осложнением (n = 22)	Без осложнения (n = 72)
МДА, нмоль/мл, Me [IQR]	3,30 [3,10; 3,40]	3,25 [2,90; 3,23]	0,35
ДК, ммоль/мл, Me [IQR]	2,16 [1,97; 2,26]	2,15 [2,05; 2,34]	0,41
Лактат, ммоль/л, Me [IQR]	2,10 [2,01; 2,18]	2,08 [1,98; 2,14]	0,47
Пируват, ммоль/л Me [IQR]	0,17 [0,16; 0,19]	0,17 [0,16; 0,18]	0,98
СРБ, мг/л, Me [IQR]	72,70 [69,15; 75,67]	70,00 [49,58; 53,70]	0,32
ПКТ, нг/мл, Me [IQR]	4,15 [2,73; 5,33]	4,12 [2,58; 4,60]	0,59
Фибриноген, M (SD)	6,63 (0,35)	6,59 (0,44)	0,70
ИЛ-6, пг/мл, M (SD)	93,61 (5,93)	92,55 (6,63)	0,41
ВБД, мм рт. ст., M (SD)	11,4 (0,31)	11,7 (0,29)	0,836

Примечание : * – полученные различия статистически незначимы.

Результаты, полученные на 1 сутки после операции, указывают на незначительное улучшение показателей по сравнению с дооперационными значениями; однако межгрупповое сравнение не выявило статистически значимых различий.

Согласно данным, на 3 сутки после операции наблюдаются выраженные различия между группами по большинству параметров (p<0,001), за исключением уровней пирувата, фибриногена и ВБД, что указывает на появление статистически значимых различий между группами пациенток с осложнениями и без них именно в этот период наблюдения.

Рузибойзода К.Р., Саидзода П.А., Курбонов Ш.М., Али-Заде С.Г.

МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИТОМ

Табл. 5. Лабораторные показатели на 3 сутки после операции

Показатели	Группа больных		p
	С осложнением (n = 22)	Без осложнения (n = 72)
МДА, нмоль/мл, Me [IQR]	3,80 [3,60; 3,98]	2,70 [2,50; 2,90]	<0,001*
ДК, ммоль/мл, M (SD)	2,62 (0,20)	1,93 (0,12)	<0,001*
Лактат, ммоль/л, Me [IQR]	1,74 [1,42; 2,65]	1,23 [1,03; 1,39]	<0,001*
Пируват, ммоль/л, M (SD)	0,19 (0,02)	0,18 (0,01)	0,78
СРБ, мг/л, Me [IQR]	99,25 [87,17; 101,52]	36,90 [34,58; 40,45]	<0,001*
ПКТ, Me [IQR]	6,35 [3,70; 8,62]	2,10 [1,50; 2,62]	<0,001*
Фибриноген, M (SD)	5,39 (0,34)	5,31 (0,29)	0,30
ИЛ-6, пг/мл, M (SD)	130,53 (5,65)	54,03 (5,73)	<0,001*
ВБД, мм рт. ст., M (SD)	11,2 (0,35)	11,1 (0,31)	0,798

Примечание : * – отмечены статистически значимые различия.

Табл. 6. Лабораторные показатели на 5 сутки после операции

Показатели	Группа больных		p
	С осложнением (n = 22)	Без осложнения (n = 72)
МДА, нмоль/мл, Me [IQR]	4,30 [4,10; 4,57]	2,50 [2,40; 2,60]	<0,001*
ДК, ммоль/мл, M (SD)	2,83 (0,28)	1,64 (0,11)	<0,001*
Лактат, ммоль/л, M (SD)	2,85 (0,13)	1,46 (0,07)	<0,001*
Пируват, ммоль/л, Me [IQR]	0,23 [0,21; 0,24]	0,13 [0,12; 0,13]	<0,001*
СРБ, мг/л, Me [IQR]	145,90 [141,75; 149,30]	14,40 [12,47; 16,73]	<0,001*
ПКТ, нг/мл, Me [IQR]	8,60 [5,80; 11,78]	1,60 [1,27; 1,92]	<0,001*
Фибриноген, M (SD)	8,38 (0,49)	4,25 (0,26)	<0,001*
ИЛ-6, пг/мл, Me [IQR]	148,80 [145,54; 155,68]	30,00 [27,63; 34,52]	<0,001*
ВБД, мм рт. ст., M (SD)	17,8 (0,41)	8,9 (0,29)	<0,001*

Примечание : * – отмечены статистически значимые различия.

При анализе лабораторных показателей к пятым суткам постоперационного периода обнаружены достоверные межгрупповые различия по всем исследуемым параметрам (p<0,001). Примечательно, что максимальные различия между группами были зафиксированы при оценке динамики концентрации С-реактивного белка (145,90 [141,75; 149,30] мг/л у пациенток с осложнениями против 14,40 [12,47; 16,73] мг/л у пациенток без осложнений), прокальцитонина (8,60 [5,80; 11,78] нг/мл против 1,60 [1,27; 1,92] нг/мл), интерлейкина-6 (148,80 [145,54; 155,68] пг/мл против 30,00 [27,63; 34,52] пг/мл) и уровня внутрибрюшного давления (17,8 (0,41) мм рт. ст. против 8,9 (0,29) мм рт. ст.).

Своевременное хирургическое вмешательство при перитоните гинекологической этиологии, включающее радикальную элиминацию инфекционного очага на начальных стадиях заболевания, играет ключевую роль в профилактике эндогенной интоксикации и минимизации риска развития ранних постоперационных осложнений. Однако при длительно текущем воспалительном процессе даже тщательная санация и удаление гнойного очага обеспечивают лишь частичное снижение выраженности эндотоксикоза, что обусловлено накоплением продуктов клеточной деструкции и бактериального распада.

В хирургической практике принципиальное значение имеет не только текущая оценка выраженности эндотоксикоза, но и прогностическая оценка его течения, включая риск развития локальных внутрибрюшных и системных осложнений в ближайшем постоперационном периоде. Мониторинг данных параметров создает основу для своевременной модификации протоколов интенсивной терапии и определения показаний к проведению релапаротомии при необходимости.

Одним из ограничений в нашем исследовании является то, что, несмотря на выявленные статистически значимые различия между группами с осложнениями и без них, начиная с 3-х суток наблюдения, корреляционный анализ между изменениями показателей и конкретными формами осложнений проведен не был. Планируется, что данный аспект будет рассмотрен в последующих исследованиях.

Заключение

Своевременное выявление послеоперационных осложнений требует мультимодального диагностического подхода, интегрирующего клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Данная стратегия позволяет идентифицировать минимальные отклонения, свидетельствующие о начальных стадиях патологического процесса еще до развития явной клинической симптоматики. Проведенный анализ динамики изменений уровней лабораторных маркеров сыворотки крови и показателей ВБД позволяет выделить показатели СРБ, прокальцитонина, ИЛ-6, а также внутрибрюшного давления, МДА, ДК и лактата крови как лабораторно-инструментальные предикторы развития ранних послеоперационных осложнений у пациенток с гинекологическим перитонитом. Совокупное применение этих показателей дает возможность заподозрить возникновение осложнений уже на 3-и сутки послеоперационного периода, что повышает диагностическую ценность предлагаемого набора тестов и способствует формированию наиболее обоснованной тактики лечения.