Мониторинг параметров качества жизни и симптомов у больных после традиционной и лапароскопической аппендэктомии

Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается актуальной, что подтверждается как высоким уровнем заболеваемости (4–6%), так и значительным числом тактических и диагностических ошибок (12–31% случаев) [1–5, 7, 9]. Перспектива улучшения результатов хирургического лечения острого аппендицита на современном уровне заключается в широком использовании лапароскопии, позволяющей повысить качество диагностики и сыграть важную сберегательную роль на диагностическом этапе [6, 10–13]. Среди огромного количества больных, госпитализируемых с диагнозом острого аппендицита, значительной части требуется проведение дифференциальной диагностики. Однако даже самые опытные клиницисты далеко не всегда могут уверенно отвергнуть или подтвердить диагноз. В настоящее время при возникновении дифференциально-диагностических трудностей проводится диагностическая лапароскопия, при которой подтверждается или исключается диагноз, выполняется тщательная ревизия органов брюшной полости, выявляется расположение червеобразного отростка и определяются показания к лапароскопической или «открытой» операции. Использование эндовидеохирургического оборудования и инструментария квалифицированным специалистом приближает диагностическую ценность лапароскопии к 100%.

Показания к эндовидеохирургической аппендэктомии те же, что при традиционной. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) выполняется как при остром, так и при хроническом аппендиците. При этом имеются общие и местные противопоказания к проведению ЛАЭ. К общим противопоказаниям относятся выраженная сердечно-легочная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови; к местным – плотный аппендикулярный инфильтрат, перфорация аппендикса вблизи его основания, разлитой перитонит, выраженные явления тифлита, пареза кишечника, при котором требуется интраоперационная декомпрессия кишечника, беременность во II и III триместрах, ожирение IV степени, выраженный спаечный процесс брюшной полости [4]. Однако в настоящее время проблема нарушения свертываемости крови как противопоказание к ЛАЭ решаема в случае верификации характера коагулопатии и возможности проведения превентивной терапии.

Современный этап развития медицины предусматривает комплексную оценку того или иного вида хирургического вмешательства. Традиционно при оценке отдаленных результатов операции, в частности аппендэктомии, используют такие показатели, как число интра- и послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода пребывания пациентов в стационаре и т.д. Комплексная оценка результатов хирургического лечения также предполагает определение динамики восстановления качества жизни (КЖ) больного после операции.

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф. МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

КЖ – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [8]. КЖ относится к «оценкам, данным пациентом» (ОДП). Этот термин получил распространение в международном медицинском сообществе в последние годы. ОДП подразумевает любую информацию, полученную от больного. К ОДП относят КЖ, симптомы и любые мнения больного. В хирургии использование ОДП, наряду с определением традиционных клинических показателей, позволяет получить важную дополнительную информацию о пациенте и более полно оценить результаты операции. При сравнении эффективности традиционной аппендэктомии (ТАЭ) и ЛАЭ большое значение имеет оценка показателей КЖ и выраженности симптомов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Следует отметить, что имеющиеся данные по КЖ больных после ТАЭ и ЛАЭ носят фрагментарный характер и не дают полного представления об их динамике в различные сроки после операции. Помимо этого отсутствуют данные о спектре и выраженности актуальных симптомов у больных после ТАЭ и ЛАЭ.

Проведение исследования, в рамках которого осуществляется системный мониторинг состояния больного после аппендэктомии, включающий оценку КЖ и выраженности актуальных симптомов, позволит дать комплексную оценку результатов оперативного лечения, а также провести сравнительный анализ эффективности ТАЭ и ЛАЭ. В настоящем исследовании представлены данные мониторинга КЖ и выраженности боли у больных после ТАЭ и ЛАЭ в различные сроки после операции.

Материалы и методы

За период с 2004 по 2008 гг. из 493 больных, оперированных в клинике НМХЦ им. Н.И. Пирогова по поводу острого аппендицита, с целью изучения КЖ в послеоперационном периоде было проведено анкетирование двух групп пациентов, перенесших ЛАЭ – 40 (52%) (I группа) и ТАЭ – 37 (48%) пациентов (II группа).

Исследование проводилось с изучением в сравнительном аспекте уровеня КЖ и симптомов в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения, что позволило провести сравнительную оценку состояния пациентов в период стационарного лечения после хирургического вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде.

Оценку КЖ проводили с использованием общего опросника оценки качества жизни – SF-36 [8]. Данный инструмент применяют как у здоровых, так и у больных с различной патологией. Опросник SF-36 широко используется у хирургических больных и позволяет оценить динамику восстановления физического, психологического и социального функционирования больных после хирургического вмешательства. Он состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал. Результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни.

Для оценки симптомов использовали опросник CSP-AА-37. Данный опросник разработан при участии Межнационального центра исследования КЖ в рамках совместного российско-американского проекта и относится к серии инструментов для комплексной оценки спектра и выраженности актуальных симптомов Comprehensive Symptom Profile у больных с различной острой патологией органов брюшной полости. Опросник CSP-AА-37 позволяет оценить выраженность 37 симптомов. Инструмент состоит из цифровых аналоговых шкал с градацией баллов от «0» до «10», где «0» – отсутствие симптома, «10» – симптом максимально выражен. Имеются 2 формы опросника: форма, позволяющая оценить выраженность симптомов за последние сутки (CSP-AA 37-1D-PO), и форма, оценивающая выраженность симптомов в течение последнего месяца (CSP-AA 37-1m-PO). В данном исследовании на основании данных опросника CSP-AА-37 проведен анализ выраженности боли в раннем послеоперационном периоде (1-6-е сутки после операции). Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, градуированную от 0 до 10, где метка «0» – соответствует ощущению полного комфорта, которые испытывал пациент ранее в своей жизни, а «10» – наивысшим болевым ощущениям.

Больные самостоятельно заполняли опросники в следующих точках:

– Ежедневно (Т0) после операции заполнялся опросник симптомов (CSP-AA 37-1D-PO).

I – группа

Т0-1 – через 1 день после операции

Т0-2 – через 2 дня после операции

Т0-3 – через 3дня после операции

Т0-4 – через 4 дня после операции

II– группа

Т0-1 – через 1 день после операции

Т0-2 – через 2 дня после операции

Т0-3 – через 3 дня после операции

Т0-4 – через 4 дня после операции

Т0-5 – через 5 дней после операции

Т0-6 – через 6 дней после операции

В первой группе в точке Т0-4 анкетировано 25 пациентов, т.к. период стационарного лечения этих больных составил 4 койко-дня, а во второй группе в точках Т0-5 и Т0-6 анкетировано 32 пациента, где эти точки также соответствуют количеству койко-дней.

– В первый месяц (Т1) после операции заполнялся универсальный опросник (SF-36) и опросник симптомов (CSP-AA 37-1m-PO).

– В третий месяц (Т2) после операции заполнялся универсальный опросник (SF-36) и опросник симптомов (CSP-AA 37-1m-PO).

– В шестой месяц (Т3) после операции заполнялся универсальный опросник (SF-36) и опросник симптомов (CSP-AA 37-1m-PO). Опросники рассылали больным по электронной почте, что оптимизировало проведение исследования и исключало возможность влияния эксперта на выбор пациентом ответа на вопросы.

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Статистический анализ включал данные описательной статистики и оценку статистической значимости различий. Данные проверялись на нормальность распределения критерием Колмогорова-Смирнова. При анализе показателей КЖ в динамике использовали ранговый критерий Фридмана и апостериорный критерий Данна. При сравнении показателей КЖ в разные сроки после операции в двух группах больных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

Обработку результатов проводили в Межнациональном центре исследования качества жизни и Научно-методическом центре исследования качества жизни Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Результаты и обсуждение

Изучение динамики показателей КЖ и симптомов после оперативного лечения у пациентов основной и контрольной групп позволило выявить ряд закономерностей.

Проведенный анализ значительно выраженных симптомов (3 балла и выше) в различные сроки после операции в группе ЛАЭ выявил, что в 1-е сутки после операции были значительно выражены следующие симптомы: полное отсутствие стула (запор), жажда, сухость во рту, боль в животе, боль в области послеоперационного шва, слабость.

Их встречаемость составила:

полное отсутствие стула (запор) – 40 больных (100%); жажда – 37 больных (92,5%);

сухость во рту – 37 больных (92,5%);

боли в животе – 40 больных (100%);

боль в области послеоперационного шва – 38 (95%); слабость – 39 (97,5).

На 2-е сутки после операции имел место следующий значительно выраженный симптом: полное отсутствие стула (запор). Он встречался у 30 больных (75%).

Таким образом, согласно динамике данных выраженности и встречаемости симптомов в группе ЛАЭ, выраженность симптомов превалировала первые 2-ое суток, но с тенденцией к убыванию, которые к концу 3-х суток имели минимальное значение выраженности, а в последующие сроки после операции практически не беспокояли пациентов. В другие сроки у пациентов после ЛАЭ значительно выраженные симптомы были редки.

Проведеннный анализ значительно выраженных симптомов (3 балла и выше) в группе пациентов после ТАЭ выявил, что в 1-е сутки после операции значительно выражены были следующие симптомы: полное отсутствие стула (запор), боль в области послеоперационного шва, боли в животе, покраснение в области послеоперационного шва, жажда, сухость во рту, слабость.

Их встречаемость составила:

полное отсутствие стула (запор) – 36 больных (97,3%);

боль в области послеоперационного шва – 36 больных (97%);

жажда – 36 больных (97%);

боли в животе – 37 больных (100%);

сухость во рту – 37 (100%);

слабость – 37 (100%);

покраснение в области послеоперационного шва – 36 больных (97%).

На 2-е сутки после операции имели место следующие значительно выраженные симптомы: полное отсутствие стула (запор), жажда, боли в животе, боль в области послеоперационного шва, сухость во рту и слабость.

Их встречаемость на 2-е сутки составила: полное отсутствие стула – 36 (97%);

жажда – 34 больных (92%);

боли в животе – 37 (100%);

боль в области послеоперационного шва – 37 (100%); сухость во рту – 34 (92%);

слабость – 35 (95%);

На 3-и сутки после операции те же симптомы оставались значительно выраженными, за исключением симптомов слабости и сухости во рту.

Встречаемость наиболее выраженных симптомов на 3-й день составила:

полное отсутствие стула – 34 (92%);

жажда – 34 больных (92%);

боли в животе – 35 (95%);

боль в области послеоперационного шва – 35 (95%);

На 4-е сутки после операции у всех больных незначительно выраженным были симптомы боль в области послеоперационного шва и полное отсутствие стула, которые имели значение выраженности < 3 баллов.

В 5-е и 6-е сутки после операции, в группе пациентов после ТАЭ, значительно выраженные симптомы были редки.

Через 1 месяц после операции значительно выраженная слабость встречалась у 30 (81%) (3,19 баллов), боль в области послеоперационного шва у 35 (95%) (1,41 баллов) и симптом боли в животе 23 (62%) больных (1,11 баллов), соответственно.

Симптомы алая кровь в стуле, стул черного цвета, стул жидкий черного цвета, перебои в работе сердца отсутствовали во всех точках исследования у всех пациентов обеих групп.

Таким образом, согласно динамике данных в группе больных после ТАЭ, наибольшее значение выраженности симптомов наблюдается первые 3-ое суток, с тенденцией к убыванию, которые имели определенные значения на 4-е сутки послеоперационного периода, а на 5 и 6-е сутки значительно купировались. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы были редки.

Анализ показателей выраженности симптомов между группами пациентов обнаружил статистически значимые различия в первые четыре дня после операции по выраженности следующих актуальных симптомов:

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф. МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе и боль в области послеоперационного шва. А по выраженности симптома слабости статистически значимые различия обнаружены первые двое, а по выраженности жажды первые трое суток после операции. Статистически значимые различия не обнаружены по выраженности слабости между группами на 3-и и 4-е, а по выраженности жажды на 4-е сутки после операции (рис. 1).

Таким образом, проведенный анализ выраженности актуальных симптомов показал, что у пациентов после ЛАЭ выраженность актуальных симптомов на 2, 3 и 4-е сутки после операции намного меньше, чем в группе пациентов после ТАЭ.

Показатели КЖ в группе больных в разные сроки после операции ЛАЭ представлены на рисунке 2. Значение ИПКЖ через 1 месяц после операции составило

Рис. 1. Сравнение выраженности актуальных симптомов в первые четыре дня после операции у больных после ЛАЭ и ТАЭ

■ ЛАЭ ТАЭ

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф.

МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Рис. 2. Показатели КЖ в группе больных через 1месяц, 3месяца и 6 месяцев после ЛАЭ (n=40)

0,21±0,08; через 3 месяца – 0,56±0,14; через 6 месяцев – 0,72±0,07.

Через 3 месяца после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 месяц после ЛАЭ (р<0,05). Через 6 месяце после ЛАЭ зарегестрировано дальнейшее улучшение показателей КЖ. Статистически значимые различия между показателями через 3 и 6 месяцев после ЛАЭ обнаружены по шкалам ФФ, Б, Ж, ПЗ (р<0,05) (табл. 1).

Показатели КЖ в группе больных в разные сроки после ТАЭ представлены на рисунке 3. Значение ИПКЖ через 1 месяц после операции составило 0,06±0,05; через 3 месяца – 0,34±0,11; через 6 месяцев – 0,60±0,08.

Через 3 месяца после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с соответствующими показателями через 1 месяц после ТАЭ (р<0,05). Через 6 месяце после ТАЭ зарегестрировано дальнейшее улучшение показателей КЖ. Статистически значимые различия между показателями через 3 и 6 месяцев после ТАЭ обнаружены по шкалам ФФ, ОЗ, Ж, СФ, ПЗ (р<0,05) (табл. 2).

Показатели КЖ после ЛАЭ и ТАЭ на разных сроках после операции представлены на рисунках 4–6.

Через 1 и 3 месяца после операции показатели КЖ больных значительно лучше в группе пациентов, которым проведена ЛАЭ. Статистически значимые различия найдены по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,001), кроме шкалы ролевого эмоционального функционирования (рис. 4–5).

Через 6 месяцев после операции показатели КЖ больных выше в группе пациентов, которым произведена ЛАЭ. При сравнении показателей КЖ в группах статистически значимые различия найдены по большинству шкал опросника SF-36 (р<0,001). Исключение составили шкалы ролевого физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования и

Табл. 1. Сравнение показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 на разных сроках наблюдения после ЛАЭ

Сравн. точки	ФФ	РФФ	Б	ОЗ	Ж	СФ	РЭФ	ПЗ	ИПКЖ
Т1-Т2	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Т1-Т3	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Т2-Т3	+	–	+	–	+	–	–	+	+
р<	0,01	0,001	0,05	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001

Рис. 3. Показатели КЖ в группе больных через 1месяц, 3месяца и 6 месяцев после ТАЭ (n=37)

Табл. 2. Сравнение показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 на разных сроках наблюдения после ТАЭ

Сравн. точки	ФФ	РФФ	Б	ОЗ	Ж	СФ	РЭФ	ПЗ	ИПКЖ
Т1-Т2	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Т1-Т3	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Т2-Т3	+	–	–	+	+	+	–	+	+
р<	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001	0,001

100-, 90

80-

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

■ ЛАЭ ТАЗ

Рис. 4. Показатели КЖ больных после ЛАЭ и ТАЭ через 1 месяц

Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., Ионова Т.И., Мамедов В.Ф. МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Рис. 5. Показатели КЖ больных после ЛАЭ и ТАЭ через 3 месяца

Рис. 6. Показатели КЖ больных после ЛАЭ и ТАЭ через 6 месяцев

ролевого эмоционального функционирования. По этим шкалам показатели качества жизни в двух группах сходны (рис. 6).

У больных после ЛАЭ и ТАЭ происходит существенное улучшение показателей КЖ в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 месяцев после операции показатели КЖ в группе больных, перенесших ЛАЭ, выше, чем у больных после ТАЭ. Эти результаты являются свидетельством более быстрого восстановления КЖ больных после ЛАЭ.

Выводы

– Показатели выраженности боли у больных после ЛАЭ в первые дни после операции существенно ниже, чем у больных, перенесших ТАЭ. Полученные данные свидетельствуют о меньшей травматичности ЛАЭ по сравнению с традиционной операцией.

– Проведенный анализ выраженности актуальных симптомов показал, что у пациентов после ЛАЭ выраженность актуальных симптомов во 2, 3 и 4-е дни поле операции намного меньше, чем в группе пациентов после ТАЭ.

– Показатели КЖ больных после ЛАЭ и ТАЭ в течение первых 6 месяцев после операции значительно улучшаются. Через 1, 3 и 6 месяцев после операции показатели КЖ в группе больных, перенесших ЛАЭ выше, чем у больных после ТАЭ, что свидетельствует о более быстром восстановлении КЖ больных после ЛАЭ.

– Применение методики оценки КЖ и симптомов у хирургических больных наряду с традиционными клиническими параметрами позволяет комплексно оценить результаты лечения и выявить наиболее эффективный вид оперативного вмешательства.