Мониторинг ведущей грамположительной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности у лиц с хроническим остеомиелитом за трехлетний период

Несмотря на достижения современной медицины, проблема лечения хронического остеомиелита остается актуальной [1–8]. В этиологической структуре хронического остеомиелита лидирующие позиции на протяжении многих лет занимает грамположительная микрофлора, подавляющее большинство которой представлено штаммами Staphylococcus aureus [2, 3, 6–11]. Коагулазонегативные стафилококки также активно уча-

ствуют в возникновении воспалительного процесса, в большей степени у лиц, оперированных вследствие нагноения суставов после эндопротезирования [2, 6–14]. В патогенезе воспалительного процесса при хроническом остеомиелите возрастает роль ассоциации бактерий с преобладанием смешанных культур, представленных как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами [2, 7–16]. За последние несколько лет выросло число выделений метициллинрезистент-ных штаммов Staphylococcus sp., характеризующихся устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, что привело к возобновлению интереса к использованию макролидов, линкозамидов и стрептограминов [17–21].

МАТЕРИАЛЫ

В микробиологическое исследование включены 5226 клинических изолятов грамположительных микроорганизмов, принадлежащих к 6 таксонам ( S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Corynebacterium sp .), выделенных при первичных посевах из ран и свищей 5116 пациентов, находившихся на лечении в гнойном отделении ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России в период с 2017 по 2019 год включительно. Критерий включения клинического изолята в исследование – обсемененность при бактериологическом посеве 10⁴ и более колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл.

В то же время растет процент полирезистентных стафилококков, что влечет за собой неэффективность эмпирической антибиотикотерапии и, как следствие, ухудшает прогноз заболевания и продлевает сроки госпитализации. В связи с этим необходим контроль эффективности назначаемых препаратов и своевременная корректировка антибиотикотерапии с целью сдерживания появления нечувствительных штаммов, что может быть достигнуто посредством ежегодного мониторинга.

Цель работы : изучить спектр ведущей грамполо-жительной микрофлоры и ее антибиотикочувствитель-ность у лиц с хроническим остеомиелитом за трехлетний период.

И МЕТОДЫ

Выделение чистых культур проводили рутинными методами либо с использованием бактериологического анализатора Walkaway – 40 plus («Siemens», США). Определение чувствительности микроорганизмов к используемым в клинике препаратам проводилось на грамположительных панелях PBPC 20 (WalkAway-40 Plus, «Siemens»).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения анализа данных AtteStat, версия 13.0. Рассчитывали среднее арифметическое значение и его стандартную ошибку (M ± m).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 2017 году из ран и свищей пациентов было выделено и идентифицировано 1669 клинических изо-лятов грамположительных бактерий, относящихся к 6 таксонам: 1096 штаммов Staphylococcus aureus , 349 – Staphylococcus epidermidis , 14 – Staphylococcus saprophyticus , 127 – Enterococcus sp ., 25 – Streptococcus sp ., 58 – Corynebacterium sp . Количество MRS (метициллин-резистентных стафилококков) составило 398 штаммов, из них 191 – MRSA (метициллинрезистентный S. aurus ), 205 – MRSE (метициллинрезистентный S. epidermidis ), 2 - MRSS (метициллинрезистентный S. saprophyticus ).

В 2018 году из бактериологических посевов выделено 1682 клинических изолята грамполо-жительных бактерий, среди которых 994 штамма S. aureus , 370 – S. epidermidis , 39 – S. saprophyticus , 166 – Enterococcus sp ., 43 – Streptococcus sp ., 70 – Corynebacterium sp . Было выделено 397 изолятов MRS: 184 штамма MRSA, 208 – MRSE, 5 – MRSS.

В 2019 году выделено 1875 изолятов, в том числе 1147 штаммов S. aureus , 448 – S. epidermidis , 32 – S. saprophyticus , 162 – Enterococcus sp ., 44 – Streptococcus sp ., 42 – Corynebacterium sp . Общее количество MRS – 447 штаммов (185 – MRSA, 254 – MRSE, 8 – MRSS).

Частота встречаемости грамположительных бактерий в процентном соотношении за трехлетний период представлена в таблице 1.

При анализе антибиотикочувствительности бактерий рода Staphylococcus за период 2017 – 2019 гг. обращает на себя внимание высокий процент полирези-стентных штаммов среди метициллинрезистентных стафилококков (табл. 2).

Количество устойчивых к аминогликозидам штаммов MSSE снизилось на 60 %, MRSE – на 18,5 %, MRSA – на 18,2 %, MRSS – на 15,5 %. В 2018 и 2019 годах гентамицин был эффективен в отношении 100 % исследуемых изолятов MSSS. В отношении MSSA число устойчивых штаммов в течение трех лет оставалось в пределах 3 %.

Клиндамицин наименее эффективным был в отношении штаммов MRSS, MRSE и MRSA (в 2019 году количество устойчивых изолятов составило 100, 66 и 58 % соответственно).

Среди хинолонов II поколения ципрофлоксацин проявлял наименьшую активность в отношении MRSA, MRSS и MRSE. Наибольшую активность препарат проявлял в отношении 100 % штаммов MSSS и 94 % штаммов MSSA.

Эритромицин проявлял слабую активность в отношении MRSS и MRSE (75 % устойчивых изолятов соответственно).

Таблица 1

Частота встречаемости грамположительных бактерий при хроническом остеомиелите за трехлетний период, %

Микроорганизм	2017 год	2018 год	2019 год
S. aureus	65,7	59,1	61,2
S. epidermidis	20,9	21,9	23,9
S. saprophyticus	0,8	2,3	1,9
Enterococcus sp.	7,6	9,9	8,6
Streptococcus sp.	1,5	2,6	2,3
Corynebacterium sp.	3,5	4,2	2,2

Таблица 2

Количество резистентных штаммов рода Staphylococcus , %

Препарат	Год	MSSA	MRSA	MSSS	MRSS	MSSE	MRSE
Гентамицин	2017	3	71	8	100	22	77
	2018	3	62	0	50	9	53
	2019	3	60	0	75	9	63
Клиндамицин	2017	9	61	31	100	14	57
	2018	5	57	21	17	16	36
	2019	5	58	8	100	10	66
Цефокситин	2017	0	100	0	100	0	100
	2018	0	100	0	100	0	100
	2019	0	100	0	100	0	100
Ципрофлоксацин	2017	5	85	0	100	18	72
	2018	6	79	0	50	17	61
	2019	6	83	0	75	19	66
Эритромицин	2017	14	66	39	100	27	75
	2018	7	41	26	83	30	73
	2019	12	62	12	75	31	75

В отношении бактерий рода Enterococcus sp . наиболее эффективными препаратами были ванкомицин (отсутствовали нечувствительные штаммы) и ампициллин (количество резистентных штаммов в пределах 31,4 ± 3,9 %). Наименьшую активность проявляли ципрофлоксацин (количество резистентных штаммов увеличилось на 20 % по сравнению с 2017 годом) и гентамицин (50,9 ± 4,9 % резистентных штаммов) (табл. 3).

Бактерии рода Streptococсus sp . обладали хорошей чувствительностью к антибактериальным препаратам. Так, наиболее эффективными препаратами были левофлоксацин и клиндамицин (табл. 4).

Наименее эффективными препаратами в отношении штаммов Corynebacterium sp . были клиндамицин, гентамицин и ципрофлоксацин (табл. 5). Количество устойчивых к рифампицину штаммов снизилось на 59,2 % по сравнению с 2017 годом.

Таблица 3

Количество резистентных штаммов рода Enterococcus , %

Год	Ампициллин	Пенициллин	Ванкомицин	Гентамицин	Левофлоксацин	Ципрофлоксацин
2017	31,7	60,1	0	55,2	54,0	57,1
2018	34,2	38,1	0	45,7	47,2	74,6
2019	28,3	26,3	0	52,0	63,3	71,4

Таблица 4

Количество резистентных штаммов рода Streptococсus sp ., %

Год	Левофлоксацин	Пенициллин	Эритромицин	Клиндамицин
2017	23,5	15,0	25,0	30,1
2018	26,3	23,0	28,6	28,6
2019	13,1	20,2	29,4	16,7

Таблица 5

Количество резистентных штаммов рода Corynebacterium sp ., %

Год	Тетрациклин	Эритромицин	Пенициллин	Рифампицин	Клиндамицин	Гентамицин	Ципрофлоксацин
2017	31,7	50,1	30,1	25,0	67,9	54,0	57,1
2018	34,2	48,2	28,4	14,6	72,3	61,9	54,3
2019	28,3	34,2	24,3	10,2	71,4	66,3	65,6

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно проведенному исследованию, среди ведущей грамположительной микрофлоры при хроническом остеомиелите первое место по частоте встречаемости за трехлетний период занимают штаммы S. aureus. Доля метициллинрезистентных штаммов S. aureus в течение трех лет составляла 17,3 ± 1,9 %. В 2019 году на 28 % по сравнению с 2017 годом увеличилась частота встречаемости штаммов S. epidermidis, при этом число выделенных MRSE оставалось в пределах 57,2 ± 1,8 %. В условиях сниженной иммунореактивности организма при остеомиелите стафилококки могут продуцировать огромное количество факторов патогенности (полисахаридная капсула, поверхностные белки, каротиноиды, каталаза, токсины, экзотоксины и др.), активно проявляя свои вирулентные свойства, что обусловливает хроническое течение воспалительного процесса [2, 16, 25, 26]. Более того, штаммы S. aureus и S. epidermidis могут участвовать в формировании многоуровневых биопленок, что может привести к неэффективности стандартной антибиотикотерапии [22–28]. При анализе антибиотико-грамм обращает на себя внимание тенденция к увеличению количества полирезистентных штаммов.

Мониторирование ведущей грамположительной микрофлоры при хроническом остеомиелите показало незначительный процент выделения (9–10 % случаев) бактерий рода Enterococcus и Streptococcus. Наиболее эффективными в отношении штаммов Enterococcus были гликопептиды и аминопенициллины, наименее – хинолоны и аминогликозиды. В ряде исследований показано, что бактерии рода Enterococcus могут индуцировать воспалительную реакцию в составе ассоциации с другими бактериями, но в дальнейшем не влиять на течение процесса [3, 10].

Не редки случаи, когда представители коринеформ-ной группы бактерий вызывают различные заболевания, в том числе и остеомиелит [29–30]. В нашем исследовании частота встречаемости бактерий рода Corynebacterium sp . была в пределах 3–4 %. Наиболее чувствительными штаммы были к препаратам тетрациклинового ряда, пенициллинам, макролидам и рифампицину.

ВЫВОДЫ

Мониторинг ведущей грамположительной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности за трехлетний период у лиц с остеомиелитом показал преобладание S. aureus и возросший процент выделения S. epidermidis . Снизилось количество резистентных к гентамицину стафилококков. Метициллинрезистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis характеризовались полирезистентностью к стандартным антибактериальным препаратам.

Учитывая, что грамположительные микроорганизмы являются приоритетными патогенами в этиологии хронического остеомиелита, проведение микробиологического мониторинга ведущих возбудителей заболевания и их резистентности позволяет выявить неэффективные антибактериальные препараты, оптимизировать лечение и, тем самым, снизить процент неблагоприятных исходов заболевания.