Морфофункциональные механизмы нервно-психических расстройств у кардиохирургических больных, перенесших длительное экстракорпоральное кровообращение

Устойчивость мозга к ишемически-гипокси-ческим влияниям — сложная, несущая в себе ряд противоречий и «темных пятен» нейробиологичес-кая и клиническая проблема. Известно множество случаев парадоксальной резистентности мозга к тяжелым расстройствам или даже к прекращению мозгового кровотока. Вместе с тем клиницистам также хорошо известны многочисленные ситуации, когда нарушения мозгового кровотока в течение даже нескольких секунд приводили к грубым нервно-психическим дефектам, в том числе отсроченным во времени. Такое противоречие в большой мере определяет постоянный интерес к проблеме как со стороны клиницистов, так и представителей фундаментальных медико-биологических наук.

Известно, что проведение перфузии мозга с использованием аппаратов для искусственного кровообращения (ИК) продолжительностью свыше 120 мин в отдельных случаях приводит к ишемичес-ки-гипоксическим повреждениям с формированием энцефалопатий разной степени тяжести. При этом следует иметь в виду, что речь идет в такой ситуации об остройишемии мозга. По существу, мы сталкиваемся здесь с клинической моделью острой глобальной ишемии вещества мозга.

Хотя исследований, посвященных последствиям влияния ИК во время выключения сердца из кро-вообращения при операциях на сердце и магистральных сосудах, в настоящее время опубликовано в литературе довольно много [1,14,18], остается неизученным вопрос о специфическом влиянии на м°зг и психику длительных перфузий. Специальный углубленный неврологический и нейропсихологический анализ нарушений функций мозга в дан ных ситуациях представлен в мировой литературе достаточно скромно [14, 15, 17, 18]. Имеющиеся результаты трудно сопоставимы и редко подвергаются тщательному клинико-экспериментальному анализу.

В последние 20-25 лет в литературе по данному кругу вопросов появляются сведения о гетерогенности разных мозговых зон относительно влияния глобальной ишемии [15]. При этом указывается на наличие в мозге человека «зон смежного кровоснабжения» (ЗСК), «зон критической ишемии» («последний луч» Ziilch’a, или ЗКИ), наиболее чувствительных к этим патогенным влияниям. По данным Д.Н.Джибладзе и др. [3], к ЗСК определенно можно относить не только широко известные зоны премоторной коры и коры височно-теменно-затылочного стыка, но и подкорковые образования — стволовые, таламические структуры и др., неоднозначно реагирующие на изменения основных гемодинамических факторов мозгового кровообращения. Известны представления о том, что ЗКИ следует считать лобные доли, хвостатые и лентикулярные ядра, гиппокамп и в целом медиальную височную кору, мозжечок.

Таким образом, единый взгляд на мозговые структуры, страдающие при глобальной ишемии, пока не сформировался. Общей особенностью этих исследований является методический подход типа «структура - функция - нарушение - симптом -синдром», собственно морфо-функциональный подход в клинике. Такой подход обеспечивает определенное статическое понимание мозговых нарушений, в частности, вследствие воздействия глобальной ишемии. Вместе с тем необходимо

РЮ МВД №111 кт ?1! IУ! I МВД’ЙШШУ

вида

Рис. 1

учесть, что мозг и организм функционируют в реальном времени, и любой нервно-психический процесс имеет временные, пространственные и квази-пространственные характеристики. Следовательно, в методическом плане изучение мозговых расстройств после воздействия, в частности, фактора гипоксии целесообразно проводить как анализ процесса, причем взаимосвязанного с другими процессами и составляющими их общими звеньями. В таком случае, с одной стороны, рассмотрение специфического в данном процессе основывается на исследовании общего (интегративного), с другой — данные о специфичности вносят свой вклад в развитие представлений о целостности в функционировании мозга и психики. Это наиболее полно, по нашему мнению, обеспечивается применением синдромного подхода нейропсихологического метода А.Р. Лурия [7, 8]. Особенно результативным, как показал наш опыт, является одновременное использование стандартного неврологического и, при необходимости, отдельных психодиагностических методик, но обязательно соответствующих логике нейропсихологической диагностики.

Исходя из известной противоречивости и разнородности сведений из литературы, для последующего анализа материала мы сформулировали следующую гипотезу. Длительное (свыше 120 мин) экстракорпоральное кровообращение приводит в некоторых случаях к ишемическим повреждениям мозга, неоднородным по клиническим проявлениям, что может зависеть от разной чувствительности к ишемии различных отделов мозга, а также мозговых функциональных систем.

В соответствие с этим цс-тьюисследования было проведение развернутого анализа нервно-психических процессов у больных ИБС, перенесших аортокоронарное (АКШ) и/или маммаро-коронарное шунтирование (МКШ) в условиях ИК с общей продолжительностью перфузии свыше 120 мин. Задачи исследования состояли в том, чтобы:

• 1)    выявить основные неврологические и нейропсихологические отклонения;

• 2)    описать и по возможности квалифицировать не описанные ранее патологические изменения в состоянии высших психических функций, развивающиеся у данного контингента больных.

Материал и метопы

Нейропсихологическим методом [2,4,5,7,8, 10,13] были обследованы 25 больных (23 мужчины и 2 женщины), перенесших АКШ и/или МКШ в условиях экстракорпорального кровообращения (ИК, 36-34°С). Параллельно проводилось развернутое традиционное неврологическое обследование по схеме Института неврологии РАМН. Средний возраст больных составил 52,1 ± 1,8 года. Средняя продолжительность нормотермической перфузии составила 170,2±11,0 мин (минимальная —114 мин у больного с осложненным церебро-

Рис. 2

васкулярным анамнезом, максимальная — 408 мин у больной с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки и врожденной аортальной недостаточностью). В остальных 23 случаях длительность экстракорпорального кровообращения колебалась от 122 до 290 мин. Продолжительность ИВЛ после операции колебалась от 6 до 72 часов. Длительная ИВЛ (свыше 48 часов) имела место у 5 из 25 обследованных. Она ассоциировалась с нестабильной гемодинамикой

(малый сердечный выброс, артериальная гипотония). Все Дольные обследованы неврологически на первые -вторые сутки, неврологически и нейропсихологически — на 7-14-е сутки после операции. У двух пациентоЩудалось проследить динамику неврологического статуса и ВПФ через 4-8 месяцев.

Результаты \

Восстановление сознания у всех обследованных отмечено через 2-6 часов после операции. Полный речевой контакт оперированных с окружающими восстанавливался в течение первых суток. Восстановление всех стоволовых и спинальных рефлексов фиксировалось через 2-8 часов после операции. Способность к дискурсивному мышлению (решение простых арифметических задач в одно-два действия) восстанавливалась в течение 48-96 часов после операции. Наряду с этими позитивными результатами удалось выявить ряд тонких неврологических изменений (табл. 1), частично коррелирующих с нейропсихологическими.

Во-первых, это группа симптомов или феноме-

Таблица 1

Неврологические симптомы или признаки после длительного __________ экстракорпорального кровообращения ______________

Частота встречаемости

Симптом или феномен		в группе(п=25)
1.	Вялые перекрестные зрачковые реакции	8
2.	Хоботковый рефлекс	7
3.	Общая замедленность	14
4.	Пластическая мышечная гипертония	15
5.	Колебания темпа в моторных пробах	14
6.	Феномен противодержания (Gegenhalten)	5
7.	Рефлекторная пирамидная недостаточность	10
8.	Легкая билатеральная интенция
	при координаторных пробах	10
9.	Дисметрия и дисдиадохокинез легкой степени	7
10.	Легкие расстройства статики	7

у половины обследованных можно было отметить оживление сухожильных и периостальных рефлексов по пирамидному типу, но стопные и кистевые патологические знаки обнаруживались у отдельных больных только на ранних этапах после операции и в дальнейшем исчезали.

Во-вторых, группа симптомов, указывающих на нарушения функций мозжечка — легкая билатеральная интенция при координаторных пробах, негрубо выраженные дисметрия и дисдиадохоки-нез, расстройства статики.

В-третьих, это нарушения, проявляющиеся утомляемостью, колебаниями темпа при выполнении заданий в разных модальностях, нарушениями плавности и темпа при выполнении пробы на реципрокную координацию, отвлекаемостью, в отдельных случаях колебаниями уровня бодрствования.

Эти нарушения указывали на «заинтересованность» глубинно-лобных, перивентрикулярных и стволовых структур и их связей.

Нам удалось выделить трягруппы нейропси-

нов, указывающих на вовлеченность в гипоксическую реакцию экстрапира-мидных и оральностволовых структур — вялые перекрестные зрачковые реакции, хоботковый рефлекс, общая замедленность и застывания, пластическая мышечная гипертония и феномен противодержания (gegenhalten). Почти

Таблица 2

Нейропсихологические дисфункции субкортикального и орально-стволового генеза

Дисфункция (симптом, симптомокомплекс)	Частота встречаемости в группе (п=25)
1. Колебания уровня работоспособности	17
2. Трудности «входа» в выполнение заданий	16
3. Повышенная тормозимость
информационных следов интерференцией	10
4. Колебания темпа выполнения задания*	12
5. Состояния типа «могу - не могу»	17
6. Состояния «включения-выключения»	14

* Дисфункции носят кросс- и интрамодалъный характер

г-г

хологических синдромов и симптомокомплексов, объединяемых анатомически и патофизиологически. Все синдромы и симптомокомплексы обнаружили прямую корреляционную взаимосвязь (г=0,4...0,6; р<0,01) с длительностью перфузии и обратную с АД (г— -0,5...0,6; р<0,01) в раннем послеоперационном периоде. Прямой сви-зи с продолжительностью ИВЛ обнаружено не было.

Первая группа — нейропсихологические синдромы и симптомокомплексы субкорти

Таблица 3

Нейропсихологические дисфункции фронтального генеза

Дисфункция (симптом, симптомокомплекс)* Частота встречаемости в группе (п=25)

1.	Нарушения избирательности
	в мнестической и ментальной модальности	18
2.	Конфабуляции	5
3.	Эхо-феномены	4
4.	Инертность и импульсивность	15
5.	Холистическая дис- и параментальность	19
6.	Дисмнезии по типу неудержания
	порядка следования стимулов	17
7.	Левостороннее игнорирование
	в моторных и оптических пробах	3

* Дисфункции носят кросс- и интрамодальный характер

кального и орально-стволового генеза (табл. 2). В частности, на 15-20-й минуте обследования обнаруживались колебания работоспособности больных по типу церебрастении. Увеличивалось число ошибок и остановок в заданиях с серийной деятельностью (в пробе Шульте, серийном счете с последовательным вычитанием от 100 по 7 и др.). Отмечались колебания темпа деятельности и состояния типа «могу - не могу» как в пределах одного задания, так и группы заданий в рамках одной модальности. В большинстве наблюдений, независимо от модальности, задания выполнялись с затруднением начала выполнения (трудности «входа»). Здесь же, в отдельных случаях, можно было отметить положительную тормозимость следов памяти (модально неспецифическую) интерферирующими воздействиями.

Вторая группа — дисфункции, отражающие легкие, но достаточно широко представленные от фронтальных долей мозга с некоторой акцентуацией на нарушения в функционировании правой лобной доли. Здесь можно отметить (табл. 3) нарушения избирательности полимодального характера, иногда с конфабуляторными «вплетениями». Это и отдельные эхо-феномены, а также наличие инертности и импульсивности в моторной, мнести-ческой и ментальной деятельности. Наиболее ярко выступали особенности мышления у обследованных, отражающие нарушения в его целостных (или холестических) формах: например, невозможность при достаточно полном припоминании прослушанного больным рассказа осуществить его обобщение на более высоком уровне, т.е. «сформулировать мораль». Это и неточное понимание сюжетных рисунков при сохраненном целостном зрительном восприятии, переносного смысла пословиц и афоризмов, нечувствительность к юмору. Наблюдались и типичные для правополушар ных дисфункций нарушения памяти по типу неудер-жания порядка следования стимулов, особенно при отсроченном припоминании. В трех случаях имели место признаки левостороннего игнорирования в моторных и зрительных пробах.

Третья группа — дисфункции, указывающие на нарушения межполушарных взаимодействий: реципрокная дискоординация, дисметрии в бимануальных пробах, нарушения переноса тактильной информации при сохранности сложных видов чувствительности и тактильного гнозиса в целом.

Катамнестические наблюдения за двумя пациентами (через 4 и 8 месяцев после операции) позволили сделать вывод о значительной стойкости изменений ВПФ и неврологических функций, хотя можно говорить об ослаблении степени выраженности нарушений при сохранении их характера.

Обсуждение

Изложенные результаты позволяют расширить и углубить наши представления о реакциях мозга и психических процессов на глобальные острые ишемические влияния. Складывается впечатление, что после использования длительного ИК мозговые структуры реагируют не просто гетерогенно, а подчиняются определенным закономерностям. Прежде всего, в отличие от реакций мозга на циркуляторный арест в условиях гипотермии (см. наши ранние публикации [6,9]), здесь мы не видели симптоматики, указывающей на вовлеченность в патологический процесс ЗСК и васкуляризируемых ими участков мозговых структур. Однако с большей вероятностью обнаруживаются ЗКИ в целом в фронтальных, глубинных фронтальных, оральностволовых (в том числе перивентрикулярных), а также мозжечковых структурах (рис. 1, 2). Здесь имеет место значительная совпадаемость между не- врологическими и нейропсихологическими результатами. Иначе говоря, нейропсихологические данные несут на себе «локальную нагрузку», отвечая на вопрос, где именно имеет место ишемическая мозговая патология.

Кроме этого, нам удалось выявить ранее не описанный своеобразный тип нейродинамических расстройств, заключающийся в системном характере нарушений, когда один и тот же симптом или тип нарушений проявляется у пациента не только межмодально (допустим, в процессах мышления, памяти, движений), но и внутримодально и даже внутри одного задания. Для обозначения таких расстройств мы остановились на рабочем термине — «системные дисфункции» (СД).

Следует отметить, что в основном эти СД клинически проявляются нарушениями нейродинами-ческой составляющей нервно-психических процессов: колебаниями темпа, трудностями «входа в задание», остановками деятельности (для мышления это так называемые «шперрунги»), колебанием уровня работоспособности и др. Таким образом, морфофункционально — это нарушения в деятельностиУвзаимовлияниях между стволовыми и зад-не-лооными глубинными структурами, а также межполушарных взаимодействий.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что индивидуальный тип функционального реагирования индивидуального мозга на ишемию, возможно, определяется в какой-то степени и тем, насколько

• 1)    автоматизированы в индивидуальном опыте психические действия, связанные с работой ЗКИ;

• 2)    функционально значимы зоны, чувствительные как ЗКИ в индивидуальной психике [11].

Выводы

Таким образом, можно говорить о высокой чувствительности к глобальным ишемически-гипок-семическим влияниям в случаях длительного экстракорпорального кровообращения:

• а)    лобных структур, с некоторой правополушарной акцентуацией;

• б)    глубинных субкортикальных и таламо-ди-энцефальных структур;

• в)    мозжечка и, возможно, его связей с большими полушариями.

Можно предполагать с высокой вероятностью изменения нейродинамики на межлобарном уровне, возможно, за счет изменений пейсмекерных свойств таламических и экстрапирамидных структур, что требует своего дальнейшего изучения.