Морфофункциональные результаты хирургии идиопатического эпиретинального фиброза с сохранением и удалением внутренней пограничной мембраны

Обоснование

Идиопатический эпиретинальный фиброз (иЭРФ) представляет собой полупрозрачный слой из соединительной ткани вдоль внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [1]. Довольно часто процесс носить двусторонний характер, обычно развивается у пациентов старше 50 лет [2]. Основными факторами образования иЭРФ считаются аномалии витреомакулярного интерфейса, а также нарушение процесса отслойки задней гиалоидной мембраны. Формирование иЭРФ определяется патологической миграцией и пролиферацией глиальных клеток сетчатки, астроцитов, клеток Мюллера, макрофагов и клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [2; 3]. Во многих случаях ЭРМ может протекать бессимптомно, чаще всего пациентов могут беспокоить метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения (Рис. 1).

Согласно классификации J.D. Gass полупрозрачные мембраны без каких-либо признаков «сморщивания» относятся к 0-ой стадии; мембраны с неравномерными складками внутренней части сетчатки относятся к 1-ой стадии; непрозрачные мембраны с признаками нарушения архитектоники сетчатки относятся ко 2-ой стадии [4]. Сокращение мембраны, вторичное по отношению к воздействию миофибробластов, является важным этиологическим фактором прогрессирования заболевания [3].

Длительно время стандартным методом лечения иЭРФ является центральная витреоэктомии pars plana

Богданова В.А., Павловский О.А., Босов Э.Д., Лукиных М.А.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ЭПИРЕТИНАЛЬНОГО

ФИБРОЗА С СОХРАНЕНИЕМ И УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ

Рис. 1.

Рис. 2.

(PPV) с проведением пилинга фиброза (Рис. 2). Однако в ряде исследований было выявлено развитие рецидива иЭРМ и необходимости повторной операции [5; 6]. На данный момент большинство офтальмологов придерживаются мнения о необходимости удаления ВПМ. В ряде работ было отмечено, что ВПМ служит каркасом для клеточной пролиферации, а пилинг ВПМ обеспечивает более полное удаление иЭРМ, снижая риск рецидива [3; 4; 7]. В большинстве исследований было продемонстрировано, что послеоперационная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) существенно не отличается у пациентов, которым проводился пилинг ВПМ или без него [8–11]. Ripandelli с соавт. обнаружили при помощи микропериметрии, что после полного пилинга ВПМ отмечается появления микроскотом и более длительное восстановление чувствительности сетчатки по сравнение с отсутсвием пилинга ВПМ [12]. Данные показатели могут быть связаны с повреждением базальной пластинки клеток Мюллера, или других структур сетчатки [13].

Цель

Целью данного исследования является изучение влияние пилинга ВПМ в лечении иЭРФ путем сравнения результатов МКОЗ, изменений центральной толщины сетчатки (ЦТС) и толщины ганглиозных клеток (GCL) по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).

Методы

В исследование было включено 40 пациентов (40 глаз) c иЭРФ. Критериями включения являлись наличие эпиретинальной мембраны с фиксацией в фовеолярной ямке, которая была подтверждена под данным ОКТ, наличие субъективных симптомов, характерных для данной патологии, целостность субфовеолярного соединения внутренних и наружных слоев сетчатки, артифакия, отсутствие в анамнезе витреоретинального вмешательства.

В качестве оператиного вмешательства выполнялась стандарная трехпортовая 27 G хирургия с после проведением витрэктомии и индукции задней отслойки стекловидного тела, затем прокрашиванием иЭРФ, ее удаления помощью пинцета. После проводилось дополнительное окрашивание на предмет оценки ВПМ.

После лечения все пациенты были разделены на две группы в зависимости от сохранения ВПМ:

1-я группа (26 пациента/26 глаза) — группа пациентов без сохранения ВПМ.

2-я группа (23 пациентов/23 глаз) — группа пациентов с сохранением ВПМ.

Было проведено стандартное офтальмологическое обследование до лечения, в 1 и 3 месяц после витреоре-тинального вмешательства. На контрольных осмотрах пациентам выполнялась визометрия с определением МКОЗ, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, ОКТ. Для реализации поставленной цели исследовали морфологические изменения по следующим параметрам ОКТ: центральная толщина сетчатки – расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в центре фовеа, толщину слоя ганглиозных клеток.

Статистический анализ был произведен с помощью программы IBM SPSS Statistics 23. Для определения различий между полученными результатами в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применялся T-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По данным визометрии пациенты обеих групп до лечения имели сопоставимые показатели: 0,37±0,12 и 0,39±0,16 в 1-й и в 2-й соответственно. Зафиксированные показатели МКОЗ на контрольных обследованиях демонстрируют наилучшую прибавку у 2-ой группы через 3 месяца до 0,65±0,07 (p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы), у 1-ой группы показатель вырос до 0,47±0,11. Достоверное улучшение МКОЗ во второй группе наблюдения.

При оценке центральной толщины сетчатки на предоперационном этапе у пациентов 2-х групп, данные были статистически сопоставимы. До лечения данный показатель равнялся 418,3±89,7 в 1-ой группе пациентов, 411,9±90,9 во 2-ой группе. При обследовании параметра через 1 месяц показатели были равны 363,5±65 и 313,5±55 соответственно. Через 3 месяца ЦТС в 1-ой группе составляла 338,9±25, во 2-ой – 274,6±27 (p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы).

Исходные данные GCL в 1-ой группе были равны 49,73±1,97; во 2-ой группе 45,82±1,39, данные статистически сопоставимы. На контрольном осмотре через 1 месяц была отмечена сопоставимая динамика в 2-х группах без достоверных различий, 45,87±1,55 и 43,42 ± 1,43 соответ-

Богданова В.А., Павловский О.А., Босов Э.Д., Лукиных М.А.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ЭПИРЕТИНАЛЬНОГО ФИБРОЗА С СОХРАНЕНИЕМ И УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ственно. Черех 3 месяца GCL в 1-ой группе 29,86±2,16, во 2-ой группе 35,56±1,53 (p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы). Изученные показатели характеризуют более выраженные тенденция улучшения морфологических параметров во второй группе.

Заключение

В настоящее время основным вариантом лечения иЭРФ является витреоретинальная хирургия. Существует ряд подходов, которые сводятся к двум основным тактикам вмешательства. Первая -удаление фиброза с последующим выполнением и одномоментным пилингом ВПМ, вторая сохранение ВПМ.

Результаты наших исследований показали, что отсутствие пилинга ВПМ в ходе хирургическое вмешательства даёт наилучших функциональный результат в послеоперационном периоде по оценке МКОЗ. Согласно полученным данным, лучшие морфологические показатели в послеоперационном периоде при изучении показателей ЦТС и GCL за период наблюдения были выявлены в группе без удаления ВПМ, что может свидетельствовать об отсутствии микротравматизации сетчатки.

Дополнительная информация.

Участие авторов.

Богданова В.А. – разработка концепции, сбор данных и их интерпретация, написание текста, оформление библиографии.

Павловский О.А. – разработка концепции, научное редактирование статьи, окончательное утверждение рукописи.

Босов Э.Д. – разработка концепции, сбор данных и их интерпретация, научное редактирование статьи.

Лукиных М.А. – техническое редактирование текста, оформление библиографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).