Морфологическая характеристика коронарного кровотока и система эритрона при ишемической болезни сердца у пациентов старшего возраста

¹Введение. Состояние системы эритрона в формировании и прогрессировании атеросклероза, в том числе коронарного привлекает внимание не только клинических кардиологов, но и исследователей широкого профиля. Выявлено предсказательное значение показателей эритроцитарного анизоцитоза (PDW) на общую смертность у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST [1], осложнений хронической ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Получены данные, позволяющие рассматривать RDW как новый прогностический маркер у пациентов, подлежащих первичной ангиопластике [3] и другим чрескожным коронарным вмешательствам [4].

Влияние функционального состояния эритроцитов на состояние коронарного кровотока, как у пациентов с острым коронарным синдромом, так и при хронических формах ИБС [5, 6] остается в центре внимания современных кардиологов. Доказанным считается влияние нарушений упруго-вязких свойств крови на формирование феномена замедленного коронарного кровотока [6].

Однако до настоящего времени малоизученными остаются патогенетические механизмы, лежащие в основе указанных ранее прогностических маркеров.

Цель: изучить морфологическую характеристику коронарного кровотока и особенности системы эри-трона при ишемической болезни сердца у пациентов старшего возраста.

Методы . В анализ были включены архивные истории болезни пациентов, находившихся на лечении в ФГБУ «СарНИИК» Минзравсоцразвития России (г. Саратов) за период 2001–2010 гг. Для всех пациентов на основании решения комиссии по проведению коронарографии признано целесообразным осуществить это исследование. Анализировались цито-морфологические и функциональные параметры цельной крови, морфологические характеристики состояния коронарного кровотока. Для предварительной оценки методом случайных чисел был рандомизирован 51 пациент.

Полученные результаты составили аналитическую базу данных, в которой отдельные параметры индексировались или ранжировались согласно принятому протоколу исследования. Анализ соот-

Адрес: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 100, кв. 23.

Тел.: +7 (8452) 512069.

ветствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился графическим и расчетным (критерий Шапиро — Уилка, симметричность и эксцесс) методами. Проверка статистических гипотез проводилась с использованием 2-стороннего критерия Манна — Уитни. Проводился корреляционный анализ с использованием ранговой корреляции Спирмена, гамма-корреляции и корреляционного анализа по Кендаллу.

Результаты. В обследованной выборке мужчин было 39, женщин 12. Из них мужчин зрелого возраста 25, пожилого возраста 14, женщин 4 и 8 соответственно. Средний возраст мужчин составил 56,50±9,05 года, женщин — 59,3±7,74 года, что не достигало уровня статистической значимости. Данные группы были также сопоставимы по длительности течения основного заболевания (хроническая ишемическая болезнь сердца), его клиническим проявлениям, частоте перенесенных осложнений, спектру сопутствующей патологии.

Цитоморфометрические параметры периферической крови. При сопоставлении цитоморфометри-ческих параметров периферической крови мужчин и женщин установлены статистически достоверные отличия по параметрам « красной» крови: так, для женщин были характерны более низкие значения количества эритроцитов (2*sided exact p level 0,023), уровня гемоглобина (2*sided exact p level 0,001), гематокрита (2*sided exact p level 0,001) и соответственно СОЭ (2*sided exact p level 0,001).

Однако, как видно из данных, представленных в табл. 1, перечисленные параметры у женщин с возрастом статистически достоверно не менялись, в то время как у мужчин происходило снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита и нарастание СОЭ, достигавшие уровня статистической значимости (см. табл. 1). Обратила на себя внимание тенденция к росту степени анизоцитоза с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, не достигшая степени статистической значимости в исследуемой выборке.

Морфофункциональные характеристики коронарного кровотока. В указанных группах пациентов выявлялись клинические симптомы, отражающие наличие фиксированного порога ишемии. По данным проведенной селективной прямой ангиокоронарографии отсутствие признаков поражения коронарных артерий было выявлено в 17,64% случаев, что составило 17,14% среди мужчин и 25,00% у женщин.

Таблица 1

Параметры	Мужчины		p-level	Женщины		p-level
	зрелый возраст	пожилой возраст		зрелый возраст	пожилой возраст
Эритроциты, 10*12 г/л	4,82; 4,64; 5,22	4,49; 4,24; 4,66	0,003	4,02; 3,89; 4,23	4,43; 4,14; 4,84	0,073
Лейкоциты, 10*9 г/л	6,60; 6,00; 7,80	7,20; 5,90; 8,20	0,803	6,10; 5,55; 6,40	6,30; 5,65; 8,15	0,683
Гемоглобин, г/л	146,00; 142,00; 151,00	137,00; 132,00; 144,00	0,017	121,50; 113,50; 134,00	126,00; 122,50; 139,00	0,368
Гематокрит	43,10; 41,10; 44,20	39,90; 37,30; 41,00	0,006	35,55; 33,20; 38,60	36,85; 35,75; 40,10	0,368
Тромбоциты, тыс/л	306,00; 263,00; 365,00	252,00; 199,00; 289,00	0,141	337,00; 269,50; 458,50	305,50; 244,50; 388,00	0,570
MCV, мк	87,00; 84,00; 92,00	89,00; 87,00; 91,50	0,091	88,50; 85,50; 90,00	87,50; 81,00; 89,00	0,476
MCH	30,10; 28,70; 31,50	30,90; 30,25; 32,20	0,030	30,30; 29,20; 31,25	30,10; 28,00; 30,40	0,476
MCHC, г/дл	34,35; 34,00; 34,90	35,30; 34,25; 35,55	0,074	34,20; 34,10; 34,70	34,45; 34,10; 34,50	0,762
RDW, %	14,00; 13,60; 14,40	14,20; 13,40; 14,75	0,240	13,80; 13,65; 14,00	14,00; 13,70; 14,30	0,476
MPV, мк	7,80; 7,30; 8,10	7,90; 7,35; 8,65	0,808	8,05; 7,45; 8,35	7,80; 7,40; 8,70	0,914
PDV, %	15,90; 14,40; 16,90	15,85; 14,90; 16,30	0,856	16,30; 15,55; 16,70	15,55; 14,90; 15,60	0,352
Лимфоциты,%	31,85; 27,40; 37,60	34,00; 30,80; 38,40	0,478	27,95; 26,90; 31,55	33,10; 27,00; 37,05	0,461
Моноциты, %	4,75; 4,30; 5,50	4,60; 4,10; 6,40	0,553	4,25; 4,00; 4,60	5,00; 4,80; 5,15	0,048
Гранулоциты, %	63,75; 55,70; 68,30	61,10; 57,50; 64,80	0,613	67,70; 63,90; 69,05	62,40; 57,15; 67,95	0,461
СОЭ, мм/ч	4,50; 2,00; 7,00	7,00; 4,00; 10,00	0,044	13,50; 9,50; 17,50	12,00; 10,00; 18,00	0,808

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона.

Гендерно-возрастные характеристики цитоморфологических параметров периферической крови у пациентов с ишемической болезнью сердца

При анализе таблиц сопряженности установлено статистически достоверная увеличение частоты выявления ангиографических признаков поражения коронарных артерий у мужчин (Pearson χ2p level 0,049), в то время как у женщин такой зависимости выявлено не было.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у женщин с возрастом происходило увеличение процента стенозирования коронарных артерий (p level 0,048). Среди мужчин значимой динамики степени стенозирования коронарных артерий выявлено не было, однако происходило увеличение количества пораженных коронарных артерий (p level 0,034).

Проведение корреляционного анализа показало наличие умеренной силы положительной корреля- ционной связи между количеством пораженных артерий (τ=0,580, p<0,050) и возрастом у мужчин, процентом стеноза (R=0,755, p<0,05) и возрастом у женщин. Выявлено наличие умеренной силы отрицательной корреляционной связи между параметрами «красной» крови и степенью стенозирования коронарных артерий у мужчин (R=–0,450, p<0,05)

Обсуждение. Эпидемиологические данные демонстрируют, что с возрастом происходит снижение индексов гемоглобина и количества эритроцитов [9, 10]. Однако, существует мнение, что сам возраст не является причиной развития анемии [11], тем не менее с возрастом гемопоэз претерпевает качественное и количественное изменение. Количественными изменениями могут являться снижение

Таблица 2

Морфологическая характеристика коронарного кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца

Параметры	Мужчины		p-level	Женщины		p-level
	зрелый возраст	пожилой возраст		зрелый возраст	пожилой возраст
Наличие гемодинамически	6,00;	6,00;	0,220	2,50;	6,00;	0,368
значимых стенозов	5,00;	6,00;		0,00;	5,50;
	6,00	6,00		5,50	6,00
Процент стеноза, %	90;	90;	0,440	20;	90;	0,048
	35;	90;		0;	65;
	100	99		50	90
Количество пораженных	2,00;	3,00;	0,034	0,50;	2,00;	0,073
артерий	0,50;	2,00;		0,00;	1,00;
	3,00	3,00		1,00	3,00

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона.

вызревания гемопоэтических элементов и миелодисплазия. Количественные изменения встречаются чаще и проявляются в снижении концентрации гемопоэтических стволовых клеток, продукции гемопоэтических факторов роста и чувствительности гемопоэтических предшественников к этим факторам, включающим эритропоэтин [12]. Выявленные гендерные отличия возрастзависимых изменений количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита нуждаются в дальнейшем исследовании и не поддаются однозначной трактовке на объеме анализируемой выборке. Известно, что женщины обладают большей средней продолжительностью жизни, что связывают с накапливаемым антиоксидантным эффектом эстрогенов, что, в свою очередь, способствует снижению заболеваемости сердечно-сосудистой патологии. В то же время установлено преобладание физиологических железодефицитных состояний у женщин, которые, в свою очередь, ассоциированы со снижением уровней окисленных липопротеидов низкой плотности и холестерина и, следовательно, со снижением риска сердечно-сосудистой патологии.

S.A. Bovenberg и соавторы выявили участие эритроцитов в атерогенезе за счет альтернативной транспортной системы липопротеидов при которой снижается вероятность взаимодействия последних с эндотелием [13].

Особый интерес вызывает наличие умеренной силы отрицательной корреляционной связи между параметрами «красной» крови и степенью стенозирования коронарных артерий у мужчин.

Основными физиологическими свойствами эритроцитов, определяющими состояние кровотока, в том числе и у больных ишемической болезнью сердца, являются способность к агрегации и деформируемости. Агрегационная способность эритроцитов, по данным G. Erikssen et al. (2000), является прогностическим признаком развития осложнений ишемической болезни сердца по данным мультивариантного Cox-регрессионного анализа. Известна экспоненциальная зависимость между гематокритом и выраженностью агрегационной способности эритроцитов [14]. Эритроцитарные агрегаты, в свою очередь, принимают участие в формировании эндотелиальной дисфункции как начального этапа атерогенеза. Таким образом, полученные данные могут быть свидетельством участия системы эритрона в формировании не только ишемии миокарда, ни и атеросклероза коронарных артерий с различным механизмом воздействия у мужчин и у женщин даже в условиях нивелирования гормональных различий.

Заключение . В старшем возрасте ремоделирование коронарных артерий у женщин происходит с достоверным увеличением степени стенозирования коронарных артерий, у мужчин — с увеличением количества пораженных коронарных артерий. Высока вероятность участия системы эритрона, а именно его периферического звена, в процессе возрастза-висимого ремоделирования коронарных артерий у мужчин.