Морфологические аспекты оккультного рака молочной железы, представленного подмышечными метастазами

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин в России; на момент постановки диагноза 11,5 % больных имеют отдаленные метастазы, а 10,3 % пациенток погибают в течение 1-го года от дальнейшего прогрессирования болезни [5]. В Российской Федерации, по данным Госкомстата, в 2005 г. число женщин с впервые установленным диагнозом рак молочной железы составило 49500 (61,1 на 100 тыс. женского населения), причем пик заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст (40–60 лет) [4]. В последние годы наметилась тенденция к росту заболеваемости особой формой опухоли – оккультным раком молочной железы (ОРМЖ), представленным подмышечными метастазами. Несмотря на то, что ОРМЖ остается довольно редкой клинической формой, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными. Несвоевременная диагностика, как следствие позднее начало лечения, возможность раннего метастазирования при наличии первичного очага очень малых размеров, недоступного клиническому методу выявления, объясняют растущий интерес исследователей к проблемам лечения больных с этой формой заболевания. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что актуальным направлением научного поиска при данной патологии является детализация морфологического строения опухоли. Морфологические исследования при ОРМЖ позволяют изучить биологию опухоли и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при ней [1, 2, 6].

Цель исследования – изучение клинического течения и морфологических особенностей оккультного рака молочных желез, представленного подмышечными метастазами.

Материал и методы

На базе маммологического отделения ЧОКОД в период с 1999 по 2009 г. было проведено исследование морфологических осо-

Т.В. КУКЛЕНКО, А.В. ВАЖЕНИН, Г.Ф. ВОЙТАНИК И ДР.

бенностей первичного очага и регионального метастатического компонента при ОРМЖ у 29 пациенток. Анализ полученных данных проводился с использованием гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003 г.). Определение степени злокачественности опухолей проводили с помощью модифицированной схемы, предложенной Р. Scarff еt al. в 2003 г. [3], учитывая при этом число митозов клеток, долю тубулярных и протоковоподобных структур, клеточный полиморфизм. Степень злокачественности опухолей определяли в баллах. Сумму баллов от 3 до 5 определяли как низкую степень злокачественности, 6–7 баллов – умеренную, 8–9 баллов как высокую степень злокачественности.

Результаты и обсуждение

При макроскопической оценке препаратов установлено, что размер первичного очага, найденного в молочной железе, варьировал в пределах от 0,2 до 1,5 см и в среднем равнялся 0,7–0,8 см. Размер подмышечных метастазов колебался в пределах от 0,7 до 4 см, в среднем составил 2–3 см.

При изучении гистологической характеристики опухолей у пациенток с ОРМЖ было установлено, что в 70 % наблюдений это был инфильтрирующий протоковый рак. Инфильтрирующий дольковый и медуллярный раки встречались значительно реже. При исследо- вании степени злокачественности первичного очага у 25 из 29 больных оккультным раком молочной железы она была определена у 2 (8 %) пациенток как низкая (G1), у 13 (52 %) – как умеренная (G2) и у 10 (40 %) – как высокая (G3). При морфологическом исследовании первичных очагов ОРМЖ выявлялось очень мало стромы, практически отсутствовали некрозы, но при этом была отмечена высокая митотическая активность в очаге, а именно: у 8 (30,7 %) пациенток менее 10 митозов в 10 полях зрения (1 балл), у 9 (34,6 %) – более 10, но менее 20 митозов в 10 полях зрения (2 балла) и у 8 (30,7 %) – более 20 митозов в 10 полях (3 балла). Выраженность лимфоидного инфильтрата вокруг очага была слабой у 5 (20 %) пациенток, умеренной у 7 (28 %) и массивной у 13 (52 %) (рис. 1). Опухолевые эмболы в капиллярах и лимфатических сосудах ткани молочной железы, окружающей первичный очаг, были выявлены в 15 (60 %) случаях (рис. 2).

При изучении морфологической картины регионарного лимфатического компонента было выявлено, что в 51,7 % пораженных метастазами подмышечных лимфоузлов опухоль инфильтрировала и прорастала их капсулу, в 31 % случаев опухоль только инфильтрировала капсулу. В 55 % были выявлены раковые эмболы в капиллярах и лимфатических сосудах подмышечной жировой клетчатки.

Рис. 1. Микрофото. Медуллярная форма оккультного рака молочной железы: опухоль (стрелки «а»), лимфоидный инфильтрат (стрелки «в»). Митозы в опухоли (70 на 10 полей зрения) указаны стрелками во вставке. Окраска гематоксилином и эозином, ×200, вставка – ×400

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОККУЛЬТНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...

Рис. 2. Микрофото. Инфильтрирующий протоковый вариант оккультного рака молочной железы высокой степени злокачественности (8 баллов):

а – первичный опухолевый узел;

б, в, г – множественные опухолевые эмболы в венах и венулах (стенка сосудов указана мелкими стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, ×50 (план); вставка ×400

Морфологически в метастазах почти отсутствовали тубулярные и протоковоподобные структуры, преобладал солидный тип строения, нарастал клеточный полиморфизм, увеличивалось количество митозов: более 10, но менее 20 митозов в 10 полях зрения отмечалось у 12 пациенток (41,4 %); более 20 митозов в 10 полях зрения – у 17 (58,6 %). Все это является свидетельством опухолевой прогрессии. В дальнейшем нами было отмечено, что метастазы в подмышечных лимфоузлах значительно менее подверглись терапевтическому воздействию в случаях, где проводилась неоадъювантная лучевая или химиотерапия. Зафиксировано большое количество митозов в метастазах, что говорит об отсутствии лечебного патоморфоза даже I степени и устойчивости к данным видам лечения.

Таким образом, анализ полученных результатов исследования свидетельствует о том, что по морфологическим характеристикам ОРМЖ отличается от других форм, прежде всего, диссонансом между малым размером первичного очага и объемом регионарного метастазирования, а также преобладанием высокой степени злокачественности регионарных метастазов над умеренной степенью злокачественности пер- вичных очагов. В пользу более злокачественной природы данной формы рака молочной железы свидетельствует и высокая митотическая активность клеток в очагах и метастазах, наличие раковых эмболов в сосудах окружающей клетчатки, а также опухолевая инфильтрация и врастание опухоли в капсулу пораженных лимфоузлов. Выраженность лимфоидного инфильтрата вокруг первичного очага, вероятно, можно расценить как реакцию местного иммунитета, ограничивающего опухолевый процесс.