Morphological and functional specific features of a neobladder depending on the intestinal section used in reconstruction (review of literature)

Рак мочевого пузыря в структуре онкологической патологии населения Российской Федерации занимает восьмое место среди мужчин и восемнадцатое – среди женщин. Его доля среди всех онкологических заболеваний составляет у мужчин и женщин 4,3% и 1% , соответственно. Заболеваемость достигает 10–15 случаев на 100 тысяч человек в год [25]. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50–80 лет. Уровень смертности от этого заболевания в промышленно развитых странах составляет от 3% до 8,5% [64].

Ведущим методом в лечении рака мочевого пузыря является хирургический. [1, 8, 11, 17, 19, 25,]. Все виды радикальных операций можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие [18,35,37,38,50]. К первым относятся трансуретральная (ТУР) и трансвезикальная (ТВР) резекция мочевого пузыря, ко вторым – цистэктомия. Трансуретральная резекция является «золотым стандартом» хирургического лечения поверхностного рака [18, 19, 32]. Вопрос о возможности применения ТУР при инвазивном раке не решен окончательно [25]. Что касается трансвезикальной резекции мочевого пузыря, то эту операцию следует применять у больных инвазивным раком мочевого пузыря в тех случаях, когда она может быть выполнена без нарушения принципов абластич-ности: при первичной одиночной опухоли, не превышающей 5–6 см в наибольшем измерении и отстоящей от шейки не менее чем на 3 см. В окружающей макроскопически неизмененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений [71].

Выбор тактики оперативного лечения во многом зависит от гистологического строения опухоли, степени дифференцировки, стадии заболевания, локализации онкологического процесса. Так, при стадии Т1 – Т2 целесообразно выполнение резекции стенки мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. В случае расположения опухоли в области устья мочеточника – резекция мочевого пузыря с устьем и последующей реимплантацией мочеточника [5, 17, 18, 29, 35]. В стадии Т3–Т4 единственным радикальным методом является цистэктомия [13, 20].

В настоящее время наиболее часто используются четыре основных способа отведения мочи после радикальной цистэктомии: уретерокутанеостомия, формирование «сухих и влажных» уростом, отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch II), создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность произвольного мочеиспускания (ректальный мочевой пузырь, ортотопический мочевой пузырь). Выведение мочеточников на кожу при современном развитии реконструктивной урологии применяется у больных с тяжелой сопутствующей патологией и дис-семинацией онкопроцесса только по жизненным показаниям, так как обеспечивает неудовлетворительное качество жизни, социальную дезадаптацию, прогрессирование воспалительного процесса, ХПН и низкую пятилетнюю выживаемость (15–19%) [3, 11, 16, 26, 31, 36]. При выборе гетеротопической или ортотопической интестинопластики определяющим фактором служит внутриорганная распространенность онкологического процесса. Абсолютными противопоказаниями для создания ортотопического резервуара является опухолевое поражение шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы, мультифокальное поражение раком in situ, то есть ситуации, традиционно предполагающие проведение уретрэктомии [43, 47, 50, 56]. Хотя, Iselin C.E. считает, что только обнаружение переходно-клеточной карциномы по дистальному краю простатической уретры при срочном гистологическом исследовании не позволяет использовать ортотопическую методику формирования неоциста [55].

Суправезикальное отведение мочи с образованием кожных стом, пересадка мочеточников в сигмовидную кишку или создание ректального мочевого резервуара не отвечает в полной мере принципам медицинской, социальной и психологической реабилитации больных, что обуславливает отрицательное отношение к этим способам большинства пациентов и врачей во всем мире. При этих способах деривации мочи пациенты лишаются одного важнейшего критерия – сохранения самостоятельного акта мочеиспускания [3, 5, 34, 52, 57].

По данным Василевича В.Ю. (2005), достоверное влияние на пятилетнюю выживаемость имеют пять прогностических факторов: стадия опухолевого процесса, наличие изменений слизистой мочевого пузыря, показатели азотистого обмена в крови, анемия и наличие гидронефроза [4].

Пятилетняя выживаемость после цистэктомии в стадии Т2 составляет 50–80%, а при при местнораспространенном раке мочевого пузыря (в стадиях Т3–Т4) колеблется от 22 до 58% [41, 59, 68]. Этот показатель резко падает при поражении лимфоузлов (до 7–32%) [15, 74, 75]. Пятилетняя выживаемость больных после операций с использованием современных методов отведения мочи (илеоцистопластика, операция Брикера, ректосигмопластика) достоверно выше, чем у больных после уретерокутанеостомии и уретеросигмостомии, 59,6% и 20,5%, соответственно [16].

С целью увеличения объема и уменьшения внутрипросветного давления резервуара, производится детубуляризация участка кишки [40]. Из различных способов илеоцистопластики с использованием детубу-ляризации кишечного сегмента наиболее интересными являются модификации Goodwin (1959), Hautmann (1988), Camey II (1990). Резервуар округлой формы обладает низким базальным внутрипузырным давлением, меньшей частотой и амплитудой самопроизвольных и тонических сокращений, обладает лучшей эвакуаторной функцией, в большей степени препятствует развитию пузырно-мочеточниковых рефлюксов, чем резервуар, сформированный из недетубуляризированного сегмента. Остаточная моча в них через 1,5–2 месяца после операции практически не определяется, в то время как после «петлевых» пластик (Camey I) ее объем может составлять более 100–150 мл [9, 21].

В настоящее время сформированы основные требования к мочевым резервуарам. Это низкое внутрипросветное давление, не превышающее 20 мм. рт. ст., емкость не менее 400–500 мл, отсутствие ретроградных току мочи перистальтических сокращенией, удержание мочи, функциональная и морфологическая адаптация, защита верхних мочевыводящих путей с помощью адекватного антирефлюксного механизма, минимальный риск опухолевой инвазии. Таким требованиям удовлетворяет создание мочевых резервуаров из детубуляризированных сегментов толстой и тонкой кишки [27, 53].

Исследователи университета «Kobe» в Японии провели сравнительную характеристику на примере 32 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с последующим формированием неоцистиса из 3 сегментов кишечника (тонкая кишка, восходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка). Максимальная скорость потока мочи была выше у пациентов со сформированным резервуаром из сегмента сигмовидной кишки [62].

Однако Cheng C., Whitfield H.N. (1990) при анализе функциональных характеристик тубуляризированных и детубуляризированных кишечных сегментов подвздошной кишки, использованных для формирования мочевого пузыря после цистэктомии, не выявили кардинальных различий [44].

Для определения оптимального участка кишечника для пластики мочевого пузыря практическое значение имеет учет сократительной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта. При экспериментальном исследовании выяснено, что мочевой пузырь, сформированный из тонкой кишки, имеет более высокий тонус в состоянии покоя, адекватно реагирует на возбудительные стимулы парасимпатического медиатора ацетилхолина увеличением тонического напряжения и амплитуды фазных сокращений. Тогда как угнетающее влияние адренергического медиатора проявляется снижением тонуса и уменьшением амплитуды самопроизвольных сокращений. Сегмент толстой кишки обладает хорошей резервуарной функцией благодаря особенности низкоамплитудных самопроизвольных сокращений и способности к их угнетению под влиянием адреномиметиков. Поэтому в случае субтотальной резекции мочевого пузыря для восстановления его резервуарной функции целесообразно использование сегмента толстой кишки, а для тотального замещения мочевого пузыря необходим изолированный сегмент тонкой кишки, учитывая его большую сократительную способность и выраженность фазных и тонических реакций [23].

На сегодняшний день окончательное решение вопроса о методиках отведения мочи чаще всего принимается во время операции, так как при выборе сегмента кишечника следует учитывать вариабельность длины и подвижность брыжейки, особенности кровоснабжения трансплантата, сопутствующие заболевания кишечника (дивертикулез, спаечная болезнь) [9, 12].

Сохранение простатического отдела уретры является спорной проблемой радикальной хирургии рака мочевого пузыря из-за частого онкопоражения данного отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы. Удаление мочевого пузыря в пределах здоровых тканей с сохранением непораженных опухолью анатомических структур, окружающих шейку мочевого пузыря, позволяет добиться функционального выздоровления без компроментации абластичности. Анализ результатов радикального лечения рака мочевого пузыря показал, что у 90% мужчин возможна цистэктомия с сохранением пред- стательной железы и семенных пузырьков[7, 54]. Однако сравнение двух групп пациентов с применением методик наложения анастомоза неоциста с простатическим и мембранозным отделами уретры не выявило различий по параметрам континентной функции, максимальной скорости потока мочи и максимального уретрального давления [58].

Адекватное функционирование артифициального мочевого пузыря подразумевает следующие условия: 1) мочеиспускание должно быть произвольным; 2) резервуар должен быть достаточной емкости; 3) функция удержания мочи должна быть сохранена; 4) давление в кишечном резервуаре (микционное давление) в момент мочеиспускания должно быть низким во избежании развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и ретенционных изменений верхних мочевых путей [14].

Для оценки функционального состояния артифи-циального мочевого пузыря основными методами исследований можно считать регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию, ретроградную цисто-метрию, профилометрию уретры, электромиографию мышц тазового дна [33].

Некоторые авторы использовали для изучения функциональных особенностей мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением и трехмерной реконструкцией у 30 больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря по методу «Stud-er» и «Paduan Ileal Bladder». Выявлено, что повышенное внутрипузырное давление ассоциируется с латерализа-цией резервуара, с малой его функциональной емкостью, наличием пузырно-мочеточниковых рефлюксов и псевдодивертикулярными изменениями стенки. Низкая скорость потока мочи обусловлена наличием острого (менее 90 градусов) везикоуретрального угла и малого сферического индекса. Не отмечено связи с толщиной стенки резервуара и его складчатостью. Данный метод диагностики в большинстве случаев дает возможность получить анатомическое толкование функциональных изменений неоциста [43].

Период адаптации толстокишечного трансплантата при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря более короткий, чем тонкокишечного. Максимальная емкость толстокишечного мочевого резервуара составляет 226–334 мл через 6 месяцев, а тонкокишечного – только через год. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [67]. При обследовании 112 пациентов после формирования искусственного мочевого пузыря из сегментов сигмовидной и подвздошной кишки определено, что удержание мочи в дневное время имело место у 85% и 90%, в ночное время – у 60% и 9%, соответственно. Ночное недержание мочи при тонкокишечной пластике, вероятно, обусловлено эпизодами повышения внутрирезервуарного давления и снижения тонуса сфинктера уретры во время сна [69].

Создание резервуара низкого давления и сохранение дистального сфинктерного механизма – основополагающие факторы для полноценной континентной функции после ортотопической цистопластики. Хирургическая техника оптимальной диссекции периуретральных тканей минимизирует риск нарушения иннервации сфинктера и недержания мочи в послеоперационном периоде как у мужчин, так и у женщин [39, 46, 49, 65]. Для достижения полной послеоперационной реабилитации больные должны быть проинструктированы о необходимости регулярности мочеиспусканий с целью предотвращения перерастяжения резервуара и методах лечебной физкультуры для улучшения континентной функции [73].

При исследовании уродинамики верхних мочевых путей после цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря из сегмента кишки определено, что изменяются параметры функционирования мочеточников при сохранении реактивных резервов их сократительной функции. При этом снижается давление в системе верхних мочевых путей и уменьшается амплитуда сократительной активности, отмечается тенденция к повышению тонуса и учащению перистальтической активности мочеточников. Пластика мочевого пузыря сегментом кишки возможна даже при наличии единственной почки, так как операция не влияет на функцию мочеточника и самой почки. Нормальная сократительная функция мочеточника, достаточная для продвижения болюса мочи в мочевой пузырь, препятствует развитию рефлюкса и изменению уродинамики верхних мочевых путей [24].

Прогресс, достигнутый в реконструктивных операциях на мочевом пузыре, привел к расширению показаний для интестиноцистопластики при таких заболеваниях, как интерстициальный цистит, гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, экстрофия мочевого пузыря, посттравматический микроцистис, неорганическое сморщивание при миелодисплазии и травмах спинного мозга, туберкулез мочевого пузыря с исходом в микроцист, рак мочевого пузыря [22, 70].

Метаболические осложнения отведения мочи через сегменты кишечника встречаются часто, но, к счастью, они не являются тяжелыми [72]. Только у 1,1% больных развиваются тяжелые метаболические нарушения, которые требуют госпитализации. Клинический опыт показывает, что увеличительная кишечная пластика и уретеросигмостомия являются причиной повышения риска развития метаболического ацидоза. Выяснено, что при использовании подвздошной кишки для создания артифициального мочевого пузыря не развивается метаболический ацидоз и гипокалиемия за счет быстрой адаптации слизистой стенки кишечного резервуара и уменьшения ее секреции и абсорбции. Следует помнить, что абсорбционная способность слизистой тонкой и толстой кишки по отношению к ионам натрия не отличается, а абсорбция ионов хлора выше в толстокишечном резервуаре [45]. В илеальном сегменте абсорбируется натрия больше, чем хлоридов. У больных с илеоцекальным артифициальным мочевым пузырем (Halcini, Mainz-pouch I, Terner-Warwick) по сравнению с илеальным больше вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, поэтому тонкая кишка является более предпочтительным материалом при наличии почечной недостаточности [63, 66, 67].

Miyake H. (2004) проводил исследование кислотнощелочного баланса, уровня электролитов крови и функциональной способности почек у 30 пациентов после колоноцистопластики и 18 пациентов после илеоцисто-пластики. Метаболический ацидоз был выявлен у 26,7% больных после тонкокишечной пластики и 38,9% после толстокишечной. Уровень креатинина сыворотки крови был выше у пациентов, имеющих гиперхлоремический ацидоз по сравнению с пациентами с нормальным метаболическим балансом [60].

Практически отсутствует риск развития аденокарциномы тонкокишечного резервуара [25], а вероятность развития опухоли толстой кишки у больных с толстокишечным резервуаром или у больных, перенесших уретеросигмостомию, повышается в 500 раз [6]. В первые шесть месяцев после операции происходят изменения слизистой кишечного трансплантата, вызванного действием мочи, адаптацией сегмента к новым условиям. Восстановление слизистой сопровождается структурнофункциональной перестройкой с изменениями, приводящими с одной стороны к блокаде всасывания, а с другой – к защите внутренней поверхности искусственного мочевого пузыря от воздействия мочи [30].

При анализе морфологических изменений мочевого резервуара по прошествии трех месяцев и до семи с половиной лет после илеоцистопластики выявлено отсутствие выраженной иммунологической реакции на трансплантат, а также нарастание атрофии, уменьшение количества микроворсин, что подтверждает данные литературы о снижении функции всасывания. При этом признаков метапластической трансформации кишечного эпителия в переходный эпителий, характерный для мочевого пузыря, или появления онкологических клеток не отмечено [2, 28].

У 67% пациентов с артифициальными мочевыми пузырями, не получающих терапии антибиотиками, была обнаружена микрофлора, половина из которой составляла уропатогенную разновидность типа Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis. Бактериальная колонизация строго соотносилась с наличием остаточной мочи, но не с недержанием мочи. Анаэробные колонии более часто обнаруживались в моче из подвзошнокишечного мочевого пузыря, чем в моче из толстокишечного. 13 пациентов из 23 обследованных с подвзошным мочевым пузырем и с профилактической терапией антибиотиком имели бактериурию в 80% случаев, в основном в виде анаэробной флоры. Уропатогенная флора, в основном Enterecoccus faecalis, была обнаружена в 30% случаев [42].

Даренков С.П. (2005) оценивал качество жизни пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомии и формирования различных типов деривации мочи (ортотопическая пластика по Studer, Haut-mann, Reddy; гетеротопическая пластика по Mainz pouch 1, Indiana pouch, уретеросигмостомия по Mainz pouch II, Hassan; операция по Bricker) с помощью опросника MOS-SF-36 и разработанной анкете для определения состояния здоровья после кишечной пластики. Шкалы опросника группировались в три интегральных показателя: физический, психологический и биологический (включающий в себя функцию мочеполовых органов) компоненты здоровья. Больше всего страдал физический компонент здоровья, на втором месте психологический, на третьем – состояние «урологического здоровья». Выяснено, что илеум- кондуит по Брикеру обеспечивает «хорошее» качество жизни по всем компонентам здоровья. Пациенты, перенесшие уретеросигмостомию, наиболее отягощены по количеству послеоперационных осложнений, что связано с особенностями деривации мочи в непрерывный кишечник. Больные с континентными формами отведения мочи отмечают «очень хорошее» качество жизни и максимальную социальную адаптацию [10].

С целью оценки качества жизни пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря из различных отделов кишечника также используется опросник Short Form-36, содержащий 8 разделов и 36 вопросов. При этом анализируются такие аспекты, как физическое состояние, психо-соматический статус, боль, общее здоровье, социальная адаптация, психо-эмоциональное состояние, ментальное здоровье и жизнеспособность. Произведен опрос 48 пациентов после ортотопической илео- и коло-ноцистопластики и 37 пациентов после формирования илеального кондуита. Не выявлено существенных различий среди этих групп по всем аспектам, хотя общее здоровье и социальная адаптация оценивались ниже, чем в общей популяции. Пациенты после толстокишечной пластики имели более высокие показатели по психоэмоциональному статусу, чем больные с тонкокишечным резервуаром [48, 51]. Пациенты после ортотопической интестинопластики в основном были удовлетворены качеством жизни и уровнем континентной функции [67].

Таким образом, выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Существование большого количества различных методов деривации мочи свидетельствует о том, что поиск оптимального резервуара продолжается и далек от завершения. Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки, и в конечном итоге приводит к различному уровню качества жизни оперированных пациентов. Важно знать, что унифицированный подход к хирургической тактике изначально не возможен по причине индивидуальных особенностей онкологических заболеваний, функциональных изменений мочевых путей, возраста, на- личия интеркуррентных заболеваний. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации для выбора того или иного сегмента кишечника в каждом конкретном случае. Хотя определение оптимального отдела желудочно-кишечного тракта способного заменить мочевой пузырь и в полной мере выполнять его резервуарную, барьерную и эвакуаторную функции возможно.