Морфологические и иммуногистохимические критерии тяжести пролапса гениталий

Российский университет дружбы народов

Пролапс гениталий является наиболее частой патологией тазового дна у женщин. Однако, несмотря на распространенность заболевания, единого мнения об этиологии, патогенезе опущения и выпадения органов малого таза на сегодняшний день нет. В обзорной статье проанализированы данные российских и зарубежных авторов, представлены собственные результаты исследований по проблеме этиологии, патогенеза, а также морфологических и иммуногистохимических критериев оценки тяжести пролапса гениталий у пациенток различных возрастных групп.

Пролапс гениталий является тяжелым гинекологическим заболеванием и наиболее частой патологией тазового дна у женщин [7; 19], удельный вес которой достигает в целом 28–38,9 % среди всех гинекологических заболеваний [8]. В России, по данным различных авторов, число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15 до 30 %.

До настоящего времени нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза пролапса гениталий (ПГ). Учитывая отсутствие единой точки зрения о причинах его возникновения, это заболевание в настоящее время принято считать полиэтиологичным. Однако большинство исследователей сходится во мнении, что основной и главный фактор развития пролапса гениталий – это нарушение состояния тазового дна [3], его несостоятельность в обеспечении полноценной поддержки тазовых органов. Пролапс гениталий рассматривается как «грыжа тазового дна» .

Вопреки существовавшей ранее точке зрения о нарушении анатомической целостности и функционирования одного из связочных аппаратов матки: подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего – как пусковом моменте в возникновении опущения, а затем и выпадения половых органов J. Halban, J. Tandler в 1907 г. выдвинули теорию о значимости не только связочного аппарата матки, но и целостности тазового дна, отмечая, что основная нагрузка в поддержке тазовых органов ложится на мышечный слой тазового дна, в особенности на m. levator ani.

В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, И.С. Савельева [4] и др. считают, что пролапс гениталий начинается вскоре после первых родов, особенно осложненных травмой мягких родовых путей и тазового дна. Существует и другое мнение, согласно которому нет никакой связи развития генитального пролапса не только с травмой в родах, но и собственно с родами. В литературе отмечены случаи развития пролапса гениталий у нерожавших женщин и даже девушек. В 2,7 % случаев пролапс гениталий наблюдается после нормальных родов и даже после операции кесарева сечения (0,9 %).

Такого рода факты предопределили широкое распространение теории системной дисплазии соединительной ткани как ведущей причины пролапсов. Исследования Т.Ю. Смольновой и соавт. [10] подтвердили, что опущение и полное выпадение внутренних половых органов у женщин являются «частным» проявлением ДСТ – «грыжей» на уровне репродуктивных органов, носят системный характер и входят в симптомоком-плекс проявлений на полиорганном уровне. Дисплазия соединительной ткани определяется как состояние, при котором имеются различные по степени выраженности клинические проявления данной патологии с определенными врожденными висцеромоторными поражениями в эмбриональном или постнатальном периодах, прогредиентным течением и определенными функциональными нарушениями [2; 9]. Однако использование более четких критериев оценки истинной распространенности дисплазии соединительной ткани, по всей видимости, может значительно снизить значение данного симптомокомплек-са в генезе пролапса тазовых органов (ПТО).

В то же время представляется доказанным, что причиной ПГ у молодых женщин в большинстве случаев являются наследственные заболевания соединительной ткани [2; 6]. Одной из генетических детерминант ранней манифестации и более быстрого прогрессирования генитального пролапса в репродуктивном возрасте для женщин с клиническими признаками ДСТ является носительство аллеля А1А1 гена GPIIIa [13].

В 1909 г. G. White впервые в литературе оценены дефекты тазовой фасции и их возможная роль в развитии пролапса гениталий. Исследования, продолженные A.C. Richardson в 1976 г., позволили после изучения этой патологии на трупах и на основании клинических наблюдений при выполнении многочисленных хирургических операций отметить существование четырех различных дефектов лобково-шеечной фасции: параваги-нального (95 %), поперечного (15 %), центрального и дистального (последние два встречаются достаточно редко) [18].

Исследователями нашей кафедры были получены интересные факты о генетической обусловленности данной патологии путем выявления зависимости между аллельным распределением гена GPIIIa и развитием ПТО, а также частотой развития рецидива после проведенного лечения [13].

Вопреки мнению К. Kannan et al. [17], полагающих, что гистологические изменения при исследовании тканей влагалища у женщин с пролапсом гениталий сами по себе не являются достаточно информативными, мы считаем, что имеющимися изменениями в морфологической и иммуногистохимической структурах тканей тазового дна, связочного аппарата матки можно более наглядно определять практические аспекты лечения данного заболевания.

Так, при оценке морфологических изменений стенки влагалища у больных с генитальным пролапсом В.М. Рулёвым [11] было установлено, что у женщин в возрасте 40– 49 лет чаще выявлялись гиперплазия и дистрофия эпителия, а у женщин старше 60 лет установлено преобладание атрофических изменений стенки влагалища. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов стенки влагалища (оценка экспрессии рецепторов эстрогенов, коллагена I и III типов, маркеров пролиферации Ki-67 и апоптоза p53) была зарегистрирована локализация данных белков в базальных эпителиальных клетках и отсутствие их экспрессии в клетках соединительной и мышечной тканей, что свидетельствует о наиболее активном изменении клеточного состава эпителиального слоя. Полученные результаты при иммуногистохимическом исследовании сопоставлялись с данными гистологического исследования. Более выраженная пластичность эпителиального компонента (быстрое обновление клеточного состава) обусловливала большее разнообразие типовых патологических реакций при пролапсе гениталий в эпителиальной ткани (гиперплазия, атрофия, дистрофические изменения в виде баллонного набухания клеток, гиперкератоза) по сравнению с мышечной и соединительной тканями (дистрофические изменения в виде мукоидного набухания, отек).

Похожие изменения наблюдали Р. Стро-ни [12] в своей работе при морфологическом исследовании тканей стенки влагалища, круглой связки матки, крестцово-маточной связки, тазовой фасции (лобково-шеечной порции) и Т.Б. Денисова [1] при морфологическом исследовании мышц промежности. Х. Luo et al. [14] при исследовании содержания коллагена и изменений в маточнокрестцовых и кардинальных связках (гистология и иммуногистохимия) у женщин с релаксацией тазовой опоры в постменопаузе выявили сокращение коллагена I и III типа в тазовых тканях, атрофические и дегенеративные изменения коллагеновых волокон, которые могут служить основой для структурных патологических изменений в тазовом дне. R. Suzme et al. [15] при исследовании изме- нений соединительной ткани у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи выявили, что полученные биохимические и морфологические данные (снижение содержания оксипролина, увеличение плотности коллагена) свидетельствуют о различных перестройках коллагеновых волокон в тазовых тканях пациенток. Таким образом, эпителиальная ткань способна отвечать на повреждение структурной перестройкой с изменением как количественного (гиперплазия, атрофия), так и качественного (дистрофия) состава. Соединительная и мышечная ткани отвечают на повреждение качественным изменением уже существующей структуры (разволокнение за счет отека, мукоидное набухание волокон соединительной ткани, расширение сосудов, мононуклеарная клеточная инфильтрация).

В проведенном нами морфологическом исследовании 172 биоптатов мышц тазового дна, взятых в ходе хирургического вмешательства, было отмечено три варианта гистологической картины [13]. Первый, чаще встречавшийся у пациенток репродуктивного возраста, с длительностью течения ПГ в среднем до 8 лет, отражал лишь незначительную атрофию отдельных мышечных волокон. В нем отмечались прослойки отечной соединительной ткани, располагающейся между мышечными элементами, но общее количество соединительной ткани было в пределах нормы. Второй отражал собой субкомпенсаторные изменения в тканях мышц промежности, проявлявшиеся начальными признаками их склерозирования. Отмечалось разрастание соединительной ткани, замуровывавшей мышечные волокна и снижающей их функциональную активность. И, наконец, третий включал в себя декомпенсированные изменения мышц тазового дна, представлял собой картину развившейся атрофии мышечных волокон, выраженного замещения их соединительной тканью и был характерен для длительного (более 15 лет) течения ПГ.

Морфологическая картина и иммуногистохимическое исследование коллагена 1, 3 и 4 типа в тканях промежности, взятых во время проведения пластики влагалища, отража- ли представления о структурных изменениях в тканях промежности, полностью подтверждая клиническую картину.

При отсутствии длительного воздействия дополнительных факторов риска развития несостоятельности тазового дна (хроническое повышение внутрибрюшного давления, состояние жировой клетчатки, особенности кровообращения в малом тазу, концентрация половых стероидов), независимо от воздействия повреждающего фактора (осложненные роды через естественные пути), состояние мышечных тканей промежности характеризовалось стадией компенсации. Морфологическая картина при этом практически соответствовала норме: полноценные мышечные волокна без признаков дистрофии с умеренным количеством соединительной ткани и нормальных сосудов, составляющих межклеточное вещество. Коллаген при проведении иммуногистохимического исследования был представлен в основном наиболее прочным первым типом при полном отсутствии коллагена четвертого типа.

При продолжавшемся воздействии многочисленных факторов, способствующих развитию пролапса гениталий, возникали суб-компенсированные изменения: появлялся отек стенок сосудов и межклеточного вещества с увеличением лимфоцитарной инфильтрации стенок сосудов. Отмечались начальные признаки их склерозирования; развивалась дистрофия мышц, снижалась их функциональная активность, происходило разрастание соединительной ткани, замуровывавшей мышечные волокна. Для гистохимической картины характерным было уменьшение содержания коллагена первого и третьего типа, появление небольшого количества нехарактерного для функционально активной мышечной ткани коллагена четвертого типа.

В дальнейшем через определенное время в тканях тазового дна под влиянием продолжающихся и вновь возникающих (например, снижение выработки половых стероидов) факторов начинался процесс декомпенсатор-ных изменений. В это время развивался резко выраженный склероз сосудов, снижалось их общее количество, развивалась атрофия мы- шечных волокон, они замещались соединительной тканью, представленной преимущественно коллагеном четвертого типа. Концентрация коллагена первого и третьего типов значительно снижалась.

Таким образом, ткани промежности с течением времени претерпевали патологические изменения согласно хорошо известным закономерностям: этапам компенсированных, субкомпенсированных и декомпенсированных изменений. Изменения качественных характеристик коллагена, выявленных с помощью иммуногистохимического метода исследования, лишь подтверждали этот тезис.

Проблема достоверности результатов подобных работ состоит в том, что провести рандомизированное контролируемое исследование не представляется выполнимым вследствие невозможности взятия материала из тканей промежности у женщин с отсутствием нарушений в этой области. Вряд ли отмечаемые изменения в тканях помогут вскрыть этиологию пролапса, но ряд характерных изменений при развитии рассматриваемой патологии, отражающих различной степени компенсаторные процессы в тканях, может служить маркером степени запущенности процесса. Таким образом, нарушенное единство структурной организации, функциональной состоятельности и морфологических изменений в тканях промежности представляет собой патогенетический каскад, развивающийся при синдроме несостоятельности промежности.

• 1.    Денисова, Т.Б. Оптимизация хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Т.Б. Денисова. – М., 2010. – 20 с.

• 2.    Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий / Т.Ю. Смольнова и др. // Урология. – 2001. – №2. – С. 25–30.

• 3.    Костючек, Д.Ф. Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование) / Д.Ф. Костючек, А.С. Горделадзе, А.С. Клюков-кина // Актуальные проблемы здравоохранения. – 2005. – Т. 4, №3. – С. 5–11.

• 4.    Краснопольский, В.И. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / В.И. Краснопольский, С.Н. Буя-

  нова, И.С. Савельева // Вестн. российской ассоц. акушеров-гинекологов. – 1997. – №1. – С. 105–110.

• 5.    Кулаков, В.И. Оперативная гинекология – хирургические энергии. – М. : Медицина. – 2000. – 860 с.

• 6.    Макаева , З . З . Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста : ав-тореф. дис. … канд. мед. наук / З.З. Макаева. – М., 2005. – С. 21.

• 7.    Новые алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных со смешанными формами недержания мочи / Э.К. Айламазян и др. // Казанский мед. журн. – 2007. – Т. 88, №2. – С. 108–113.

• 8.    Опыт выполнения фиксации купола влагалища к крестцово-остистой связке при лечении пролапса гениталий влагалищным доступом / О.Н. Шалаев и др. // Вестн. Российского ун-та дружбы народов. – Сер. Медицина (акушерство и гинекология). – 2002. – №1. – С. 168–171.

• 9.    Перинеология. Опущение и выпадение половых органов : учебное пособие / В.Е. Радзинский и др. – М. : РУДН, 2008. – 256 с.

• 10.    Пролапс митрального клапана как один из фенотипических маркеров генерализованной дисплазии соединительной ткани у женщин с выпадением половых органов / Т.Ю. Смольнова и др. // Российские мед. вести. – 2001.– №3.– С. 41–46.

• 11.    Рулёв, М.В. Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта PROLIFT : автореф. дис. … канд. мед. наук / М.В. Рулёв. – СПб., 2010. – 24 с.

• 12.    Строни, Р. Хирургическое лечение урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузальном периоде : автореф. дис. … канд. мед. наук / Р. Строни. – М., 2011. – 21 с.

• 13.    Тотчиев, Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий : автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Г.Ф. Тотчиев. – М., 2006.– С. 41.

• 14.    Changes of collagen content in uterine ligaments of perimenopausal women with relaxation ofpelvic supports / Х. Luo et al. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 2008. – Jun; 43 (6). – Р. 422–424.

• 15.    Connective tissue alterations in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence / R. Suzme et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2007. – Vol. 86 (7). – Р. 882–888.

• 16.    Halban, J. The anatomy and etiology of genital prolapse in women: the supporting apparatus of the uterus / J. Halban, J. Tandler // J. Obstet. Gynecol. – 1960. – Jun. (15). – Р. 790–796.

• 17.    Microscopic alterations of vaginal tissue in women with pelvic organ prolapse / К. Kannan et al. // J. Obstet. Gynecol. – 2011. – №31 (3). – Р. 250–253.

• 18.    Richardson, A.C. A new look at pelvic relaxation / А.С. Richardson, J.B. Lyon, N.L. Williams // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1976. – Nov. 1. – Vol. 126 (5). – Р. 568–573.

• 19.    Twiss, C. Female stress urinary incontinence –         20. White, G.R. Cystocele, a radical cure by

  where are we? / С. Twiss, L.V. Rodriguez // J. Urol. – suturing lateral sulci of vagina to white line of pelvic 2008. – May. – Vol. 179 (5). – Р. 1664–1665.             fascia / G.R. White // JAMA. – 1909. – Vol. 53. –

  P. 1707–1711.

MORPHOLOGICAL AND IMMUNOHISTOCHEMICAL CRITERIA FOR THE SEVERITY OF GENITAL PROLAPSE

G.F. Totchiev, L.R. Toktar, A.N. Apokina, R. Connon, A.V. Tigieva

Russia Peoples' Friendship University