Морфологические изменения миометрия при различных видах акушерской патологии

¹Введение. Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест. В последние годы, по данным ВОЗ, ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, наблюдаются у 14 млн женщин, из них 128 тыс. умирают обычно в первые 4 часа после родов. [1–4]. Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются перенесенные аборты, многочисленные беременности, рубец на матке, аномалии развития матки, преэклампсия и эклампсия, ожирение, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, различные экстрагенитальные заболевания матери, применение токолитиков, мертвый плод, дефект гемостаза (болезнь Виллебранда и др.). Массивная острая кровопотеря в акушерстве может развиться в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов), повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом [5].

Установить причину развития послеродового кровотечения удается не всегда. У женщин с гладким течением беременности и родов в послеродовом периоде развивается гипотония и атония матки с массивными кровотечениями, по поводу чего производится гистерэктомия. Поиск причин развития таких послеродовых кровотечений остается актуальной задачей и в настоящее время. Именно поэтому целью настоящего исследования явилось определение морфологических особенностей миометрия при различных видах акушерских кровотечений.

Материал и методы. Материалом для исследования явился послеоперационный материал (удаленные матки), полученный от 114 родильниц, находившихся в ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова с 2007–2012 гг. (табл. 1).

Проводился анализ медицинской документации. Проведено гистологическое исследование ткани миометрия. Вырезанные кусочки фиксировали в 4%-ном нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин [6]. Для гистологических исследований парафиновые срезы толщиной 3–4 мкм наклеивали на предметные стекла, сушили при температуре 42 градуса в термостате 24 часа и окрашивали следующи-

ми методиками: с применением обзорных методов окраски — гемотоксилин-эозин; на выявление соединительной ткани — Ван-Гизон; для установления признаков дезорганизации соединительной ткани (ОКГ); на эластические волокна — окраска по Вей-герту. Исследование готовых препаратов осуществлялось с помощью лабораторного микроскопа B1 Advanced SERIES Motic Microscopes.

Морфометрическое исследование материала проводили с помощью объект-окуляр-микрометра, морфометрической сетки [7]. В 10 полях зрения определялся удельный вес мышечных волокон и соединительной ткани. Расчет соотношения площадей, занимаемых стромой и паренхимой, производился по формуле: S = 2M/L, где М — толщина волокон паренхимы (средняя величина), L — толщина волокон стромы (средняя величина) Данные приводились в условных единицах. При анализе полученных данных обращалось внимание на выявление признаков, характеризующих особенности структуры миометрия при разных видах акушерских кровотечений (степень выраженности отека, дистрофии, склероза, полнокровия сосудов, лейкоцитарной инфильтрации паренхимы и стромы). Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 13.0 и 20. For Windows.

Результаты. Материал был разделен на 5 групп в зависимости от причин, по которым родильницам произведена гистерэктомия (экстирпация или надвлагалищная ампутация маток).

Первую группу составили 30 случаев от родильниц в возрасте от 31 до 34 лет (средний возраст 33,3 года), причиной удаления маток которых явилось наличие фибромиомы матки различных размеров и локализации (от единичных субмукозных узлов, деформирующих полость матки и, как следствие, нарушающих сократительную способность миометрия, до множественных интерстициальных и субсерозных

Таблица 1

Распределение материала по группам

Группа Причина послеродового кровотечения Количество удаленных маток 1 Дискоординация сокращений мыщц матки (ДСММ), развившаяся в связи с наличием миомы матки. 30 2 В результате вращения или предлежания плаценты. 27 3 В связи с наличием несостоятельного рубца на матке 13 4 Другие причины гистерэктомии 15 5 Кровотечения вследствие гипотонии матки неясного генеза 29 узлов). В этой группе при морфологическом исследовании подтверждено наличие фиброматозных узлов различных размеров — от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров, в количестве — от единичных до множественных, различной локализации. В некоторых узлах отмечались выраженная гидропическая дистрофия миоцитов, в отдельных участках с единичными некрозами. Во всех случаях в стенке матки вне фиброматозных узлов обнаруживались признаки отека, кровоизлияния и склероза, которые были выражены незначительно. Отмечалось умеренное полнокровие сосудов и средней степени выраженности лейкоцитарная инфильтрация паренхимы и стромы. При окраске по Ван-Гизону определено соотношение паренхимы и стромы, составляющее 2:1. При окраске (ОКГ), позволяющей выявить признаки дезорганизации соединительной ткани, получены следующие результаты: количество нормальной соединительной ткани — 63%, с признаками дезорганизации — 15%, незрелой — 22%. При окраске по Вейгерту на эластические волокна — реакция незначительная.

Вторую группу составили 27 случаев от родильниц в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 32,8 года), причиной удаления их маток явилось предлежание и вращение плаценты. При гистологическом исследовании в отдельных случаях отмечались признаки вращения плаценты в виде глубокого проникновения ворсин в бухту редуцированной базальной площадки. В стенке матки обнаруживался умеренный отек, на небольших участках очаговый межуточный склероз, что подтверждено окраской по Ван-Гизону; сосуды были малокровны, просвет их расширен. Отмечались выраженные дистрофические изменения миоцитов, очаговые кровоизлияния в миометрии. При окраске ОКГ: количество незрелой соединительной ткани — 6%, нормальной — 36%, с признаками дезорганизации — 58%. При окраске по Вейгерту — реакция незначительная. Соотношение площадей паренхимы и стромы при морфометрии составляло 2:1.

Третью группу составили 13 случаев от родильниц в возрасте от 27 до 34 лет (средний возраст 30,7 года), причиной удаления маток которых явилась несостоятельность рубца на матке (полный или неполный разрывы матки). В данной группе при морфологическом исследовании миометрия выявлены следующие изменения: в нормальном миометрии выраженный отек, незначительное полнокровие. Просветы сосудов резко расширены, не содержали эритроцитов. Между мышечными волокнами располагались прослойки соединительной ткани с участками гиалиноза. Миоциты по периферии рубцовой ткани в состоянии выраженной дистрофии, на отдельных участках — фиброз, очаговые кровоизлияния. Кроме того, при макроскопической оценке на отдельных участках миометрий был резко истончен, с обширными кровоизлияниями и некроза. При окраске на ОКГ выявлено: незрелой соединительной ткани 14%, нормальной 24%, с признаками дезорганизации 62%. При окраске по Вейгерту на эластические волокна реакция не выражена. Соотношение площадей паренхимы и стромы при морфометрии составляло 1:1, что объясняется наличием рубцовой ткани от предыдущего оперативного вмешательства на матке.

Четвертую группу составили 15 случаев от родильниц в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст 30,6 года), причиной удаления маток которых явились другие факторы: отслойка плаценты, болезнь Крона, постэклампсическая кома, эмболия околоплодными водами, многоводие, многоплодие, преэклампсия разной степени, подозрение на suspicious cave uteri (не подтвердилось). При исследовании этой группы выявлен широкий спектр морфологических изменений в зависимости от имеющейся патологии. При окраске по Ван-Гизону в каждом конкретном случае степень выраженности соединительной ткани различна. При окраске на ОКГ получены следующие результаты: незрелой соединительной ткани — 32%, нормальной — 29%, с признаками дезорганизации — 39%. В этой группе соотношение площадей паренхимы и стромы при морфометрии составляло 1:1, т.е. паренхима и строма в равных количествах из-за многофакторности соматической патологии.

В пятую группу вошли 29 случаев от родильниц в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,4 года) с гипотоническим кровотечением неясного генеза, которое не удалось купировать консервативными мероприятиями. При ретроспективном анализе этой группы у всех родильниц выявлены фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ): астеническое телосложение, аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия разной степени выраженности. Следует отметить, что при нДСТ развиваются аномалии развития сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, которые были диа-гностированны в ходе ультразвукового обследования (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов различных степеней с регургитацией и без, не-фроптозы разной степени выраженности, аномалии развития органов) и варикозное расширение вен нижних конечностей, выявленное при общем осмотре. Из лабораторных данных принимали во внимание количество оксипролина и гликозаминогликанов (ГАГ) в моче. Абсолютным подтверждением нДСТ явилось увеличение этих показателей в суточной пробе мочи.

В этой группе выявлен широкий спектр морфологических изменений. Во всех случаях в стенке матки отмечается выраженный отек, гидропическая дистрофия миометрия вплоть до некроза отдельных гладкомышечных элементов, расширенные сосуды с небольшим количеством эритроцитов, на некоторых участках неравномерное венозное полнокровие. При окраске на ОКГ выявлены следующие показатели: количество незрелой соединительной ткани составило 63%, нормальной 21 %, с признаками дезорганизации 16%. На отдельных участках неравномерный очаговый и децидуальный склероз, подтвержденный окраской по Ван-Гизону. При окраске по Вейгерту на наличие эластических волокон реакция выражена слабо. Кроме того, выявлены мелкоочаговые скопления лейкоцитов на отдельных участках. В области плацентарной площадки в некоторых случаях наблюдались массивные диапедезные кровоизлияния. Обращало на себя внимание соотношение площадей паренхимы и стромы, которое в этой группе состав-

Таблица 2

Признак	1-я группа, N=15	2-я группа, N=30	3-я группа, N=27	4-я группа, N=13	5-я группа, N=29
Возраст (лет)
Min-Max	25–48	31–34	21–37	27–34	18–34
(Me)	(30,6)	(33,3)	(32,8)	(30,7)	(23,9)
Степень выраженности отека
Слабая	4 (26,7%)	3 (10%)	20 (74%)	2 (15,4%)	2 (6,9%)
Умеренная	9 (60%)	21 (70%)	5 (18,5%)	8 (61,5%)	6 (20,7%)
Выраженная	2 (13,3%)	6 (20%)	2 (7,5%)	3 (23,1%)	21 (72,4%)
Степень выраженности склероза
Слабая	11 (73,3%)	25 (83,35)	7 (25,9%)	1 (7,7%)	4 (13,8%)
Умеренная	3 (20%)	4 (13,3%)	11 (40,7%)	7 (53,8%)	6 (20,7%)
Выраженная	1 (6,7%)	1 (3,4%)	9 (33,4%)	5 (38,5%)	19 (65,5%)
Степень выраженности полнокровия
Слабая	2 (13,3%)	20 (66,7%)	3 (11,1%)	4 (30,7%)	18 (62%)
Умеренная	8 (53,3%)	7 (23,3%)	10 (37%)	6 (46,1%)	8 (27,6%)
Выраженная	5 (33,4%)	3 (10%)	14 (51,9%)	3 (23,2%)	3 (10,4%)
Степень выраженности лейкоцитарной инфильтрации
Слабая	5 (33,4%)	23 (76,7%)	22 (81,5%)	6 (46,1%)	24 (82,7%)
Умеренная	7 (46,7%)	5 (16,7%)	4 (14,8%)	4 (30,7%)	3 (10,3%)
Выраженная	3 (19,9%)	2 (6,6%)	1 (3,7%)	3 (23,2%)	2 (7%)
Степень выраженности кровоизлияний
Слабая	3 (20%)	17 (56,7%)	2 (7,4%)	9 (69,2%)	2 (6,9%)
Умеренная	8 (53,3%)	8 (26,7%)	5 (18,55)	2 (15,4%)	4 (13,8%)
Выраженная	4 (26,7%)	5 (16,6%)	30 (74,1%)	2 (15,4%)	23 (79,3%)
Соотношение паренхимы и стромы
Паренхима	2:1	2:1	1:1	1:1	1:2
Строма	51,8:31,85	50,8:27,1	40,3:34,8	46,1:35,7	39,4:51,4
Паренхима
Max	91 мк.	93 мк.	89 мк.	73 мк.	76 мк.
Min	4 мк.	19 мк.	7 мк.	3 мк.	16 мк.
Сред.	51,8 мк.	50,8 мк.	40,3 мк.	46,1 мк.	39,4 мк.
Площадь	7,725 мк.	7,62 мк.	6,046 мк.	6,915 мк.	5,91 мк.
Строма
Max	79 мк.	61 мк.	74 мк.	91 мк.	83 мк.
Min	6 мк.	4 мк.	6 мк.	12 мк.	17 мк.
Сред.	31,85 мк.	27,1 мк.	34,8 мк.	35,7 мк.	51,4 мк.
Площадь	4,725 мк.	4,065 мк.	5,232 мк.	5,355 мк.	7,71 мк.

Морфологические особенности миометрия у родильниц с различной патологией

ляло 1:2, т.е. стромальный компонент резко преобладал над паренхиматозным (рисунок).

Полученные данные по исследованию представлены в табл. 2.

Обсуждение. В ходе проведенного исследования выявлена связь между морфологическим строением миометрия и клиническим течением послеродовых гипотонических кровотечений. Морфология и функция матки — единое целое, поэтому нарушение одного звена влечет за собой изменение другого. Тяжелые нарушения моторной функции матки часто являются следствием возникновения морфологиче- ских изменений как мышечной, так и нервной ткани. Следует отметить, что при нДСТ имеются морфологические признаки дезорганизации соединительной ткани с воспалительными реакциями и дистрофическими изменениями миоцитов, отражающие нарушение процессов репарации в миометриии.

Вывод. Таким образом, установлено, что у женщин с послеродовым гипотоническим маточным кровотечением неустановленной этиологии и без видимых «акушерских» причин кровотечения могут быть обусловлены нДСТ, которая вызывает структурные

А)

Б)

Преобладание стромального компонента над паренхиматозным в матке женщин с синдромом нДСТ. Окраска А) Ван-Гизон. Ув. 246,4; Б). ОКГ. Ув. 246.4

перестройки в миометрии, в частности нарушение соотношения паренхимы и стромы.