Морфологические маркеры структурно-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, возникающих после физической нагрузки

Введение. В последнее время отмечается значительное увеличение количества пациентов с характерными признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [5]. В основе формирования ДСТ лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, а также неблагоприятные факторы внешней среды [9, 10]. Количественные и качественные нарушения коллагена определяют спектр морфологических признаков заболевания. Наряду с наследственными нарушениями соединительной ткани (ННСТ) существуют ее аномалии в виде стертых, недифференцированных форм, которые согласно последним клиническим рекомендациям Российского научного медицинского общества терапевтов принято выделять как нозологически самостоятельный синдром ДСТ [3]. Это заболевание достаточно часто встречается в практике врачей-клиницистов, достигая в некоторых популяциях 85,4 % [7], и характеризуется многообразием клинических проявлений – от доброкачественных субклинических форм до полисистемной па- тологии нередко с прогредиентным течением [3]. В настоящее время разработана классификация внешних и внутренних морфологических признаков ДСТ [1], оценена их значимость в баллах [2]. В последнее время интерес к данной проблеме чрезвычайно возрос, что во многом обусловлено негативным влиянием данной патологии на характер течения практически всех заболеваний [3, 6]. Особого внимания ДСТ заслуживает у пациентов с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА, так как характерным проявлением этого состояния является чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам [4]. В связи с этим представляется актуальным анализ наличия морфологических признаков ДСТ у этих пациентов для определения направлений профилактики и коррекции структурно-функциональных нарушений ОДА.

Цель исследования: выявить характер взаимосвязи соматометрических особенностей и морфологических признаков ДСТ у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА, возникающими после физической нагрузки, для разработки на этой основе лечебно-профилактических мероприятий и рекомендаций по подбору адекватных видов физической активности.

Материалы и методы исследования. Комплексное медико-антропологическое обследование 48 человек в возрасте от 18 до 47 лет (в среднем 36,38 ± 6,02 года) с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА, возникающими после физической нагрузки, выполнено на базе Европейского остеопатического клинического центра московского филиала Медицинской академии остеопатического образования и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Для оценки состояния соединительной ткани человека нами была разработана анкета, включающая 66 характерных морфологических признака ДСТ. Проводился стандартный терапевтический осмотр всех обследованных с оценкой антропометрических показателей, таких как масса тела, рост, размах рук, объем грудной клетки, высота лица и скуловая ширина, длина кисти и её среднего пальца, высота нижнего сегмента тела и длина стопы. Для выявления узкого лицевого скелета рассчитывался лицевой индекс. Пропорциональность или гармоничность развития отдельных частей тела оценивали с помощью индекса

Вервека и Пинье. Для оценки дефицита массы тела вычисляли массо-ростовые показатели – индекс Варги и Кетле. Долихостеномелия диагностировалась по соотношению длины кисти и длины стопы к росту, соотношению размаха рук к росту и отношению верхнего сегмента к нижнему сегменту. Для диагностики арахнодактилии проводился тест большого пальца и запястья. Гипермобильность суставов оценивалась по критериям Бэйтона [11]. Группа сравнения (ГС) была представлена 36 здоровыми молодыми людьми в возрасте 18,85 ± 0,56 лет. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 и расчетом критериев достоверности различия долей и Крамера–Уэлча. Анализировались только достоверные данные.

Результаты и обсуждение. Целый ряд морфологических признаков обладает высокой информативностью и позволяет с большой степенью вероятности предполагать у пациента наличие ДСТ. Установлено, что в группе лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА, возникающими после физической нагрузки, достоверно чаще, в сравнении с ГС, встречался астенический конституциональный тип, проявляющийся увеличением продольных размеров тела и дефицитом массы тела (рис. 1). При этом общая худощавость, выявленная диагностическими значениями индекса Кетле ≤ 25, встречалась более чем у половины обследуемых (63 %).

Показано, что в сравнении с ГС среди лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА в большем проценте случаев отмечаются диагностические значения индексов соотношений длины кисти к росту и длины стопы к росту, свидетельствующие о наличии у таких пациентов непропорционально длинных кистей и стоп (рис. 2).

Изменения конечностей при ДСТ проявляются также таким признаком, как арахно-дактилия, которая, по данным нашего исследования, встречается достоверно чаще у пациентов со структурно-функциональными нарушениями ОДА в сравнении с ГС (рис. 3).

В группе лиц с частыми структурнофункциональными нарушениями ОДА достоверно преобладали искривление позвоночника кифотического характера с асимметрией плеч, лопаток и костей таза, деформации грудной клетки, плоскостопие в сочетании с вальгусной установкой стоп, изменения форм

Рис. 1. Частота встречаемости диагностически значимых значений индексов пропорциональности развития тела у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА): * – различия достоверны Fig. 1. The frequency of occurrence of diagnostically significant values of the body proportionality development in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus: * - the changes are significant

Рис. 2. Частота встречаемости диагностически значимых значений индексов на долихостеномелию у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА: ** – различия высокодостоверны

Fig. 2. The frequency of occurrence of diagnostically significant values of dolichostenomelia in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus: ** – сhanges are highly significant

Рис. 3. Частота встречаемости положительных тестов на арахнодактилию у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА: ** – различия высокодостоверны Fig. 3. The frequency of positive tests for arachnodactyly in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus: ** - changes are highly significant

ног и макродактилия первого пальца стоп (см. таблицу).

Для всех обследуемых было характерно наличие болей в области позвоночника. Выявленный у большинства пациентов синдром гипермобильности суставов характеризовался нестабильностью суставов, «хрустом» и болями при движениях, привычными вывихами и подвывихами суставов, сопровождающимися растяжениями и разрывами связок. Достоверно чаще встречался узкий лицевой скелет, нарушение прикуса и готическое небо.

Частота встречаемости костно-суставных морфологических признаков ДСТ у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА

The frequency of occurrence of osteoarticular morphological signs of connective tissue dysplasia in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus

Признаки ДСТ Signs of connective tissue dysplasia	Группа сравнения Comparison group n = 36	Лица c частыми структурнофункциональными нарушениями ОДА Persons with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus n = 48
Сколиоз / Scoliosis	42 %	44 %
Кифоз / Kyphosis	8 %	75 % **
Кифосколиоз / Kyphoscoliosis	0 %	25 % **
«Плоская» спина / “Flat” back	0 %	6 %
Асимметрия стояния лопаток Shoulder blade asymmetry	0 %	50 % **
Асимметрия плеч / Shoulder asymmetry	25 %	88 % **
Асимметрия костей таза Pelvic bone asymmetry	0 %	50 % **
Крыловидные лопатки Scapular winging	8 %	13 %
Воронкообразная деформации груд. клетки Pectus excavatum	0 %	13 % *
Килевидная деформации груд. клетки Pectus carinatum	0 %	13 % *
Плоскостопие / Flatfoot	50 %	44 %
Вальгусная установка стоп Valgus foot pathology	8 %	44 % **
Х- и О-образные ноги / X- and O-shaped legs	0 %	50 % **
Макродактилия первого пальца стопы Macrodactyly of the first toe	0 %	31 % **
Боли в области позвоночника Pain in the spine	25 %	100 % **
Гипермобильность суставов Joint hypermobility	0 %	63 % **
«Хруст» в суставах “Crunch” around the joints	25 %	63 % **
«Хруст» в обл. височно-нижнечел.cустава “Crunch” around the temporomandibular joint	17 %	50 % **
Артралгии / Arthralgia	0 %	50 % **
Вывихи и подвывихи Joint dislocations and subluxations	0 %	13 % *
Растяжения, разрывы связок Sprains and ruptures	25 %	100 % **
Переломы костей при падении Bone fractures	8 %	50 % **
Узкий лицевой скелет Narrow facial skeleton	0 %	13 % *
Широкорасставленные глаза Wide-set eyes	0 %	6 %
Готическое нёбо / Gothic palate	0 %	63 % **
Нарушение прикуса / Malocclusion	0 %	19 % *

Примечание. * – различия достоверны, ** – различия высокодостоверны.

Note: * – the changes are significant; ** – сhanges are highly significant.

Рис. 4. Частота встречаемости эктодермальных морфологических признаков, патологии ушных раковин и мышц у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА: * – различия достоверны, ** – различия высокодостоверны

Fig. 4. The frequency of occurrence of ectodermal morphological signs and pathology of the auricles and muscles in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus: * – the changes are significant; ** – сhanges are highly significant

Эктодермальные проявления характеризовались достоверно большим процентом встречаемости тонкой кожи с хорошо видимой сетью подкожно расположенных сосуды на груди, спине и конечностях (рис. 4).

Более часто отмечались келоидные рубцы и геморрагические проявления. В достоверно большем проценте случаев имели место очаги гиперпигментации в области остистых отростков нижнегрудного отдела позвоночника, атрофические полосы кожи и телеангиоэктазии. У подавляющего большинства пациентов отмечались изменения ногтей, характеризующиеся повышенной ломкостью, мягкостью, нарушением однородной структуры ногтевой пластины.

Со стороны волос достоверно более часто встречалось их истончение, ломкость, участки алопеции. У большинства пациентов ушные раковины имели избыточную эластичность. Патология мышечной системы в большем проценте случаев проявлялась гипотрофией, гипотонией мышц, диастазом прямых мышц живота и абдоминальными грыжами. Со стороны поражений сердечно-сосудистой системы у пациентов существенно чаще встречаются пролапс митрального клапана и вегетососудистая дистония, достоверно более частый пульс и низкое систолическое давление (рис. 5). В большем проценте случаев имели место проявления сосудистого синдрома – варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой. У подавляющего большинства пациентов наблюдалась миопия средней степени. Достоверно чаще обнаруживалась патология желудочно-кишечного тракта – дискинезия

Рис. 5. Частота встречаемости внутренних морфологических признаков у лиц с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА: * – различия достоверны, ** – различия высокодостоверны

Fig. 5. The frequency of occurrence of internal morphological signs in individuals with frequent structural and functional disorders of the locomotor apparatus: * – changes are significant; ** – сhanges are highly significant

Ранжирование наиболее часто встречаемых признаков в зависимости от их диагностической значимости на основании шкалы Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аббамуковой [2] позволило определить патогномоничные маркёры высокой предрасположенности возникновения частых структурно-функциональных нарушений ОДА. Практически у каждого пациента наблюдались такие диагностически значимые маркеры (3 балла и более), как кифотическое искривление позвоночника, миопия средней степени, наличие астенического синдрома и болей в области позвоночника. В подавляющем проценте случаев отмечались высокое готическое нёбо, гипермобильность суставов и изменения эластичности ушных раковин. Изменение формы ног, «хруст» в области височно-нижнечелюстного сустава, варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой встречались у каждого второго пациента.

Диагностика собственно ДСТ проводилась уже на этапе физикального обследования при комплексной оценке диагностической значимости отдельных внешних и висцеральных морфологических признаков на основании шкалы Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аббамуко-вой [2]. Так, у всех лиц ГС суммарный балл анализируемых морфологических признаков был меньше условно допустимого уровня (11,33 ± 3,29), что говорило о факте накопления признаков ДСТ и являлось вариантом нормы. В группе пациентов с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА у 37,5 % диагностирована ДСТ умеренной степени, у 62,5 % – ДСТ выраженной степени, при этом суммарный балл признаков ДСТ был достоверно выше (49,44 ± 13,1). Так как у всех пациентов в качестве основного заболевания имела место ДСТ, была доказана необходимость выбора адекватных видов физической нагрузки и темпов тренировок. Рекомендовано регулярно выполнять физические упражнения аэробного типа (плавание, ходьба или умеренный бег на беговой дорожке, езда на велосипеде/велотренажере, ходьба на лыжах в зимнее время, бадминтон, боулинг, настольный теннис) [3, 12]. В программу восстановительного лечения была включена остеопатия [8].

Заключение. Таким образом, было доказано, что у всех пациентов с частыми структурно-функциональными нарушениями ОДА, возникающими после физической нагрузки, имеет место синдром собственно ДСТ. Анализ частоты встречаемости морфологических признаков ДСТ в зависимости от их диагностической значимости позволил определить патогномоничные предикторы высокой предрасположенности к возникновению частых структурно-функциональных нарушений ОДА, раннее выявление которых будет способствовать своевременному назначению профилактических мер в плане физических нагрузок и соответствующей реабилитационной терапии для предотвращения прогрессирования основного заболевания.