Морфологические особенности фолликулов щитовидном железы и состав интратиреоидных лимфоцитов при болезни Грейвса

Article received 21 October 2020

Article accepted 6 July 2021

Введение. Болезнь Грейвса (далее - БГ) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой ти-реоидстимулирующих иммуноглобулинов (далее - ТСИ), стимулирующих пролиферацию тиреоцитов за счет взаимодействия с рецепторами тиреотропного гормона (далее - рТТГ) на мембране фолликулярных клеток щитовидной железы (далее – ЩЖ) [1]. Наибольшее внимание уделяется антителам (далее - АТ), стимулирующим функцию ЩЖ (TSAb), поскольку они взаимодействуют с рТТГ на мембране тиреоцитов и повышают продукцию цАМФ, приводя к повышенной секреции тироксина и трийодтиро-нина. TSAb направлены против эпитопов внеклеточного домена рТТГ и являются агонистами ТТГ. Они способны усиливать функцию тиреоцитов в течение нескольких часов, тогда как сам ТТГ действует менее продолжительно [2-3]. В аутоиммунный процесс при БГ могут вовлекаться все компоненты паренхимы ЩЖ [4]. Существует предположение, что тиреоциты, экспрессируя молекулы HLA и презентируя антиген непосредственно Т-клеткам, могут инициировать аутоиммунное заболевание ЩЖ, после воздействия какого- либо внешнего стимула [5]. Было показано, что аккумуляция Т-клеток в паренхиме ЩЖ при БГ сильно ре-стриктирована, что может свидетельствовать о первичной роли Т-клеток в развитии гипертиреоза аутоиммунного генеза. В более поздних работах [6-7] было продемонстрировано, что снижение активности ТСИ, часто наблюдаемое после субтотальной тиреоидэктомии, обусловливается, вероятно, тем, что с тиреоидной паренхимой удаляется и основная масса лимфоцитов, продуцирующих АТ к рТТГ. Рецидив после операции может быть связан с сохранением достаточного объема тиреоидной паренхимы, способной реагировать на ТСИ, и достаточного количества лимфоцитов, способных поддерживать аутоиммунное воспаление. К настоящему времени доконца не ясны ме ханизмы развития лимфоидной инфильтрации ЩЖ при БГ, а также участия в этом процессе клеток иммунной системы и тире-оцитов. Очевидно, что аутоиммунное воспаление при БГ меняет морфологическую структуру ЩЖ и представляет собой результат интегрированных взаимодействий лимфоцитов, мигрировавших непосредственно в ткань железы, и инфильтрировавших ее с тиреоцитами, которые приобрели способность аберрантно экспрессировать широкийспектр молекул клеточной адгезии, HLA I и II класса [8-9]. В то же время остаются недостаточно изученными особенности структуры тиреоидного эпителия, субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов паренхимы ЩЖ, у пациентов БГ в исходе длительной терапии антитиреоидными препаратами (АТП).

Цель исследования: изучить морфологические особенности фолликулов ЩЖ и фенотипический состав интрати-реоидных лимфоцитов у пациентов БГ после эпифасциальной тиреоидэктомии.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 58 женщин с БГ, средний возраст 40,54±13,24 лет, из них 18 (31,11%) - с впервые верифицированным диагнозом и 40 (68,96%) - с рецидивом заболевания. Диагноз БГ (шифр МКБ – Е05.0) основывался на клинико- лабораторных признаках: жалобах, клинической картине тиреотоксикоза при объективном осмотре, характерных сонографических изменениях ЩЖ, а такжеповышенном титре АТ к рТТГ в сыворотке крови и соответствующих изменениях тиореоидного статуса [10]. Подробная клинико-лабораторная характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1. Инструментальные методы диагностики. Исследование ЩЖ проводилось при помощи аппарата «Philips iU22 xMatrix» (США) с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считался объем ЩЖ у обследуемых женщин превышающий 18 мл, рассчитанный по фор- муле J. Brunn (1981). Диффузным зобом (ДТЗ) обозначалось диффузное увеличение ЩЖ без узловых образований; узловым (УТЗ) - узловые образования без увеличения объема ЩЖ, многоузловым зобом (МТЗ) - несколько узловых образований в ЩЖ. При обнаружении таких образований пациенты из исследования исключались.

Микроскопия и морфометрия гистологических срезов ЩЖ. После достижения медикаментозного эутиреоза всем пациентам проводилась эпифасциальная тиреоидэктомия. Часть удаленной ЩЖ погружалась в пластиковый контейнер с изотоническим раствором натрия хлорида для последующего проведения гистологического анализа и выделения интратирео-идных лимфоцитов. Отобранный операционный материал ЩЖ фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем образцы обезвоживали в возрастающей концентрации спирта, впоследствии заливали в парафин-воск (автоматизированный гистологический процессор Leica TP 120; станция заливки Leica EG 150H с охлаждающим модулем Leica EG 1150C, Германия). Серийные парафиновые срезы толщиной 6–8 мкм изготавливали на универсальном автоматизированном микротоме Microm НМ-360 (Microm International GmbH, Германия). После окраски гистологических срезов гематоксилином и эозином проводили обзорную микроскопию и морфометрию на микроскопе Nikon Eclipse Ni-U c цифровой камерой для фото- и видеодокументации Nikon DS-Fi2 (Nikon, Япония) и пакетом программного обеспечения NIS-Elements Document и JMicroVision. При обзорной микроскопии проводили общую оценку структуры ЩЖ и полуколичественную морфометрию. Морфометрию гистологических срезов проводили по алгоритму описания паренхимы оперативно удаленных и диффузно измененных щитовидных желез [11]. Учитывались следующие параметры: распространенность фестончатых фолликулов, степень плотности коллоида, выраженность краевой резорбции коллоида и лимфоидной инфильтрации, наличие сосочковых структур, подушек Сандерсона и лимфоидных фолликулов (таблица 2).

Для кариометрии изготавливали микрофотографии различных полей зрения и измеряли их с помощью программы JMicroVision 1.2.7. С каждого препарата паренхимы ЩЖ от каждого пациента считали по 10 ядер тиреоцитов в пяти полях зрения. Всего было произведено 2900 измерений площади ядер тиреоцитов.

Выделение лимфоцитов из паренхимы ЩЖ и цитометрический анализ. Суспензию лимфоцитов получали путем мягкого механического выдавливания клеток из фрагментированной паренхимы ЩЖ. Клетки трижды отмывали в растворе Хенк-са. Распределение антител по каналам флуоресценции проводили в соответствие с принципами формирования панелей для многоцветных цитофлуориметрических исследований [12]. Пробоподготовку осуществляли по стандартной методике [13]. Анализ окрашенных клеток проводили на проточном цитофлуориметре Navios (Beckman Coulter, USA) Центра коллективного пользования КНЦ СО РАН. В каждой пробе анализировали не менее 50000 лимфоцитов.

Иммунологические методы исследования. Исследование фенотипа интра-тиреоидных T- и В-лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии с использованием прямой иммунофлуоресценции с применением моноклональных антител (Beckman Coulter, США), меченных FITC (fluoresceinisothiocyanate), PE или    RD1    (phycoerythrin),    ECD

(phycoerythrin-TexasRed-X),PC5

(phycoerythrin-cyanin       5),PC7

(phycoerythrin-cyanin    7)    иAPC

(allophycocyanin) в следующих панелях: CD45-FITC/CD127-PE/CD3-ECD/CD25-PC5/CD4-PC7/CD8-APC    иCD5-

FITC/CD19-ECD/CD45-PC5/CD27-PC7.

Иммунохимические методы исследования. Методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах (ХИАМ) на автоматическом анализаторе Architect i1000sr (Abbott Diagnostics, США) определяли уровень ТТГ и свободного тироксина (св.Т4) в сыворотке крови, указанный референсный диапазон, соответственно, 0,354,94 мМЕ/л и 9,01-19,05пмоль/л.

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов (Me (Q1-Q3)

Показатель	Впервые выявленная БГ n=18	Рецидив БГ n=40	P
Средний возраст пациентов, лет	44,46±14,02	40,86±11,06	-
Продолжительность приема АТП (с момента выявления заболевания), мес.	2,4 (1,3 – 4,1)	11,4 (5,8 – 17,1)	0,004
Объем ЩЖ, мл	21,90 (18,8 - 48,75)	46,65 (28,15 - 84,35)	0,010
ТТГ, мМЕ/л	0,15 (0,01 - 0,49)	0,54 (0,14 - 1,4)	0,008
Свободный Т4, пмоль/л	15,63 (11,60 - 24,91)	15,26 (10,80 - 27,01)	-
Свободный Т3, пг/мл,	4,70 (3,71 - 6,30)	5,93 (3,61 - 7,62)	-
АТ к рТТГ, мЕд/л	10,81 (6,21 - 31,28)	9,70 (8,51 - 13,50)	-
АТ к ТПО, мЕд/л	223 (191 - 374)	42 (14 - 543)	0,003

Таблица 2

Критерии морфологической оценки паренхимы щитовидной железы

Параметр	Степень выраженности признака
Распространенность фестончатых фолликулов	Низкая (менее ¼ поля зрения при объективе ×10)	Умеренная (от ¼ до ½ поля зрения при объективе ×10)	Высокая (более ½ поля зрения при объективе ×10)
Степень плотности коллоида	Жидкий (бледнее, чем междольковая соед. ткань)	Средний (такая же, как междольковая соед. ткань)	Плотный (интенсивнее, чем меж-дольковая соед. ткань)
Выраженность краевой резорбции коллоида	Низкая (наблюдается в фолликулах в менее чем ¼ поля зрения при объективе ×10)	Средняя (наблюдается в фолликулах от ¼ до ½ поля зрения при объективе ×10)	Высокая (наблюдается в фолликулах в более чем ½ поля зрения при объективе ×10)
Сосочковые структуры	Небольшое количество (наблюдается в фолликулах в менее чем ¼ поля зрения при объективе ×10)	Умеренное количество (наблюдается в фолликулах от ¼ до ½ поля зрения при объективе ×10)	Большое количество (наблюдается в фолликулах в более чем ½ поля зрения при объективе ×10)
Подушки Сандерсона	Небольшое количество (наблюдается в фолликулах в менее чем ¼ поля зрения при объективе ×10)	Умеренное количество (наблюдается в фолликулах от ¼ до ½ поля зрения при объективе ×10)	Большое количество (наблюдается в фолликулах в более чем ½ поля зрения при объективе ×10)
Выраженность лимфоидной инфильтрации	Небольшая (инфильтраты реже, чем в 3-х полях зрения при объективе х10)	Умеренная (инфильтраты в 1-3-х полях зрения при объективе х10)	Выраженная (инфильтраты в каждом поле зрения при объективе х10)
Распространенность лимфоидных фолликулов	Низкая (менее ¼ поля зрения при объективе ×10)	Умеренная (от ¼ до ½ поля зрения при объективе ×10)	Высокая (более ½ поля зрения при объективе ×10)

Количественное определение свободного трийодтиронина (свободный Т3) в сыворотке крови осуществляли методом энзим-связанного иммуносорбентного анализа (ИФА) с использованием тест- систем «ДС-ИФА-ТИРОИД-Т3свободный» (ООО «НПО «Диагностические системы»), референсный интервал (1,2-4,2 пг/мл). Уровень АТ к рТТГ и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) оценивался методом ИФА при помощи соответствующих наборов «Medizym T.R.A.» («Medipan Diagnostica», Германия) и «АТ-ТПОХема-Медика», (Россия), референсный интервал < 35 мЕд/л. Рекомендованная точка разделения (cut-off) для уровня АТ к рТТГ составила 1,5 мЕд/л («серая» зона 1-1,5 мЕд/л).

Статистические методы исследования. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 1 и 3 квартилей (Q1–Q3)]), а также в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений от среднего M±SD в случае нормального распределения показателей. Для определения характера распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Уилка. Достоверность различий между исследуемыми показателями оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену (Spearman rank R). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoftInc., 2007).

Согласие пациентов. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Результаты исследования и обсуждение. При морфологической характеристике послеоперационных препаратов ЩЖ у всех пациентов с впервые выяв- ленной БГ наблюдалась выраженная краевая резорбция коллоида, преобладание сосочковых структур, а среднее значение площади ядер составило 31,79 кв. мкм. При этом, у 12 (66,62%) пациентов отмечалась выраженная пролиферация тиреоци-тов. В 15 (83,33%) случаях впервые выявленной БГ в препаратах ЩЖ встречался коллоид высокой и средней плотности, лимфоидная инфильтрация, подушки Сандерсона и регионарные кровоизлияния. У половины пациентов этой группы отмечалось преобладание склеротических изменений, лимфоидных фолликулов и расстройства кровообращения. В единичных случаях были зафиксированы выраженная аргирофильная сеть и отсутствие коллоида. В группе пациентов с рецидивирующим течением БГ во всех препаратах ЩЖ отмечалось преобладание сосочковых структур, у 37 (93,91%) из них пре-обладалколлоид высокой и средней плотности, у 33 (81,82%) - подушки Сандерсона, а средняя площадь ядер была равна 30,30 кв.мкм. Лимфоидная инфильтрация в этой группе пациентов отмечалась в 31 (78,73%) случаев, при этом краевая резорбция коллоида и пролиферация тире-оцитов встречались одинаково часто у 29 (72,71%) пациентов. У половины пациентов с рецидивом БГ наблюдались склеротические изменения стромы ЩЖ, у 30 (75,74%) кровоизлияния и 14 (36,33%) расстройства кровообращения. Такие морфологические структуры ЩЖ, как лимфоидные фолликулы и аргирофильная сеть с отсутствием коллоида встречались, соответственно, в 18 (45,43%) и 2 (6,06%) случаев рецидивирующего течения БГ.

При проведении сравнительной полуколичественной морфометрии установлено, что характерными особенностями морфологической структуры ЩЖ пациентов с впервые выявленной БГ были высокая распространенность фестончатых фолликулов и высокая степень краевой резорбции фолликулов (рис. 1).

Большее количество коллоида высокой и средней плотности было зафиксировано у пациентов с впервые выявленной БГ, а в группе пациентов с рецидивом заболевания, напротив, коллоид был более жидкий или отсутствовал. При изучении серийных гистологических срезов послеоперационного материала ЩЖ было установлено, что структура эпителия фолликулов ЩЖ пациентов с рецидивом БГ отличается выраженной лимфоидной инфильтрацией, преобладанием сосочко- вых структур, подушек Сандерсона, а также достоверно высокой распростра- нен-ностью лимфоидных фолликулов, в сравнении с морфологической структурой ЩЖ пациентов с впервые выявленным заболеванием (рис. 2).

Рис. 1. Микрофото щитовидной железы пациента с впервые выявленной БГ с наличием фестончатых фолликулов и участков краевой резорбции коллоида. Окраска: гематоксилин–эозином. Ув.: х200.

Рис. 2. Микрофото щитовидной железы пациента с рецидивом БГ с наличием лимфоидного фолликула. Окраска: ге-матоксилин-эозином. Ув.: х200.

При микроскопическом изучении послеоперационных    гистологических препаратов ЩЖ медиана площади ядер тиреоцитов у пациентов БГ составила 31,96 кв. мкм (26,29-37,73). При этом обнаружено линейное изменение уровня ТТГ в зависимости от площади ядер тиреоцитов: у пациентов БГ с площадью ядер тиреоци-тов менее 31,96 кв. мкм уровень ТТГ был достоверно ниже (Ме=0,58;  0,42-2,59, p<0,01), чем у пациентов с площадью ядер тиреоцитов ≥31,96 кв. мкм. (0,2 (0,03-0,38)). В зависимости от площади ядер тиреоци-тов менялся и уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+) в периферической крови:  достоверное увеличение

CD3⁺CD25⁺-лимфоцитов (Ме=4,22; 0,4-9,72, p < 0,05) наблюдалось у пациентов БГ с площадью ядер тиреоцитов < 31,96 кв. мкм.

Таким образом, для пациентов с впервые верифицированным диагнозомБГ характерно умеренное содержание фолликулов фестончатой формы, меньшее содержание сосочковых структур и подушек Сандерсона, незначительно выраженная лимфоидная инфильтрация и небольшое количество лимфоидных фолликулов. У пациентов с рецидивом заболевания, в отличие от пациентов с впервые выявленной БГ, отмечена достоверно большая распространенность сосочковых структур, лимфоидных фолликулов и подушек Сандерсона, а также выраженность лимфоидной инфильтрации.

Известно, что образование лимфоидных фолликулов связано с длительной антигенной стимуляцией и продукцией антитиреоидных антител плазматическими клетками [14]. Сравнительное исследование содержания интратиреоидных Т- и В-лимфоцитов в паренхиме ЩЖ, в зависимости от варианта течения заболевания, позволило установить выраженные отличия в группе пациентов с рецидивом БГ (табл. 3).

Обнаружено, что процентное количество цитотоксических Т-лимфоцитов у пациентов с рецидивом БГ значительно повышено: при рецидиве Ме=31,1% (22,341,6), у лиц с впервые выявленным заболеванием – Ме=12,6% (9,1-26,1), p<0,01. Также, в группе пациентов с рецидивом БГ в паренхиме ЩЖ повышено процентное содержание регуляторных Т-лимфоцитов (Ме=22,4%; 15,9-36,1, p<0,001) и Bl-клеток памяти (Ме=6,0%; 3,8-7,6, p<0,01), при снижении содержания Т-активированных лимфоцитов с фенотипом CD3+CD25+,цитотоксических активированных Т-клеток и популяции В1- лимфоцитов, в сравнении с уровнем, установленным у пациентов с впервые вы- явленным заболеванием. С помощью кор- реляционного анализа исследованы осо- бен-ности взаимосвязи между количеством Т-и B-лимфоцитов, и показателями, ха- рак-теризующими функцию и морфоло- гиче-скую структуру ЩЖ. Установлено, что только при рецидиве заболевания вы- являются отрицательные взаимосвязи между количеством интратиреоидных CD19+CD27+-лимфоцитов и концентрацией ТТГ (r=-0,97, р<0,001), и уровнем интра-тиреоидных CD3+CD4+-клеток и средней площадью ядер тиреоцитов (r=-0,79, р<0,001), а также одна положительная связь между содержанием интратиреоид-ных CD3+-клеток и концентрацией АТ к

ТПО (r=0,64, р < 0,001). У обследованных пациентов с впервые выявленной БГ взаимосвязей количества интратиреоидных Т-и В-лимфоцитов с другими исследуемыми показателями не обнаружено.

При исследовании особенностей фенотипического состава Т- и В- лимфоцитов в паренхиме ЩЖ пациентов с БГ было установлено, что интратирео- идный субпопуляционный состав клеток иммунной системы изменяется в зависи- мости от степени распространенности лимфоидных фолликулов. Так, в группе пациентов БГ с высокой распространенно- стью лимфоидных фолликулов в парен- химе ЩЖ наблюдалось уменьшение отно- сительно-го числа B-клеток памяти (1,81; 0,92–2,10, p<0,05), В2-лимфоцитов (8,69; 6,88-16,95, p<0,05), активированных Т- лимфоцитов (0,41; 0,15-1,1, p<0,01), а также активированных цитотоксических Т- клеток (CD3+CD8+CD25+) (0,57; 0,09–1,08, p<0,05)    и    Т-лимфоцитов-хелперов

(CD3 + CD4 + CD25 + ) (0,62; 0,39-0,92, p < 0,01).

Таблица 3

Содержание Т- и В-лимфоцитов (в %) в щитовидной железе у пациентов с впервые выявленной БГ и при рецидиве заболевания (Ме, Q 1 -Q 3 )

Показатели	Впервые выявленная БГ; n=18	Рецидив БГ; n=40	P
CD3+	55,3 (43,3 - 64,8)	76,3 (57,4 - 84,6)	< 0,001
CD3+CD4+	44,4 (41,7 - 58,4)	43,9 (35,1 - 48,9)	-
CD3+CD8+	12,6 (9,1 - 26,1)	31,1 (22,3 - 41,6)	< 0,001
CD3+CD25+	4,0 (2,3 - 7,1)	1,5 (0,3 - 3,9)	< 0,001
CD3+CD4+CD25+	1,5 (0,9 - 3,0)	0,5 (0,3 - 1,0)	< 0,001
CD3+CD8+CD25+	1,3 (0,2 - 3,2)	1,1 (0,4 - 2,1)	-
CD3+CD4+CD25highCD127low	2,7 (0,6 - 3,9)	22,4 (15,9 - 36,1)	< 0,001
CD19+	14,8 (13,5 - 15,4)	13,3 (10,4 - 19,0)	-
CD19 + CD27 -	11,0 (8,7 - 17,0)	7,3 (5,1 - 12,1)	-
CD19+CD27+	3,3 (2,3 - 3,4)	6,0 (3,8 - 7,6)	< 0,001
CD19 + CD5 -	13,2 (10,6 - 16,7)	12,8 (10,4 - 16,5)	-
CD19+CD5+	1,3 (1,0 - 2,6)	0,4 (0,2 - 1,1)	< 0,001

Многовариантность морфологических изменений ЩЖ при аутоиммунных тиреопатиях обуславливает сложность клинической интерпретации особенностей органоспецифического аутоиммунного процесса при БГ [11]. Проведенные ранее фундаментальные [4, 7, 9] исследования демонстрируют, что функционально-морфологическая оценка состояния тиреоцитов и выявленные гистологические изменения операционного материала ЩЖ при гипертиреозе аутоиммунного генеза должны быть интерпретированы не только с учетом неоднородности эпителиального компонента в разных участках железы и её стромы, но и проведенного консервативного лечения АТП.

Аутоиммунный характер БГ, наличие лимфоидной инфильтрации и сочетание ее с наличием клеток Аскинази позволило говорить о родстве этого заболевания с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [11, 15]. Результаты нашего исследования согласуются с предположением ряда авторов о том, что при клиническом диагнозе БГ не исключается морфологическое сочетание двух аутоиммунных тиреопатий – АИТ и БГ одновременно [16-17]. Во многих работах было показано, что CD4+-клетки пациентов АИТ и БГ сенсибилизированы к интактным ти-реоцитам или отдельным тиреоидным антигенам (ТПО или рТТГ) [5, 18].

Выявленные изменения гистологической структуры ЩЖ и субпопуляционного состава интратиреоидных лимфоцитов в группе пациентов с рецидивом заболевания указывают на наличие органоспецифических нарушений иммунорегуляции при БГ, поддерживающих и усиливающих аутоиммунный процесс, независимо от длительности лечения АТП и степени компенсации гипертиреоза. В этом аспекте следует остановиться на оценке пролиферации и десквамации тиреоидного эпителия. Оба эти явления в настоящее время рассматриваются как проявление своеобразной морфодинамики или мор-фокинетики, являющейся отражением изменений функции железы [11, 14]. Высказано мнение, что основой десквамации, как клеточного деструктивного процесса, может быть механизм апоптоза [6, 15]. Причем, экспериментально подтверждено, что мигрировавшие в паренхиму ЩЖ Т-лимфоциты способны вызывать гибель клеток-мишеней не только путем некроза, но и путем индукции апоптоза [4]. Высокая распространенность лимфоидной инфильтрации существенно дополняет ранее полученные нами данные [19] о снижении содержания Т-регуляторных клеток (CD3+CD4+CD127LowCD25High) в периферической крови при БГ. Выявленное увеличение регуляторных Т-клеток в па- ренхиме ЩЖ в настоящем исследовании в группе пациентов с рецидивом заболевания с одной стороны объясняется эффекторными механизмами воздействия иммуноцитов на клетки-мишени при развитии гипертиреоза, но с другой стороны отражает тяжелый дефект специфических регуляторных Т-лимфоцитов, независимый от степени компенсации гипертиреоза и длительности антитиреоидной лекарственной терапии. Можно предположить, что тиреоидная клетка при БГ является объектом иммунологической атаки вследствие одномоментно протекающих двух процессов: снижения количества и генерализованной супрессорной функции Т-лимфоцитов, и прямой антигенспецифи-ческой цитотоксичности интратиреоид-ных лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+ и CD3+CD4+CD127LowCD25High на тиреоци-ты. Таким образом, миграция Т- лимфоцитов в ЩЖ может быть одним из морфологических признаков десквама- ции, как компенсаторного клеточно- деструктивного процесса перестройки ти- реоидной паренхимы.

Известно, что предоперационное применение АТП снижает уровень тиреоидных гормонов, что уже вторично уменьшает презентацию антигенов тире-оцитов интратиреоидным Т-лимфоцитам и тем самым продукцию АТ к рТТГ [14]. В то же время, увеличение количества реактивных клеток иммунной системы в паренхиме ЩЖ, в группе пациентов с низкой распространенностью лимфоидных фолликулов, может быть свидетельством регенерации сохранившегося фолликулярного эпителия и морфологическим проявлением уменьшения гормонопоэза. С другой стороны, нормализация функции ЩЖ должна была бы ослаблять сигнализацию тиреоцитов иммуноцитам и тем самым восстанавливать прежнее состояние иммунорегуляции, приводя к ремиссии. Но, выявленные закономерности морфокинетики ЩЖ в сочетании с ин-тратиреоидными иммунорегуляторными процессами, на фоне терапии АТП, свидетельствуют о деструкции патологически функционирующей тиреоидной паренхимы.

Интересно отметить, что АТП прерывают синтез тиреоидных гормонов и оказывают иммуносупрессивный эффект, избирательно накапливаясь в ЩЖ [1, 20]. Имеются сообщения о том, что АТП ингибируют образование свободных радикалов в клетках иммунной системы и, таким образом, снижают активность аутоиммунного процесса [21]. Тиамазол угнетает высвобождение простагландина E2, интерлейкина-альфа и интерлейкина-6 из тиреоци-тов [6]. Считают, что снижение содержания медиаторов воспаления уменьшает лимфатическую инфильтрацию ЩЖ ипо-следующее образование антитиреоид- ных антител, в том числе и TSAb [22]. Было показано, что выраженная лимфоцитар- ная инфильтрация и аутоиммунная деструкция тиреоидной паренхимы может приводить к развитию спонтанной ремиссии заболевания или индуцированному тиреостатической терапией гипотиреозу, что, также, может объяснять выявленные особенности кариометрии тиреоцитов и морфологические признаки АИТ при исследовании постоперационного материала ЩЖ у пациентов БГ в настоящем исследовании. Наконец, к перестройке тиреоидного эпителия, с признаками АИТ может приводить длительная терапия АТП и появление интратиреоидных АТ,