Морфологические параллели строения сосудистой стенки при варикозном расширении вен таза и нижних конечностей

Материалы и методы исследования . Гистологические исследования патологически измененных удаленных вен системы нижней полой вены выполнены у 50 пациенток, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клиникодиагностического центра (Казань, Россия) в период с 2017 по 2019 гг. Все пациентки были разбиты на 2 группы. Пациенткам первой группы в количестве 25 человек была проведена операция комбинированной венэктомии варикозно расширенной большой подкожной вены нижней конечности (далее - БПВ). В исследование включали пациенток с клиническим классом не ниже С3 по классификации СЕАР. Для унификации результатов подбирали пациенток с поражением левой нижней конечности. 25-ти женщинам второй группы была выполнена операция резекции левой ЯВ при ВБТ. У каждой пациентки определяли количество факторов риска заболевания. К последним относили особенности трудовой деятельности (вынужденное положение сидя или стоя в течение рабочего дня, тяжелый физический труд, переохлаждение, перегревание, хронический стресс), а также состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта).

Диагноз устанавливали путем ультразвукового дуплексного ангиосканирования аппаратами Voluson E10 (GE, США) и LOGIQ E9 (GE, США). У пациенток с ВБТ верификацию диагноза дополняли проведением мультиспиральной компьютерной томографии (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония) и рентгеноконтрастной флебографией с селективной оварикографией (ангиограф Innova 3100, GE, США), выполнением инвазивной прямой флебоманометрии прикроватным монитором HP 1092А (HP, США). Показаниями к операции у пациенток с ВБНК считали принадлежность к клиническим классам С3-С6 по классификации СЕАР, у пациенток с ВБТ – наличие болевой формы заболевания при отсутствии эффекта от проведенной консервативной терапии на фоне дилатации ЯВ более 5 мм в сочетании с ее клапанной несостоятельностью [9-10]. Противопоказанием к резекции ЯВ считали ее вторичное расширение на фоне выявленных обструктивных венозных синдромов. К последним относили синдромы Щелкунчика и Мэя-Тернера, а также посттромботические окклюзионно-стенотические поражения подвздошных вен [11-12].

Оперативное лечение проводили по общепринятым методам под спинномозговой анестезией либо эндотрахеальным наркозом. Стриппинг БПВ включал удаление венозного сегмента от соустья БПВ с бедренной веной до дистальной точки сброса на голени. Выделение ЯВ проводили забрюшинным косым кулисным доступом в подвздошной области с последующей ее резекцией на протяжении 10 см и более. Удаленный биоптат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Готовили гистологические поперечные срезы толщиной 5-7 мкм с окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон. Препараты изучали методом световой микроскопии при увеличении микроскопа х4, х10, х20, х40. Определяли характер и выраженность возрастных и патологических процессов во всех оболочках сосуда. Статистически значимые различия изученных показателей считали при уровне p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Клинико-демографические характеристики пациенток обеих групп, которым проведена операция удаления расширенной вены, с последующим ее гистологическим изучением представлены в таблице 1.

Клинико-демографические характеристики групп пациенток

Таблица 1

Показатель	1-я группа (ВБНК)		2-я группа (ВБТ)		p-уровень*
	M±σ	min÷max	M±σ	min÷max
Возраст (лет)	49,5±8,6	26–65	33,6±3,6	28–42	p<0,05
Индекс массы тела (кг/м 2 )	28,2±4,4	19,1–34,9	22,1±2,7	17,2–33,7	p<0,05
Длительность заболевания (лет)	22,4±7,4	5–43	6,2±4,1	0,5–20	p<0,05
Возраст начала заболевания (лет)	27,1±4,4	19–36	26,7±5,9	13–39	p>0,05
Факторы риска	3,1±0,7	1–5	1,8±1,0	0–4	p<0,05
Беременности	2,8±1,4	0–8	3,0±1,0	1–6	p>0,05
Роды	1,8±0,8	0–4	2,0±0,5	0–3	p>0,05

Примечание: * - различия между средними значениями 2-х групп пациенток

Распределение пациенток с ВБНК по классу С клинической классификации СЕАР было следующим: С3 – 13 (52%) женщин, С4 – 10 (40%), С5 – 2 (8%). При изучении гистологической структуры венозной стенки отмечено трехслойное ее строение с идентификацией внутренней, мышечной и адвентициальной оболочек во всех 50 препаратах. Существенные структурные изменения всех составляющих венозной стенки были выражены в послеоперационном материале пациенток обеих групп. Наиболее часто наблюдались такие морфологические феномены, как выраженная гипертрофия и дискомплексация пучков гладких миоцитов во всех оболочках, их миграция в адвентицию и внутреннюю оболочку, депонирование коллагена в интерстициальном пространстве с развитием межмышечного фиброза, явления ангиоматоза с очаговым лимфоцитарным васкулитом мелких сосудов, чередование десквамации и пролиферации эндотелия.

При анализе выявленных нарушений микроструктурной картины в стенках варикозно-трансформированных вен обеих групп было выделены три различные морфологические формы, каждой из которых соответствовали характерные изменения. При первой форме поражения строение венозной стенки было нарушено с преобладанием гипертрофических изменений. При второй форме отмечали явления фиброза. При третьей изменения носили преимущественно атрофический характер. Гипертрофическая форма выявлена у 17 (34%) оперированных женщин, фиброзная у 13 (26%), атрофическая у 20 (40%) пациенток (таблица 2).

При гипертрофической форме поражения визуализировали изменение внутренней оболочки с утолщением за счет гиалинизированных коллагеновых волокон и интегрированных миоцитов. Клетки эндотелия были расположены прерывисто.

Гиперплазия мышечных элементов с их хаотичным расположением привела к значительному увеличению толщины медиальной оболочки. Ориентация гладкомышечных клеток была циркулярной и косо-поперечной. Выявлено уплотнение адвентиции с гипертрофией ее элементов, неравномерность толщины с очагами ее утончения. В стенках изучаемых вен гипертрофической формы наиболее часто обнаруживали изменения в виде выраженной гипертрофии и дискомплексации пучков гладких миоцитов во всех оболочках венозной стенки с их миграцией в адвентициальную и внутреннюю оболочку, чередование десквамации и пролиферации эндотелия (рис. 1–3).

Таблица 2 Частота выявления различных форм морфологического поражения сосудистой стенки в зависимости от типа вены

Препарат	Гипертрофическая форма		Фиброзная форма		Атрофическая форма
	n	%	n	%	n	%
Большая подкожная вена	5/25	20	6/25	24	14/25	56
Яичниковая вена	12/25	48	7/25	28	6/25	24
Обе вены	17/50	34	13/50	26	20/50	40

При фиброзной форме патологических изменений сосудистой стенки отмечали сохранение утолщения венозной стенки, но уже за счет соединительной ткани. Превалирование элементов соединительной ткани сочеталось с депонированием коллагена в интерстициальном пространстве и развитием межмышечного фиброза. Фиброзная форма поражения представляла собой промежуточное звено между гипертрофическими и атрофическими изменениями венозной стенки (рис. 4-5).

При атрофической форме поражения наблюдали прогрессирование патологических процессов, происходящих во всех оболочках венозной стенки так же, как в выше описанных типах. Последующая декомпенсация заболевания приводит к морфологическим проявлениям в виде атрофии на фоне флебосклероза. Эскалация дистрофических изменений приводит к истончению сосудистой стенки, увеличению внутреннего диаметра, возникновению явлений ангиоматоза с очаговым лимфоцитарным васкулитом мелких сосудов. Отмечено формирование интрамуральных коллатералей за счет увеличения количества vasa vasorum в стенке адвентиции, а также появления их в средней и внутренней оболочках (рис. 6-7).

Рис. 2. Гипертрофический тип поражения большой подкожной вены: очаговая гипертрофия пучков гладких миоцитов. Окр.: по Ван-Гизон. Ув.: х10.

' X ^.«fie**

Рис. 1. Гипертрофический тип поражения

яичниковой вены: неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков гладких миоцитов. Окр.: гематоксилином-эозином. Ув.: х10.

Рис. 3. Гипертрофический тип поражения большой подкожной вены: очаговая гипертрофия средней оболочки сосудистой стенки. Окр.: гематоксилином-эозином. Ув.: х10.

Рис. 4. Фиброзный тип поражения яичниковой вены: неравномерная гипертрофия пучков гладких миоцитов медии и межмышечный фиброз. Окр.: по Ван-Гизон. Ув.: х20.

Рис. 5. Фиброзный тип поражения большой подкожной вены: очаговая гипертрофия пучков гладких миоцитов и межмышечный фиброз. Окр.: по Ван-Гизон. Ув.: х10.

Рис. 6. Атрофический тип поражения яичниковой вены: явления ангиоматоза в сосудистой стенке. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.: х40.

При поражении венозного сосуда, независимо от его локализации, в связи с увеличением его емкостного объема, что присуще пациентам с варикозной трансформацией, возникает выраженная флебогипертензия с последующей компенсаторной реакцией в виде поражения соединительнотканных и мышечных элементов венозной стенки. Венозная гипертензия повышает экспрессию матриксных металлопротеиназ, что приводит к деградации эндотелиальных и гладких мышечных клеток. Гипертрофические изменения сопровождаются поражением коллаген-эластинового комплекса: увеличением количества коллагена с одновременным нарушением архитектоники эластических волокон и гладкой мускулатуры, изменением соотношения гликозаминогликанов, коллагена и эластина, образующих внеклеточный матрикс [13-14]. Произошедшие морфологические изменения приводят к снижению эластичности венозного сосуда и его сжимаемости, повышению его ригидности. Эти процессы ведут к эскалации венозного рефлюкса с нарастанием флебогипертензии, что в свою очередь ведет к замыканию порочного патологического круга [15- 16]. Морфологические изменения сосудистой венозной стенки при ее варикозной трансформации неспецифичны и

Рис. 7. Атрофический тип поражения большой подкожной вены:  явления

ангиоматоза в сосудистой стенке. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.: х10.

представлены совокупностью атрофических, фибропластических и гипертрофических процессов в различных сочетаниях, приводящих к потере свойств венозной стенки.

По нашим наблюдениям, патоморфологическая картина была сходной, как для измененных ЯВ у пациенток с ВБТ, так и для расширенных БПВ у женщин с ВБНК. В послеоперационном материале ЯВ преимущественно были выявлены начальные патоморфологические изменения в виде гипертрофических форм поражения, в то время как в венах нижних конечностей в большей степени были обнаружены атрофические формы, соответствующие терминальным стадиям. Подобные различия, вероятнее всего, обусловлены возрастом включенных пациентов и длительностью течения у них данного заболевания. Оба эти фактора взаимосвязаны между собой и являются статистически значимыми предикторами значительной морфофункциональной декомпенсации строения венозного сосуда. Также в качестве статистически значимых показателей, влияющих на развитие терминальных форм поражения венозной стенки, были определены факторы риска, а также высокий индекс массы тела пациентки. Более длительный стаж заболевания пациентов с ВБНК связан, вероятнее всего со значительно более выраженным положительным эффектом от консервативного лечения, по сравнению с пациентками, страдающими проявлениями ВБТ. Это в первую очередь обусловлено доступностью и результативностью компрессионной терапии при поражении вен нижних конечностей. Желание молодых пациенток с ВБТ нормализовать брачно-семейные и социальные функции, обусловленные тазовым болевым синдромом и диспареунией, ведет к более раннему их согласию на оперативное лечение, по сравнению с больными с ВБНК.

Выявленные формы поражения вен при ВБТ и ВБНК (гипертрофическая, фиброзная и атрофическая) являются последовательными стадиями одного заболевания. В начальных стадиях болезни преобладает гипертрофический тип поражения. Прогрессирование и длительное течение заболевания приводит к возникновению фиброзных изменений. На терминальных стадиях в венозной стенке превалируют атрофические изменения.

Длительное течение и дальнейшее развитие заболевания с потерей морфофункциональных свойств венозного сосуда приводит к эскалации патологических процессов и отягощению состояния пациенток с варикозным расширением вен, что предопределяет показания к проведению оперативных вмешательств по предотвращению последующих флебогипертензии и венозного рефлюкса.

Заключение . Таким образом, проведенное исследование показало, что морфологические изменения венозной стенки при ее варикозном расширении неспецифичны и представлены совокупностью атрофических, фибропластических и гипертрофических процессов в различных сочетаниях, приводящих к потере свойств венозной стенки. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о схожести патоморфологической картины поражения вен, как при варикозной болезни таза, так и при варикозной болезни вен нижних конечностей. Патоморфологические изменения в яичниковых венах соответствовали преимущественно начальным стадиям поражения с преобладанием гипертрофических форм, в то время как в венах нижних конечностей в большей степени были встречены терминальные стадии в виде атрофических форм, что ассоциировано с более длительным течением заболевания у пациентов с ВБНК.