Морфометрическая характеристика левого ушка сердца взрослого человека

Введение. Левое ушко сердца (далее - ЛУС) представляет собой отдел полости левого предсердия (ЛП), обладающий спе- цифическими особенностями строения и топографии. В отличие от правого ушка, ЛУС, как правило, имеет хорошо очерчен- ное устье, выраженную шейку, характеризуется разнообразием форм. ЛУС располагается в непосредственной близости от легочного ствола, левой венечной артерии и ее ветвей [1]. Вблизи устья ЛУС находятся устья левых легочных вен, левое предсердно-желудочковое отверстие и окружающее его левое фиброзное кольцо. Некоторые варианты ЛУС имеют сложный внутренний рельеф и особенности формы, которые способствуют созданию турбулентного кровотока и предрасполагают к тромбообразова-нию в их полости. ЛУС нередко является источником тромбоэмболий большого круга кровообращения, поэтому знание анатомии ЛУС важно для разработки окклюдеров и выбора способов клипирования шейки [23]. Знание соотношения ЛУС с близлежащими структурами ЛП имеет практическое значение для внутрисердечных операций, например, для выполнения криодеструкции патологических путей циркуляции импульса и катетерной радиочастотной абляции при выполнении операции «лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий [4]. В научной литературе имеется информация о взаимном положении ЛУС, левой венечной артерии, ее ветвей, большой вены сердца, облитерированной косой вены ЛП (складки Маршалла) [1, 4-5], есть также и морфометрические данные о строении стенок ЛУС и ЛП [6–10]. При этом особый интерес анатомов и кардиологов привлекает внешнее строение ЛУС. Существующие данные о внешнем строении ЛУС противоречивы. Нет единства мнений о принципах классификации форм ЛУС [11]. Неясно, что считать верхушкой ушка и у всех ли ЛУС она имеется, следует ли выделять в ЛУС такой структурный элемент как доля [12]. Результаты морфометрии ЛУС представлены в единичных работах [67, 10, 12].

Цель исследования – дать морфометрическую характеристику левому ушку предсердия условно-нормального сердца взрослого человека при разном количестве долей этого ушка.

Материалы и методы исследования. Препараты сердца (n=52) принадлежали умершим, тела которых не были востребованы для захоронения; возможность получения информированного согласия отсутствовала. При работе с секционным материалом учитывали требования ст. 5 ФЗ № 8 «О погребении и похоронном деле». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета (протокол № 8 от 20 ноября 2020 года). Критерии включения в исследование: 1) возраст от 36 до 89 лет; 2) наступление смерти от заболевания, не относящегося к болезням сердца или его сосудов; 3) отсутствие макроскопических признаков пороков сердца, перенесенных операций на сердце, осложнений ишемической болезни сердца, воспалительных и неопластических заболеваний сердца или перикарда; 4) масса сердца не мене 250 и не более 400 г. Препараты сердца, которые соответствовали всем этим критериям, считали условно-нормальными. Критерии исключения: повреждение или деформация ЛУС и ЛП.

Морфометрию выполняли на влажных препаратах, на которых за счет заполнения полости ЛП силиконом моделировали фазу диастолы ЛП. Для этого препараты после эвисцерации тщательно отмывали от сгустков, хранили в 1% растворе формалина до 5 суток, затем полость ЛП через устье правой верхней легочной вены заполняли жидким силиконом Super Mold 10 с отвердителем. Перед заливкой створки митрального клапана со стороны левого желудочка плотно герметизировали, полость левого желудочка заполняли ватой. На время отвердевания силикона препараты подвешивали так, чтобы нижняя стенка ЛП была приподнята над плоскостью стола на 10–15º, что максимально близко к естественному положению сердца у человека, находящегося в орто-градном положении. Морфометрию выполняли электронным штангенциркулем с точностью 0,03 мм. Измеряли три габаритных размера сердца: длину желудочкового комплекса (от верхушки сердца до крайней правой точки корня аорты в венечной борозде), ширину сердца (наибольшее расстояние между легочными поверхностями сердца тотчас ниже венечной борозды и параллельно ей), переднезадний размер сердца (наибольшее расстояние между грудино-реберной и диафрагмальной по- верхностями сердца на том же уровне перпендикулярно ширине). Определяли количество долей ушка. Границами между долями считали вырезки на краях ЛУС, глубина которых была не менее 1/3 ширины ушка в месте локализации вырезки. Если вырезок не было, ЛУС считали однодолевым. У каждой доли измеряли длину (в направлении от основания до верхушки ЛУС) и ширину (расстояние между противоположными краями ЛУС, перпендикулярное длине). Отмечали количество краев ЛУС, измеряли размеры ЛУС: длину (от основания до наиболее удаленной точки по кровотоку, т.е. до верхушки ЛУС) и ширину (наибольшее расстояние между противоположными краями ЛУС, перпендикулярное длине).

В статистической программе оценивали распределение значений по W-критерию Шапиро-Уилка. Для дисперсионного анализа использовали H-критерий Краскела–Уоллиса, далее для парных сравнений использовали U-критерий Манна-Уитни. Результаты представляли в виде среднего значения, его стандартного отклонения (М±SD), медианы (Ме), межквартильных интервалов и крайних значений. Определяли коэффициент вариации (CV%). Уровень значимости α принимали равным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Длина ЛУС составила 39,7±7,49 мм (Ме=39,5 мм) и варьировала от 22,4 до 57,5 мм (CV=19%). Ширина ЛУС была равна 26,7±8,71мм (Ме=25 мм), диапазон вариации 14,4–66,1 мм (CV=33%). В 37 случаях из 52 (71,1%) ЛУС имело две доли, в 11 из 52 (21,2%) три доли, в остальных четырех случаях ЛУС было однодолевым. Соответственно, проксимальная доля ЛУС встречалась всегда, дистальная доля имелась в 48 случаях, средняя доля ЛУС присутствовала на 11 препаратах. Сравнительная морфометрическая характеристика ЛУС при разном количестве его долей представлена в таблице 1. Для значений длины ЛУС выявлены различия (Н=6,02; р=0,049), это объяснялось тем, что трехдолевые ЛУС были длиннее, чем двухдолевые (U=106,5; р=0,018). Значения ширины ЛУС не зависели от количества долей (Н=0,95; р=0,62). Однодолевые ушки встречались всего в че- тырех случаях, поэтому для них были определены лишь медиана и крайние значения (табл. 1). Размеры этих ЛУС, особенно значения длины, сильно варьировали. У двухдолевых ЛУС длина проксимальной доли составила 18,7±7,53 мм (Ме=17,4 мм) и превышала (U=128,5; р=0,003) значения длины дистальной доли (13,0±7,32 мм, Ме=12,0 мм), которые находилась в интервале от 5,0 до 47,7 мм. Значения ширины проксимальной (23,2±5,64 мм, Ме=22,1 мм) и дистальной (22,1±7,01 мм, Ме=21,4 мм) долей двухдолевых ушек не различались (U=266; р=0,82). Коэффициенты вариации значений ширины обеих этих долей были в 1,7 раза меньше, чем значений длины. Среди трехдолевых ЛУС по длине проксимальной доли оказалось возможным выделить две группы: короткие и длинные. У коротких длина проксимальной доли составляла 10–18 мм, у длинных находилась в интервале от 22 до 28 мм (p=0,046). При визуальном анализе гистограмм значений длины средней и дистальной долей на первый взгляд имелись различия, но статистический анализ показал, что эти различия незначимы. В частности, одни средние доли имели длину от 4 до 14 мм, другие от 18 до 26 мм (p=0,128). Длина дистальной доли в одной группе находилась в интервале от 6 до 18 мм, в другой от 24 до 32 мм (p=0,125). Ширина всех трех долей у трехдолевых ушек была одинакова (p>0,05).

При анализе объединенной выборочной совокупности установлено, что значения показателей ширины всех долей были распределены нормально, тогда как значения длины характеризовались большей изменчивостью (табл. 2). Например, у проксимальных долей первый межквартильный интервал этого параметра был в пять раз короче четвертого, у дистальных долей эти же межквартильные интервалы различались в восемь раз. Эти различия были обусловлено наличием очень длинных ушек, выявленных на единичных препаратах. Среди средних и дистальных долей преобладали короткие доли, об этом свидетельствует смещение распределения влево, отмеченное при визуальном анализе гистограмм. Препараты ЛУС различались по количеству краев (рис. 1) и их протяженности (H=28,0; р<0,0001).

Таблица 1

Размеры левого ушка сердца при разном количестве его долей

Размеры долей левого ушка сердца

Размер	Статистический параметр	Количество долей ушка
		Одна (n=4)	Две (n=37)	Три (n=11)
Длина, мм	M (SD)	-	38,5 (7,39)	44,6 (5,56)
	Me	37,2	38,0*	44,0*
	Min – max	27,0–49,4	22,4–57,5	36,0–54,0
Ширина, мм	M (SD)	-	26,2 (9,17)	29,0 (8,44)
	Me	24,9	24,9	31,9
	Min – max	19,4–28,7	14,4–61,1	15,8–40,4

Примечание: M (SD) – среднее арифметическое и его стандартное отклонение, Me – медиана, Min – max – крайние значения; *– различия значимы (U=106,5; р=0,018).

Таблица 2

Доля	Размер	Распределение значений		Статистические параметры
		Визуально по гистограммам	«p» по W-критерию Шапиро–Уилка	M (SD), мм	Me, мм	Minmax, мм	CV, %
Проксимальная	Длина	Отличается он нормального за счет одного «выпадающего» значения	0,00002	18,4 (6,98)	17,2	7,5–51,0	38
	Ширина	Нормальное	0,35	23,3 (6,16)	22,6	8,21–43,1	26
Средняя	Длина	Смещено влево	0,13	12,8 (6,41)	11,1	6–25,6	50
	Ширина	Смещено вправо	0,99	17,2 (7,54)	17,9	4,29–29,7	44
Дистальная	Длина	Смещено влево	0,00	13,8 (7,58)	12,4	5–47,7	55
	Ширина	Нормальное	0,18	21 (6,82)	20,2	8,18–35,7	32

Примечание: M (SD) – среднее арифметическое и его стандартное отклонение, Ме – медиана, min–max – крайние значения, CV – коэффициент вариации.

Рис. 1. Варианты левого ушка сердца по количеству краев: А - два края, Б - три края, В - четыре края. Обозначения: черный пунктир - легочный край, синий пунктир - апикальный край, зеленый пунктир - диафрагмальный край, желтый пунктир - левопредсердный край.

Практически все ЛУС (98,1%) имели край, прилежавший к легочному стволу. Этот край был самым длинным (30,3 ± 8,85 мм; Ме=31,5 мм). У 50 препаратов имелся край, обращенный к диафрагмальной поверхности, у 49 препаратов был край, обращенный к верхушке сердца (апикальный). Длина апикального края была равна 25,5±7,36 мм, длина диафрагмального края составила 25,3±8,71 мм (U=1212; p=0,93). Край, обращенный к левому предсердию (левопредсердный), имели 25% ЛУС, его длина была равна 16,3±5,45 мм и варьировала от 6,5 до 24,8 мм (Ме=14,5 мм). Для тех ЛУС, у которых имелся левопредсердный край, была характерна крупная проксимальная доля при двухдолевой и трехдолевой формах либо эти ЛУС были однодоле- выми (лопастеобразными [6, 13]). Чаще всего (34 из 52; 65,4%) ЛУС имело три края: легочный, апикальный и диафрагмальный. Все четыре края встречались в 23,1 %. Остальные сочетания наблюдались в единичных случаях.

В настоящей работе изучена индивидуальная изменчивость размеров ЛУС сердца взрослого человека при разном количестве их долей, предложено различать доли, принимая во внимание наличие и количество вырезок на ЛУС, а также получены новые данные о размерах долей и размерах ЛУС в целом. В частности, следует отметить, что по сравнению с данными других авторов, диапазон индивидуальной изменчивости значений длины и ширины ЛУС, выявленный в работе, оказался более широким. Так, по данным исследования WATCHMAN минимальная длина ЛУС составила 21 мм, а ширина ЛУС варьировала от 17 до 31 мм. По другим данным (исследование AMULET) минимальная длина ЛУС 10 мм, ширина ЛУС 11-31 мм [14]. В других работах установлено, что длина ушка варьировала от 25 до 36 мм [10] и от 25 до 42 мм [8]. Доказано, что ширина основания ЛУС минимальна у астеников

(16,5±0,29 мм) и максимальна у гиперстеников (29,5±0,2 мм), в то время как длина ЛУС не зависела от типа телосложения [10]. Медиана длины ЛУС, определенная нами, близка к значениям медиан длины верхнего и нижнего краев ЛУС, определенным Бородиной и соавт. (2012) у лиц пожилого и старческого возраста [7]. Отличия наших данных, касающихся длины и ширины ЛУС, от данных литературы мы объясняем двумя причинами. Во-первых, в настоящем исследовании изучены препараты, на которых на ЛП была смоделирована фаза конечной диастолы и ЛУС находились в фазе максимального наполнения. Во-вторых, в нашей выборке преобладали препараты людей пожилого и старческого возраста. Из литературы известно, что внешние размеры ЛУС, а также частота встречаемости форм, основанных на количестве долей, у людей зрелого, пожилого и старческого возраста, как у мужчин, так и у женщин, одинаковы [7,

15-16], поэтому сравнительный анализ этих параметров не проводили.

Veinot и соавт. (1997) определили доли как выпячивания «главного тела» ЛУС и предложили ряд критериев для их выделения [17]. Наиболее объективным из этих критериев, на наш взгляд, является наличие складок, разделяющих полость ЛУС на дополнительные боковые полости. В настоящей работе мы конкретизировали этот критерий, уточнили, что складкам, расположенным внутри ЛУС, соответствуют вырезки, которые видны на ушке снаружи. В проделанной работе установлено, что количество долей ЛУС не превышало трех. К такому же выводу пришли другие исследователи [17-18]. ЛУС было двухдолевым в 52,4 % [18] и в 54 % [17]. По данным Panyawongkhanti и соавт. (2020) на втором месте по частоте встречаемости (33,8%) находились однодолевые ушки, реже всего встречались ЛУС, имевшие три доли [18]. Согласно Veinot и соавт. (1997) ЛУС в 23% имело три доли, в 20% было однодолевым, а в 3% случаев ЛУС имело четыре доли [17].

Форма ушка в целом зависит от количества долей, соотношения размеров каждой доли и соотношения их размеров между собой. Из литературы известны различные варианты формы ЛУС [4-6, 11]. В последнее десятилетие наибольшее распространение получила классификация по Wang и соавт. (2010) согласно которой выделяют ЛУС в форме кактуса, цветной капусты, куриного крыла и ветроуказателя [15,19-23]. Для ЛУС в форме цветной капусты характерны различное количество долей и отсутствие доминантной доли, небольшая (до 40 мм) длина ЛУС и сложный внутренний рельеф. Форму кактуса имеет ЛУС, которое состоит из трех долей, наибольшей из которых является средняя [15]. Если самая крупная доля ЛУС - проксимальная, а средняя и дистальная доли находятся к ней под углом 90–180º, такое ЛУС сравнивают с ветроуказателем, если же изгиб более крутой - с куриным крылом [16].

У двухдолевых ушек, преобладавших в нашей выборочной совокупности, дистальные доли обычно были короче проксимальных и находились по отноше- нию к ним под разными углами. Однако на ряде препаратов с двухдолевыми ЛУС размеры долей не различались. Следовательно, среди двухдолевых ЛУС встречались три варианта формы из четырех: ЛУС в форме цветной капусты, куриного крыла и ветроуказателя. ЛУС в форме ветроуказателя имели два края, такие ЛУС мы выявили всего в 11,5 % случаев (6 из 52), данная форма нехарактерна для условно-нормального сердца. Известно, что такая форма ушка (червеобразная по [13]) предрасполагает к эмболиям происходящим из него [14, 24]. Среди трехдолевых могли встречаться ушки как в форме кактуса, так и в форме цветной капусты. Есть мнение, что ЛУС в форме цветной капусты – также опасный вариант в плане возможных тромбоэмболических осложнений [15].

В заключение считаем необходимым отметить два момента. Во-первых, указанная классификация, несмотря на ее распространенность, применима, прежде всего, к анализу изображений ЛУС, полученных лучевыми методами, но на секционном материале ее воспроизводимость и повторяемость низка [11]. Выражать форму ЛУС нужно не посредством сравнительно-описательных терминов, которые могут быть поняты по-разному, а на основании объективных количественных критериев. Это один из главных принципов современной анатомии – evidence-based anatomy [25]. Во-вторых, нам не удалось обнаружить в литературе работ, выполненных на секционном материале, в которых сравнивали бы частоту этих вариантов у людей, погибших от тромбоэмболий из ЛУС, и от других причин. В недавнем компьютерно-томографическом исследовании Yaghi и соавт. (2020) показано, что в сердцах пациентов с криптогенными инсультами реже всего встречалось ЛУС, имевшее крутой изгиб между проксимальной и средней или дистальной долями, т.е. ЛУС в форме куриного крыла [24]. Продолжение исследования в таком