Морфометрические показатели массы вилочковой железы плодов и новорожденных раннего неонатального периода

EDN: XUJMTT

¹Введение. Оценка массы — важный этап патологоанатомического исследования любого органа, поскольку ее изменения нередко свидетельствует о функциональных нарушениях. Тимус, или вилочковая железа, до настоящего времени остается малоизученным органом, и в литературе нет единого мнения о значимости и последствиях изменения его массы. В литературе до настоящего времени отсутствует актуализированная информация о том, какую массу тимуса следует принимать за условную норму.

В практической патологической анатомии наиболее распространены таблицы размеров масс различных органов в зависимости от возраста. Однако информация о массе тимуса в них либо отсутствуют, либо представлена данными 1948 г. [1, 2], которая не соответствует показателям современных детей из-за процессов акселерации. Ни в одной морфометрической таблице нет данных о массе тимуса у плодов и маловесных детей.

Исследования в области судебной медицины и анатомии показали, что объем, масса и размеры органов в наибольшей степени коррелируют с ростом, массой тела, индексом массы тела и объемом тела умершего, нежели с возрастом [3].

Изменение медицинских критериев рождения (срока беременности, массы родившегося и его длины) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1687н (см. актуальную версию в электронном фонде консорциума «Кодекс») привело к появлению категории трупов, ранее не встречавшейся в практике врача-патологоанатома. Вопрос морфометрии органов недоношенных детей вообще мало систематизирован в литературе, и еще меньше внимания уделено состоянию тимуса таких детей.

Изложенные выше факты определяют актуальность данного исследования.

Цель — выявить референсные значения массы тимуса плодов и новорожденных раннего неонатального периода в зависимости от массы тела.

Материал и методы. В исследовании проведена оценка масс тимусов 922 детей и плодов, умерших в анте-, интра- и ранний неонатальный периоды с 2010 по 2017 г. в стационарах г. Саратова. Проведено аналитическое описательное исследование.

Исследование включало несколько этапов, и на основании результатов каждого из них данные перегруппировывались для дальнейшего исследования. Так, на I этапе выделены следующие группы: 1-я группа, в которую вошли плоды, умершие в антеи интранатальный периоды ( n =508), с массой тела от 148 г до 4450 г ( Ме 950 г), и 2-я группа, в которую вошли новорожденные, умершие в ранний неонатальный период ( n =414), с массой от 440 г до 6200 г ( Ме 1480 г). На этом этапе установлено, что причинами смерти плодов наиболее часто являлись врожденные пороки развития, внутриутробная асфиксия, реже — внутриутробная инфекция. У новорожденных причинами смерти были пневмопатии, кровоизлияния в желудочки мозга, пороки развития и инфекционная патология.

На II этапе исследования все случаи были разделены на две группы: 1-я — плоды и умершие новорожденные от инфекционных заболеваний ( n =67) и 2-я — плоды и новорожденные, умершие

от неинфекционных заболеваний ( n =855). Затем в данных группах на основании значения тимического индекса (ТИ, %) были выделены следующие подгруппы: А — со значением ТИ в диапазоне до 25-го процентиля (первого квартиля) — 249 случаев (с инфекционной патологией — 23; с неинфекционной патологией — 226); Б — со значением ТИ в диапазоне от 25-го до 75-го процентиля — 451 случай (с инфекционной патологией — 29; с неинфекционной патологией — 422); В — со значением ТИ в диапазоне выше 75-го процентиля (верхнего квартиля) — 222 случая (с инфекционной патологией — 15; с неинфекционной патологией — 207).

В ходе работы изучены следующие параметры: масса тимуса, масса тела и ТИ. Последний вычисляли как отношение массы тимуса к массе тела ребенка, выраженное в процентах.

Статистическую обработку проводили с использованием программного пакета Microsoft Excel. Предварительный расчет размера выборки не производился. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Поскольку распределение масс в группах не соответствовало нормальному, рассчитывали следующие величины: медиану, 25-й и 75-й процентили, минимум и максимум; для оценки статистической значимости различий использовали U -критерий Манна — Уитни, для выявления силы корреляции рассчитывали непараметрический R-критерий Спирмена. Для описания изменения массы тимуса в зависимости от массы тела использована модель полиноминальной регрессии по методу сплайнов (кусочно-полиноминальной регрессии). В проведенном исследовании произведена оценка 6 групп (2 группы по 3 подгруппы), поэтому с учетом поправки Бонферрони различия считали достоверными на уровне р <0,008 ( p =0,05/6).

Результаты. При изучении динамики изменения массы тимуса у плодов, умерших в анте- и интрана-тальный периоды, установлено, что масса тимуса сначала планомерно увеличивалась по мере увеличения сроков гестации, а в последнюю неделю беременности несколько снижалась. В ранний неонатальный период можно отметить снижение массы тимуса к третьему дню жизни новорожденного, что, по всей видимости, является отражением адаптационных процессов (рис. 1).

Схожая динамика изменений массы тимуса наблюдалась в зависимости от массы тела плодов и новорожденных: увеличение массы тимуса происходило постепенно до тех пор, пока масса тела не достигала 3500 г (рис. 2).

Сравнительный анализ показал, что динамика изменений массы тимуса плодов и новорожденных проходила однонаправленно (рис. 3).

На следующем этапе исследования все случаи разделены на две группы: 1-я — плоды и умершие новорожденные от инфекционных заболеваний ( n =67) и 2-я — плоды и умершие новорожденные от неинфекционных заболеваний ( n =855).

Такое деление обусловлено тем, что тимус является основным органом иммуногенеза в изучаемом возрастном диапазоне, а наибольшее напряжение иммунная система человека испытывает при развитии инфекционных заболеваний.

Масса тела детей во 2-й исследуемой группе в 2 раза превышала массу тела детей из 1-й группы. Аналогичные изменения отмечены в массе тимуса (табл. 1), то есть динамика изменений как массы

Рис. 1. Динамика изменения массы тимуса плодов и новорожденных, умерших в анте-, интранатальный и ранний неонатальный периоды, по срокам гестации и продолжительности жизни

Рис. 2. Динамика изменения массы тимуса плодов и новорожденных

в зависимости от массы их тела

Рис. 3. Динамика изменения массы тимуса в зависимости от массы тела в группе плодов и

в группе новорожденных

Таблица 1

Значения массы тела и тимуса у умерших от инфекционных и неинфекционных заболеваний, г

Группа	Масса, Ме [ Q 25 - Q 75 ], (min-max)		р
	тела	тимуса
1-я (инфекционные заболевания) 2-я (неинфекционные заболевания)	1230 [716–2370], (200-7800) 2700 [1621–3530], (630-9786)	3 [2–6], (1-49) 7 [4–11], (1-56)	<0,001

Таблица 2

Референсные значения масс тимуса исследуемых в зависимости от массы тела

Морфометрический показатель		Референсные значения
	тела	300–500	500–599	600–699	700–799	800–899     900–999
	тимуса	1,1–1,48	1,85–2,09	1,88–2,08	2,08–2,18	2–2,13      2,96–3,13
Масса, г	тела	1000–1099	1100–1199	1200–1299	1300–1399	1400–1499   1500–1999
	тимуса	2,97–3,11	3–3,13	3,96–4,11	4,76–4,96	4,44–4,58    4,63–5,39
	тела	2000–2499	2500–2999	3000–3499	3500–3999	4000–5500
	тимуса	6,38–7,11	9,51–10,22	10,23–11,17	12,54–13,12	12,36–15,09

Риc. 4. Точечная диаграмма соответствия массы тимуса ( у ) массе тела ( х ) в диапазоне от 25 до 75 процентиля при инфекционных и неинфекционных заболеваниях

тела, так и массы тимуса была однонаправленной, независимо от вида патологии.

На основании полученных данных было решено проанализировать поведение такого интегрального показателя, как ТИ, который часто используют в практике педиатры и врачи ультразвуковой (УЗ) диагностики.

Медианные значения ТИ составили 0,32 и 0,28 для 1-й и 2-й групп соответственно ( р =0,2).

Расчет коэффициента корреляции Спирмена ( R ) показал сильную прямую корреляцию массы тела и масса тимуса ( R =0,88; р <0,001).

На следующем этапе исследования проведен анализ графика ТИ в двух группах детей, умерших от инфекционных и неинфекционных болезней. В каждую группу входили как плоды различного срока гестации, так и новорожденные с различной продолжительностью жизни.

Анализ графика ТИ в диапазоне 1-го квартиля у погибших от инфекционной и неинфекционной патологий показал, что однонаправленная динамика изменений массы тимуса и массы тела наблюдалась только до показателя 4000 г массы тела. Для данной группы полиноминальная регрессия описывалась следующими уравнениями: y =1,837x²– 6,1775 x +3,8531 — для подгруппы с инфекционной патологией и y =6,3614 x ²–33,732 x +45,539 — для подгруппы с неинфекционной патологией, а линии графиков регрессии пересекались в двух точках.

При анализе графика ТИ в диапазоне верхнего квартили у погибших от инфекционной и неинфекционной патологий также была отмечена однонаправленная динамика изменений массы тимуса и массы тела. Для данной группы получены следующие уравнения регрессии: y=83,683x2–520,97x+816,83 — для подгруппы с неинфекционной патологией и y=20,118x2–104,04x+136,46 — для подгруппы с инфекционной патологией, а линии графиков регрессии так же пересекались в двух точках.

Поведение графиков регрессии в вышеописанных группах свидетельствовали о том, что на динамику изменения массы тимуса при увеличении массы тела в этих группах оказывали влияния какие-то внешние факторы.

Анализ графика ТИ в диапазоне от 25 до 75 процентиля у погибших от инфекционной и неинфекционной патологий показал, что линии графиков полиноминальной регрессии накладывались друг на друга практически во всем изучаемом диапазоне. Поведение графиков регрессии описывалось следующими уравнениями: y =13,937 x ²–75,662 x +104,47 — для подгруппы с неинфекционными заболеваниями и y =16,65 x ²–93,487 x +133,56 — для подгруппы с инфекционными заболеваниями (рис. 4). Полученные данные позволили сделать вывод о том, что данная тенденция исключает влияние других факторов, в частности характера заболевания, срока гестации у плодов и продолжительности жизни у новорожденных.

Именно поэтому данные о массе тимуса и тела плодов и новорожденных из этой группы легли в основу составления таблицы их морфометрических показателей (табл. 2).

Обсуждение. Несомненно, что знание показателей нормальной массы тимуса в повседневной педиатрической практике являются крайне необходимым. Тимус является ключевым органом иммунной системы, ответственным на протяжении всей жизни за процессы толерантности, иммунной реактивности, продукцию иммунокомпетентных Т-клеток. Кроме того, представления о роли тимуса в настоящее время расширились, и сегодня он рассматривается как орган интеграции иммунной и эндокринной систем [4].

Патологоанатом, играя большую роль в вопросах установления танатогенеза и постановке окончательного диагноза в случаях летального исхода, должен иметь в своем арсенале достоверные показатели массы тимуса, так как морфофункциональное состояние данного органа значительно влияет на развитие любого заболевания и его исход, особенно в детском возрасте.

В таблицах А. И. Абрикосова (1948) [1], на которые ссылаются в более поздних изданиях и другие авторы [2, 5], приводятся данные о массе тимуса в различные возрастные периоды. Несомненно, что приведенные сведения имеют большое практическое значение в деятельности патологоанатомов, имеющих дело со вскрытиями трупов взрослых. Однако накопленный опыт позволил установить, что в младенческом возрасте наибольшая корреляция наблюдается между показателями массы тимуса и массой тела ребенка.

Приведенная нами таблица данных массы тимуса у плодов и новорожденных массой от 300 г до 5500 г позволила подтвердить зависимость массы тимуса в этом возрастном периоде от массы плода или новорожденного. Схожие тенденции были ранее описаны в работах других авторов [6, 7]. Так, Л. В. Кулида отмечает наличие сильной прямой корреляции между массами тимуса и тела у доношенных детей и прямой связи умеренной силы у детей с экстремально низкой массой тела [6].

В литературе имеются данные о том, что при наличии инфекционных заболеваний при «гармоничном» развитии тимуса его масса превышает массу тимуса при неинфекционных заболеваниях. Эти изменения объясняют формированием «транзиторной тимомегалии» [8, 9].

В нашем исследовании подобная тенденция наблюдалась только у детей с массой тела более 4000 г в группе исследования показателей ТИ в диапазоне выше 75 процентиля.

Установленная нами в данном исследовании прямая сильная корреляция связи массы тимуса и тела плода или новорожденного согласуются с результатами работ других авторов [7, 10]. В настоящий момент все бóльшую популярность набирает тенденция определения нормы не по возрасту/сроку гестации, а по отношению к массе тела. Так, ряд авторов отмечают, что корреляции масс органов проявляют себя сильнее по отношению к массе тела, чем к возрасту [11–13].

В клинической практике массу тимуса вычисляют путем расчета по различным методикам [14–17]. Педиатры и врачи УЗ-диагностики ориентируются на значение ТИ, который рассчитывается как отношение массы тимуса к массе тела ребенка, выраженное в процентах. Эти значения не совсем корректно использовать для сопоставления с данными, полученными при патологоанатомическом исследовании, так как в литературе имеются указания на то, что фактическая масса тимуса превышает рассчитанную при УЗ-исследовании в 1,6 раза [18].

Следует отметить, что в доступной нам литературе встречаются только единичные работы о морфологии тимусов маловесных и недоношенных детей с экстремально низкой массой тела [19, 20]. В предложенных работах авторы отмечают снижение тими-ко-весового коэффициента (ТИ), однако конкретные показатели массы тимуса не приводятся. Данное обстоятельство определяет ценность предложенной нами таблицы масс тимуса для детских патологоанатомов.

Заключение. В результате проведенного исследования выявлена прямая сильная корреляция масс тела и тимуса. На основании анализа данных предложена таблица распределения масс тимуса в зависимости от массы тела, которая имеет большое значение в практической деятельности врача-патологоанатома.

Информированное согласие на публикацию. Автор получил письменное согласие законных представителей пациентов на анализ и публикацию медицинских данных.