Brain natriuretic peptide in the differential diagnosis of pulmonary embolism and chronic heart failure

Ведение

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) является одной из важных медицинских проблем в связи с высокой частотой встречаемости и смертности. Массивная ТЭЛА занимает 2 место в качестве причины внезапной смерти и третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Распространенность этого заболевания колеблется от 23 до 250 случаев на 100 000 населения в год [3, 9]. У лиц старше 75 лет тромбоэмболические осложнения встречаются еще чаще, до 1 случая на 100 чел. [24, 29].

В экономически развитых странах ежегодно погибает от тромбоэмболических осложнений 0,1% населения. В Европе смертность от ТЭЛА достигает 60 человек на 100 000 населения в год [21, 29]. По данным патологоанатомического исследования это заболевание диагностируется у 12–15% пациентов [28]. Достоверная статистика ТЭЛА в России отсутствует в связи с тем, что она, как правило, является осложнением основного заболевания- тромбоза глубоких вен и поэтому не учитывается. По данным Минздрава РФ в 2012 и 2013 гг. по поводу флебита и тромбофлебита лечилось 1 231 896 и 1 230 630 больных, соответственно, а ТЭЛА была установлена лишь у 3 580 и 3 990 пациентов. По данным формы №14 Минздрава РФ в стационарах России лечилось в эти же годы 9 312 и 9 993 больных, соответственно, с летальностью 28,5–25,6% [15].

В Томске по данным патологоанатомической службы диагностировали ТЭЛА в 5,7% из 7 791 аутопсий в 2003–2007 гг. В Санкт-Петербурге она была причиной смерти у 6,7% из 13250 аутопсий в 2004–2005 гг. [2, 4, 5, 13].

Летальность зависит от проксимального уровня эмболической окклюзии, ее объема, и степени нарушения гемодинамики и газообмена. Массивная ТЭЛА сопровождается смертностью более чем в 30%, а ТЭЛА мелких ветвей, даже при частых рецидивах имеет летальность около 2% [18, 21, 27].

Одной из причин высокой летальности при ТЭЛА является сложность своевременной диагностики заболевания в связи с полиморфизмом клинических проявлений (инфарктоподобное начало, псевдоцеребральные формы и т.д.) или ее бессимптомным течением [23]. ТЭЛА не распознается при жизни в 20% случаев. По данным формы №14 Минзрава РФ в 2012–2013 гг. частота расхождения клинического и патологоанатамического диагнозов была 11,1% и 10,6%, соответственно [15]. Среди госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи в стационары г. Свердловска по поводу ТЭЛА в 2009г. диагноз подтвердился только у 14,6% больных [7].

Наиболее трудна диагностика ТЭЛА у больных с хронической сердечной и дыхательной недостаточностью.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из наиболее частых причин госпитализации больных с заболеваниями сердца. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения, или у 5,1 млн человек [11]. По данным регистров больных, госпитализированных с ХСН, частота смертельного исхода в период госпитализации составляет 4–7% [8, 19, 26]. Среди причин летального исхода у больных с ХСН ТЭЛА занимает одно из первых мест. Патогенетическими предпосылками к тромбообразованию являются: снижение скорости системного кровотока на фоне пониженной сократительной способности левого желудочка, возрастание вязкости крови. Вследствие этого наличие ХСН, в зависимости от степени ее выраженности, увеличивает риск ТГВ в 2,6–38,8 раз [8, 19, 26], а встречаемость ТЭЛА

Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ у таких пациентов составляет 0,73% [20]. Значительная часть тромбоэмболических осложнений остается нераспознанной из-за схожести симптомов, основными из которых являются одышка и отеки нижних конечностей. Лабораторным маркером наличия и тяжести ХСН при органическом поражении сердца является повышение уровня натрийуретических гормонов. Уровень этих гормонов также возрастает при повышении гемодинамической нагрузки на сердце при массивной ТЭЛА.

Это и определило цель нашего исследования:

Оценить значимость уровня плазменной концентрации Nt-proBNP в дифференциальной диагностике ТЭЛА у пациентов с ХСН, а также выявление закономерности между исследуемым пептидом и другими факторами риска и симптомами тромбоэмболических осложнений.

Материалы и методы

В НМХЦ им Н.И. Пирогова проведено открытое проспективное сравнительное исследование, в которое были включены 61 больной, лечившиеся с 2012 по 2015 гг. Первую группу составили 31 пациент с подтвержденной ТЭЛА при КТ-ангиопульмонографии. Возраст больных колебался от 27 до 86 лет, средний возраст пациентов 55,3 года. Мужчин было 19, женщин – 12. Проксимальный уровень локализации тромботических масс: правая и/или левая главные легочные артерии-39%, долевые-32%, сегментарные-29%. Вторая группа представлена 30 больными с ХСН 2Б стадии и выше. Возраст пациентов колебался от 35 лет до 91 года, средний возраст составил 65,8 года. Мужчин было 19, женщин – 11.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее оценку факторов риска наличия тромбоэмболических осложнений, клиническую симптоматику, общеклинические и биохимические анализы крови, а также определение уровня Д-димера и мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP). Инструментальные методы исследования включали ЭХО-КГ, ЦДС вен нижних конечностей, ЭКГ, КТ-ангиопульмоногра-фию. Частота диагностики ТЭЛА была у каждого третьего пациента, направленного на исследование с подозрением на ТЭЛА (табл. 1).

Результаты исследования и обсуждение

Клиническая симптоматика ТЭЛА на фоне ХСН достоверно не отличается от ХСН 2Б стадии и выше, без ТЭЛА (табл. 2).

Представленные данные показывают, что диагностика ТЭЛА у больных ХСН- это один из сложных вопросов [23]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА для стратификации ее степени тяжести наряду с исследованием тропонина, введено определение натрийуретического пептида [29]. При ХСН 2Б стадии и выше уровень Nt-proBNP достоверно коррелирует со степенью ХСН [15, 16] и является критерием эффективности её терапии. Исследование Nt-proBNP в верификации причины остро возникшей одышки показало, что его медиана у

Табл. 1. Частота диагностики ТЭЛА среди направленных на КТ-АПГ в 2012–2014 гг.

Год	Кол-во пациентов направленных на КТ-АПГ с подозрением на ТЭЛА	Кол-во пациентов с достоверно доказанной ТЭЛА в %
2012	188	33%
2013	192	35,4%
2014	185	32,6%

Табл. 2. Клиническая симптоматика заболеваний в сравниваемых группах

Группа больных с ТЭЛА на фоне ХСН (n-31) Группа больных с ХСН без ТЭЛА (n-30) р (Пре-) синкопе 11% 4% 0,3 Боль в гр. клетке 24% 20% 0,7 Кашель 21% 13% 0,4 Одышка 84% 92% 0,34 Кровохарканье 5% 3% 0,69 Тахипноэ > 20 58% 66% 0,52 Гипоксемия < 90 30% 33% 0,8 SpO2 количественное 91,3 ± 5,6 92 ± 4,3 0,59 Наличие хрипов в легких 25% 18% 0,5 Тахикардия > 100 26% 66% 0,003 Увеличение печени 22% 30% 0,48 больных с одышкой, с установленным диагнозом ХСН составляла 4,054 пг/мл, тогда как в группе без нарушения насосной функции сердца – всего 131 пг/мл [15].

Определение уровня плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида у больных ТЭЛА на фоне ХСН и у больных ХСН 2Б стадии без ТЭЛА естественно показало достоверно более высокий уровень пептида при ХСН без тромбоэмболических осложнений: 5273 ± 3286 фмоль/мл и 2707 ± 3986 фмоль/мл у больных с наличием ТЭЛА, р < 0,01.

В представленных графиках обращает на себя внимание большой разброс значений мозгового натрийуретического пептида, что не позволяет использовать его в качестве дифференциальной диагностики ТЭЛА на фоне ХСН.

Корреляционный анализ зависимости уровня NT-proBNP от объема поражения легочного русла у больных ТЭЛА на фоне ХСН выявил умеренную степень корреляционной связи при окклюзии главной легочной артерии-r-0,44 и долевых артерий- r-0,41, а при поражении сегментарных артерий – слабую степень корреляции – r-0,22. Исходя из этого можно сделать вывод, что исследование данного пептида возможно информативно только при тромбоэмболии крупных легочных артерий.

Корреляционные связи мозгового натрийуретического пептида с показателями клинических, лабораторных, инструментальных исследований в обеих о группах отсутствовали. Умеренную и заметную корреляционную связь удалось выявить только с данными ЭХО-КГ, но она практически по всем показателям не отличалась от группы больных ХСН без ТЭЛА (табл. 3).

Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Box Plot (пептид Тела 93v*250c)

16000,

14000,

12000,

10000,

8000,

6000,

4000,

2000,

0,

16000 -

14000 -

12000 -

10000 -

8000 -

6000 -

4000 -

2000 -

0 -

Box Plot (мозговой натрий XCH 499v*199c)

о

о

-2000 ___________________________,___

Var15

□ Median = 856,5

□ 25%-75%

= (148,5,3691)

T~ Non-Outlier Range

= (6,8, 7172)

о Outliers

■:::■ Extremes

• -2000 -|--------------------------------,------

• Выс. риск

  • □ Median = 1540

□ 25%-75%

= (157,4683)

~Г Non-Outlier Range

= (6,8,10943)

о Outliers

ТЭЛА на фоне ХСН

ХСН 2Б стадии и выше

Рис. 1. Уровни мозгового натрийуретическго пептида у больных с ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН 2Б стадии и выше

Табл. 3. Показатели корреляционной зависимости Nt-proBNP и параметров ЭХО-КГ

Корреляционная зависимость Nt-proBNP и:	Группа больных с ТЭЛА на фоне ХСН (n-31)	Группа больных с ХСН без ТЭЛА (n-30)	р
СДЛА	r = 0,45	r = 0,74	> 0,05
размеры ПЖ	r = 0,62	r = 0,61	> 0,05
Размеры правого предсердия	r = 0,57	r = 0,18	< 0,05
трикуспидальной регургитацией 2–3 степени	r = 0,45	r = 0,5	> 0,05
величиной ФВ ЛЖ	r = -0,57	r = -0,42	> 0,05

При сравнении полученных данных достоверных различий не получено, что еще раз подтверждает слабую прогностическую значимость исследуемого пептида в диагностике ТЭЛА.

Проведенный регрессивный анализ выявил существование достоверного различия в пользу ТЭЛА следующих показателей: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-V3. Наличие блокады правой ножки пучка Гисса и мозговой натрийуретический пептид не вошли в их число. Отсутствовала закономерность между исследуемым белком и совокупностью перечисленных факторов.

Заключение

У больных ХСН без признаков ТЭЛА уровень NT-pr-oBNP достоверно больше, чем у пациентов ТЭЛА на фоне ХСН (р < 0,01). Распределение значений натрийуретического пептида в обеих сравниваемых группах находятся в одном диапазоне, что не позволяет его использовать для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.

Корреляционный анализ выявил умеренную степень зависимости уровня мозгового натрийуретического пептида и поражения легочного русла на уровне главных и долевых легочных артерий у больных с ТЭЛА на фоне ХСН.

Несмотря на выявленную корреляцию мозгового натрийуретического пептида и параметров ЭХО-КГ в обеих группах, достоверных различий между группами не установлено.

Не выявлено закономерности между уровнем NT-proBNP и совокупностью наиболее значимых диагностических признаков ТЭЛА: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-V3.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ