Мозговой натрийуретический пептид в дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочной артерии и хронической сердечной недостаточности
Автор: Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 2 т.10, 2015 года.
Бесплатный доступ
Проведена оценка значимости уровня плазменной концентрации концевого N-отрезка мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в диагностике ТЭЛА у пациентов с ХСН, закономерности между исследуемым пептидом и другими факторами риска и симптомами ТЭЛА.
Тромбоэмболия легочной артерии, хроническая сердечная недостаточность, концевой n-отрезок мозгового натрийуретического пептида
Короткий адрес: https://sciup.org/140188433
IDR: 140188433
Текст научной статьи Мозговой натрийуретический пептид в дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочной артерии и хронической сердечной недостаточности
Ведение
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) является одной из важных медицинских проблем в связи с высокой частотой встречаемости и смертности. Массивная ТЭЛА занимает 2 место в качестве причины внезапной смерти и третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Распространенность этого заболевания колеблется от 23 до 250 случаев на 100 000 населения в год [3, 9]. У лиц старше 75 лет тромбоэмболические осложнения встречаются еще чаще, до 1 случая на 100 чел. [24, 29].
В экономически развитых странах ежегодно погибает от тромбоэмболических осложнений 0,1% населения. В Европе смертность от ТЭЛА достигает 60 человек на 100 000 населения в год [21, 29]. По данным патологоанатомического исследования это заболевание диагностируется у 12–15% пациентов [28]. Достоверная статистика ТЭЛА в России отсутствует в связи с тем, что она, как правило, является осложнением основного заболевания- тромбоза глубоких вен и поэтому не учитывается. По данным Минздрава РФ в 2012 и 2013 гг. по поводу флебита и тромбофлебита лечилось 1 231 896 и 1 230 630 больных, соответственно, а ТЭЛА была установлена лишь у 3 580 и 3 990 пациентов. По данным формы №14 Минздрава РФ в стационарах России лечилось в эти же годы 9 312 и 9 993 больных, соответственно, с летальностью 28,5–25,6% [15].
В Томске по данным патологоанатомической службы диагностировали ТЭЛА в 5,7% из 7 791 аутопсий в 2003–2007 гг. В Санкт-Петербурге она была причиной смерти у 6,7% из 13250 аутопсий в 2004–2005 гг. [2, 4, 5, 13].
Летальность зависит от проксимального уровня эмболической окклюзии, ее объема, и степени нарушения гемодинамики и газообмена. Массивная ТЭЛА сопровождается смертностью более чем в 30%, а ТЭЛА мелких ветвей, даже при частых рецидивах имеет летальность около 2% [18, 21, 27].
Одной из причин высокой летальности при ТЭЛА является сложность своевременной диагностики заболевания в связи с полиморфизмом клинических проявлений (инфарктоподобное начало, псевдоцеребральные формы и т.д.) или ее бессимптомным течением [23]. ТЭЛА не распознается при жизни в 20% случаев. По данным формы №14 Минзрава РФ в 2012–2013 гг. частота расхождения клинического и патологоанатамического диагнозов была 11,1% и 10,6%, соответственно [15]. Среди госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи в стационары г. Свердловска по поводу ТЭЛА в 2009г. диагноз подтвердился только у 14,6% больных [7].
Наиболее трудна диагностика ТЭЛА у больных с хронической сердечной и дыхательной недостаточностью.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из наиболее частых причин госпитализации больных с заболеваниями сердца. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения, или у 5,1 млн человек [11]. По данным регистров больных, госпитализированных с ХСН, частота смертельного исхода в период госпитализации составляет 4–7% [8, 19, 26]. Среди причин летального исхода у больных с ХСН ТЭЛА занимает одно из первых мест. Патогенетическими предпосылками к тромбообразованию являются: снижение скорости системного кровотока на фоне пониженной сократительной способности левого желудочка, возрастание вязкости крови. Вследствие этого наличие ХСН, в зависимости от степени ее выраженности, увеличивает риск ТГВ в 2,6–38,8 раз [8, 19, 26], а встречаемость ТЭЛА

Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ у таких пациентов составляет 0,73% [20]. Значительная часть тромбоэмболических осложнений остается нераспознанной из-за схожести симптомов, основными из которых являются одышка и отеки нижних конечностей. Лабораторным маркером наличия и тяжести ХСН при органическом поражении сердца является повышение уровня натрийуретических гормонов. Уровень этих гормонов также возрастает при повышении гемодинамической нагрузки на сердце при массивной ТЭЛА.
Это и определило цель нашего исследования:
Оценить значимость уровня плазменной концентрации Nt-proBNP в дифференциальной диагностике ТЭЛА у пациентов с ХСН, а также выявление закономерности между исследуемым пептидом и другими факторами риска и симптомами тромбоэмболических осложнений.
Материалы и методы
В НМХЦ им Н.И. Пирогова проведено открытое проспективное сравнительное исследование, в которое были включены 61 больной, лечившиеся с 2012 по 2015 гг. Первую группу составили 31 пациент с подтвержденной ТЭЛА при КТ-ангиопульмонографии. Возраст больных колебался от 27 до 86 лет, средний возраст пациентов 55,3 года. Мужчин было 19, женщин – 12. Проксимальный уровень локализации тромботических масс: правая и/или левая главные легочные артерии-39%, долевые-32%, сегментарные-29%. Вторая группа представлена 30 больными с ХСН 2Б стадии и выше. Возраст пациентов колебался от 35 лет до 91 года, средний возраст составил 65,8 года. Мужчин было 19, женщин – 11.
Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее оценку факторов риска наличия тромбоэмболических осложнений, клиническую симптоматику, общеклинические и биохимические анализы крови, а также определение уровня Д-димера и мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP). Инструментальные методы исследования включали ЭХО-КГ, ЦДС вен нижних конечностей, ЭКГ, КТ-ангиопульмоногра-фию. Частота диагностики ТЭЛА была у каждого третьего пациента, направленного на исследование с подозрением на ТЭЛА (табл. 1).
Результаты исследования и обсуждение
Клиническая симптоматика ТЭЛА на фоне ХСН достоверно не отличается от ХСН 2Б стадии и выше, без ТЭЛА (табл. 2).
Представленные данные показывают, что диагностика ТЭЛА у больных ХСН- это один из сложных вопросов [23]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА для стратификации ее степени тяжести наряду с исследованием тропонина, введено определение натрийуретического пептида [29]. При ХСН 2Б стадии и выше уровень Nt-proBNP достоверно коррелирует со степенью ХСН [15, 16] и является критерием эффективности её терапии. Исследование Nt-proBNP в верификации причины остро возникшей одышки показало, что его медиана у
Табл. 1. Частота диагностики ТЭЛА среди направленных на КТ-АПГ в 2012–2014 гг.
Год |
Кол-во пациентов направленных на КТ-АПГ с подозрением на ТЭЛА |
Кол-во пациентов с достоверно доказанной ТЭЛА в % |
2012 |
188 |
33% |
2013 |
192 |
35,4% |
2014 |
185 |
32,6% |
Табл. 2. Клиническая симптоматика заболеваний в сравниваемых группах
Определение уровня плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида у больных ТЭЛА на фоне ХСН и у больных ХСН 2Б стадии без ТЭЛА естественно показало достоверно более высокий уровень пептида при ХСН без тромбоэмболических осложнений: 5273 ± 3286 фмоль/мл и 2707 ± 3986 фмоль/мл у больных с наличием ТЭЛА, р < 0,01.
В представленных графиках обращает на себя внимание большой разброс значений мозгового натрийуретического пептида, что не позволяет использовать его в качестве дифференциальной диагностики ТЭЛА на фоне ХСН.
Корреляционный анализ зависимости уровня NT-proBNP от объема поражения легочного русла у больных ТЭЛА на фоне ХСН выявил умеренную степень корреляционной связи при окклюзии главной легочной артерии-r-0,44 и долевых артерий- r-0,41, а при поражении сегментарных артерий – слабую степень корреляции – r-0,22. Исходя из этого можно сделать вывод, что исследование данного пептида возможно информативно только при тромбоэмболии крупных легочных артерий.
Корреляционные связи мозгового натрийуретического пептида с показателями клинических, лабораторных, инструментальных исследований в обеих о группах отсутствовали. Умеренную и заметную корреляционную связь удалось выявить только с данными ЭХО-КГ, но она практически по всем показателям не отличалась от группы больных ХСН без ТЭЛА (табл. 3).

Пронин А.Г., Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Ханалиев В.Ю.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Box Plot (пептид Тела 93v*250c)
16000,
14000,
12000,
10000,
8000,
6000,
4000,
2000,
0,

16000 -
14000 -
12000 -
10000 -
8000 -
6000 -
4000 -
2000 -
0 -
Box Plot (мозговой натрий XCH 499v*199c)
о
о
-2000 ___________________________,___
Var15
□ Median = 856,5
□ 25%-75%
= (148,5,3691)
T~ Non-Outlier Range
= (6,8, 7172)
о Outliers
■:::■ Extremes
-
-2000 -|--------------------------------,------
- Выс. риск
□ Median = 1540
□ 25%-75%
= (157,4683)
~Г Non-Outlier Range
= (6,8,10943)
о Outliers
ТЭЛА на фоне ХСН
ХСН 2Б стадии и выше
Рис. 1. Уровни мозгового натрийуретическго пептида у больных с ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН 2Б стадии и выше
Табл. 3. Показатели корреляционной зависимости Nt-proBNP и параметров ЭХО-КГ
Корреляционная зависимость Nt-proBNP и: |
Группа больных с ТЭЛА на фоне ХСН (n-31) |
Группа больных с ХСН без ТЭЛА (n-30) |
р |
СДЛА |
r = 0,45 |
r = 0,74 |
> 0,05 |
размеры ПЖ |
r = 0,62 |
r = 0,61 |
> 0,05 |
Размеры правого предсердия |
r = 0,57 |
r = 0,18 |
< 0,05 |
трикуспидальной регургитацией 2–3 степени |
r = 0,45 |
r = 0,5 |
> 0,05 |
величиной ФВ ЛЖ |
r = -0,57 |
r = -0,42 |
> 0,05 |
При сравнении полученных данных достоверных различий не получено, что еще раз подтверждает слабую прогностическую значимость исследуемого пептида в диагностике ТЭЛА.
Проведенный регрессивный анализ выявил существование достоверного различия в пользу ТЭЛА следующих показателей: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-V3. Наличие блокады правой ножки пучка Гисса и мозговой натрийуретический пептид не вошли в их число. Отсутствовала закономерность между исследуемым белком и совокупностью перечисленных факторов.
Заключение
У больных ХСН без признаков ТЭЛА уровень NT-pr-oBNP достоверно больше, чем у пациентов ТЭЛА на фоне ХСН (р < 0,01). Распределение значений натрийуретического пептида в обеих сравниваемых группах находятся в одном диапазоне, что не позволяет его использовать для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.
Корреляционный анализ выявил умеренную степень зависимости уровня мозгового натрийуретического пептида и поражения легочного русла на уровне главных и долевых легочных артерий у больных с ТЭЛА на фоне ХСН.
Несмотря на выявленную корреляцию мозгового натрийуретического пептида и параметров ЭХО-КГ в обеих группах, достоверных различий между группами не установлено.
Не выявлено закономерности между уровнем NT-proBNP и совокупностью наиболее значимых диагностических признаков ТЭЛА: повышение уровня Д-димера, наличие признаков тромбоза вен нижних конечностей, наличие дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ, синкопальное состояние, кровохаркание, ЭКГ признаки ТЭЛА: S1Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-V3.
МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Список литературы Мозговой натрийуретический пептид в дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочной артерии и хронической сердечной недостаточности
- Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий.//Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. Выпуск № 3. М. С. 1-8.
- Багрова И.В. и др. Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии.//Флебология 2012; 4. С. 35-42.
- Бокарев, И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике.//МИА, 2009. С. 512.
- Васильцева С.Я., Васильцев Я.С., Ворожцова И.Н. и др. Диагностика тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. по данным патологоанатомических вскрытий.//Терапевтический архив. 2010. №4. С. 42-44.
- Васильцева С.Я., Крестинин А.В., Карпов Р.С. Частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах томска в 2003-2008 гг. (по данным патологоанатомических вскрытий).//Сибирский медицинский журнал (Томск), 2011 Том: 26 Номер выпуска: 1-1. С. 170-173.
- Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и лечению эмболии легочной артерии: основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии.//Сердце. 2009. №5 (49). С. 270-289.
- Даниленко И.М. Хусаинова Д.Ф. Соколова Л.А. Анализ качества диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии на этапе скорой медицинской помощи.//Фундаментальные исследования. Выпуск № 12-3. 2013. С. 453-456.
- Кобалава Ж.Д., Аверков О.В., Воробьев А.С., Александрия Л.Г. ГОУ ВПО «РУДН», Сердечная недостаточность и венозные тромбоэмболии: встречаемость, прогноз и профилактика в период госпитализации//Сердце: журнал для практикующих врачей. № 5 (55). 2010 г. С. 313-318.
- Котельников М.В. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии//Русский медицинский журнал. 2008. № 17. С. 1110-1115.
- Куракина Е.А. «Оптимизация тактики лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска» 2012. Диссертация. С. 1-15.
- Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр).//Сердечная Недостаточность. Том 14, №7 (81). 2013. С. 381.
- Мостовой Ю.М., Константинович Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностическая и лечебная тактика Взгляд терапевта.//Медицинские аспекты здоровья Женщины. www.health-ua.org/archives/urgent/27.html. «Здоровье украины». Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова 2008 г.
- Прохорова И.В., Марков В.А. Диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений. Томск: 8ТТ, 2010. С. 204.
- Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (аминотерминального фрагмента) -NTpro-BNP при кардиоваскулярной патологии.//Лабораторная медицина №8, 2006. С. 31-37.
- Федеральное статистическое наблюдение Минздрава РФ. Сведения о деятельности стационара. Форма №14. 2013. С. 7.
- Федотова И.Н., Белопольский А.А., Стуров Н.В. Диагностическая значимость NT-proBNP у кардиологических больных.//Трудный пациент. 2013. С. 32-36.
- Хондкарян Э.В. Частота встречаемости электрокардиографических признаков при тромбоэмболии легочной артерии//Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 4. Issue 4. 2014. С. 391-391.
- Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика.//Consilium medicum. Том 07/N 6/2005. С. 493-499.
- Alikhan R, Spyropoulos AC. Epidemiology of venous thromboembolism in cardiorespiratory and infectious disease.//Am J Med. 2008; 121 (11). Р. 935-942.
- Beemath A, Stein PD, Skaf E et al. Risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with heart failure.//Am J Cardiol. 2006; 98 (6). Р. 793-795.
- Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management. J. Thromb. Thrombolysis. 2006; 21. Р. 23-29.
- Kim H, Kim W. Saddle embolism is associated with the major adverse events in patients with nonhigh-risk pulmonary embolism. Crit Care. 2012; 16 (suppl 1). P. 419.
- Miniati Massimo, Caterina Cenci, Simonetta Monti,Daniela Poli. Clinical Presentation of Acute Pulmonary Embolism: Survey of 800 Cases. PLoS One. 27/02/12/e30891.
- Oger, E. Incidence of-venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale//Thromb Haemost. 2000. Vol. 83, №5. P. 657-660.
- Piazza, G. Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis//Circulation. 2006. Vol. 114, № 2. P. e28-e32.
- Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. Heart disease and stroke statistics -2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.//Circulation. 2007; 115 (5). Р. e69-171.
- Smeeth L., Cook C. et al. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting.//Lancet. 2006. 367. Р. 1075-1079.
- Stein PD, Beemath A, Matta A, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.//Am J Med. 2007. 120 (10). Р. 871-879.
- The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.//European Heart Journal 2008. 29. Р. 2276-2315.