МР-томографическая диагностика посттравматических привычных вывихов плеча

Проблема диагностики привычных вывихов плеча остаётся актуальной до настоящего времени. Основными диагностическими критериями в распознавании данного заболевания ещё недавно оставалась клиническая симптоматика, которая не лишена элемента субъективности. С развитием научно-технического прогресса в диагностике привычного вывиха плеча, наряду с рентгенографией плечевых суставов, стали применяться методы контрастной артрографии, электромиографии, реовазографии, полярографии, электротермометрии, ультрасонометрии [1, 3, 4, 5, 7-15]. Однако их информативность не соответствует современным требованиям.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для расширения спектра объективной диагностики посттравматического привычного вывиха плеча нами проведены магнитно-резонанснотомографические исследования плечевого сустава. Данный метод исследования обладает превосходной контрастностью изображения мягких, хрящевых, фиброзных и костных тканей, идеально приспособлен для дифференцировки различных внутрисуставных компонентов, а также окружающих структур, таких как кортикальный и губчатый слой кости, гиалиновый и фиброзный суставной хрящ, синовиальная оболочка, связки и мышцы [2]. Учитывая полную безопасность метода [6], МРТ- исследования были проведены 40 больным с привычным вывихом плеча. Контрольную группу составили 6 здоровых лиц, не имевших травм и заболеваний плечевого сустава и не предъявлявших жалоб на их функцию. МРТ-исследования осуществлялись на МР-томографе “Gyroscan” T5II (Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла в режимах Т2-градиентное-эхо в коронарной и трансверзальной проекциях и в Т1 спин-эхо в коронарной проекции с толщиной среза 5 мм. У 20 пациентов с посттравматическим привычным вывихом плеча была проведена стандартная МРТ плечевого сустава. Для диагностики не- стабильности плечевого сустава нами предложена оригинальная методика – МР-артрография с контрастированием полости плечевого сустава 0,5 % раствором новокаина в количестве 30 мл за 3 часа до исследования, которая также была применена у 20 пациентов (Патент РФ на изобретении № 2277852 от 30.05.2004). У 6 здоровых лиц контрольной группы один из плечевых суставов исследовался без контрастирования, а другой - с контрастированием по той же методике, что и в основной группе.

При МРТ-исследовании плечевых суставов оценивались: ширина суставной щели, соответствие суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, растяжимость капсулы плечевого сустава, глубина и выраженность подмышечного заворота.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На МР-томограммах 3 здоровых плечевых суставов без контрастирования в коронарной проекции подмышечный карман выглядел в виде щелевидного пространства (еще на 3 не прослеживался) длиной 0,7±0,1 см на уровне хирургической шейки плечевой кости (рис. 1, а). На всех 6 суставах капсула в трансверзальной проекции была линейной или имела незначительную вогнутость в сторону суставной щели (рис. 1, в), суставная щель не прослеживалась, суставные поверхности были конгруэнтны.

б

а

Рис. 1. МРТ плечевого сустава у здоровых лиц без контрастирования: а - коронарная проекция (Т1– взвешенное изображение); б - трансверзальная проекция (Т2 –взвешенное изображение)

При МР-артрографии здоровых плечевых суставов во всех случаях на Т1–взвешенных изображениях на уровне хирургической шейки плеча, по внутренней поверхности, определялось образование средней интенсивности клювовидной или треугольной формы, вершина которого была направлена в сторону подмышечной впадины, а основание – в сторону хирургической шейки плеча (рис. 2, а). Глубина подмышечного синовиального кармана составила 0,9±0,1 см (ρ>0,05). Между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, спереди и сзади от зоны их контакта, прослеживалось небольшое количество контрастного препарата высокой интенсивности на Т2-взвешенном изображении. Капсула сустава была слегка выпукла в направлении от суставной щели (рис. 2, б). Ширина передней камеры плечевого сустава в трансверзальной проекции (наибольший размер ее контрастной тени в поперечном направлении на уровне хирургической шейки плечевой кости) составила 1,3±0,15 см, а глубина (наибольший размер контрастной тени в переднезаднем направлении от уровня костного края суставной впадины лопатки) – 0,4±0,02 см (ρ<0,001). Разме- ры задней камеры плечевого сустава были меньше: ширина – 0,7±0,08 см, глубина 0,3±0,02 см (ρ<0,001).

а б

Рис. 2. МР-артрограммы плечевого сустава у здоровых лиц: а - коронарная проекция (Т1 – взвешенное изображение); б - трансверзальная проекция (Т2 – взвешенное изображение)

У 11 из 20 больных привычным вывихом плеча на МР-томограммах плечевого сустава без контрастирования удалось выявить щелевидный подмышечный карман глубиной 1,3±0,2 см (ρ<0,05) (рис. 3, а). Капсула сустава имела незначительную выпуклость в направлении от суставной щели (рис. 3, б). Суставная щель не прослеживалась. Растяжимость капсулы сустава оценить было невозможно (ρ>0,05).

При МР-артрографии плечевого сустава (20 пациентов) в коронарной проекции во всех случаях выявлялся объемный подмышечный карман значительных размеров по передневнутренней поверхности плечевой кости от уровня хирургической шейки и ниже, который собственно и являлся «грыжевым мешком» для вывихивающейся головки плечевой кости. Его глубина увеличилась до 2,5±0,5 см (ρ<0,001). У 3 пациентов наблюдалось наличие костного дефекта головки плечевой кости, так называемое повреждение Hill-Sachs (рис. 4, а). Суставная щель была расширена у всех пациентов до 0,4±0,01 см (ρ<0,001). В трансверзальной проекции растянутая капсула сустава по форме напоминала «гантелю» (рис. 4, б) за счет наличия контрастного препарата в полости сустава. При этом ширина передней камеры сустава увеличивалась до 4,4±1,6 см, глубина – до 0,8±0,02 см (ρ<0,001), а размеры задней камеры соответственно до 4,1±0,8 см и 1,3±0,5 см (ρ<0,001). Следует отметить, что, несмотря на передний тип привычного вывиха плеча, объем передней камеры сустава преобладал у 11 (55 %), а задней – у 9 (45 %) пациентов.

а б

Рис. 3. МРТ плечевого сустава у пациентов с привычным вывихом плеча без контрастирования: а - коронарная проекция (Т2 – взвешенное изображение); б - трансверзальная проекция (Т1 – взвешенное изображение)

а б

Рис. 4. МР-артрограммы плечевого сустава у пациентов с привычным вывихом плеча: а - коронарный срез, ближе к передней поверхности сустава (Т1 – взвешенное изображение); б - трансверзальная проекция (Т2 – взвешенное изображение)

ВЫВОДЫ

Таким образом, предложенная нами оригинальная методика МР-артрографи плечевого сустава позволила расширить возможности лучевой диагностики посттравматических привычных вывихов плеча. Характерными МР-артрографическими признаками привычного вывиха плеча являются:

• 1.    Углубление подмышечного синовиального

• 2.    Расширение суставной щели до 0,4±0,01 см.

• 3.    Повышенная растяжимость капсулы плечевого сустава по передней и задней поверхностям плечевого сустава.

кармана по передневнутренней поверхности плечевой кости от уровня хирургической шейки и ниже до 2,4±0,5 см, при 0,9±0,1 см на стабильном суставе.