МРТ в диагностике и оценке эффективности лечения сарком мягких тканей (обзор литературы)

Саркомы мягких тканей (СМТ) относятся к сравнительно редким новообразованиям, составляя около 1 % в общей структуры злокачественных опухолей. Они встречаются преимущественно у пациентов в возрасте 40–70 лет, однако СМТ могут развиваться в любом периоде жизни, в том числе и у детей. В России СМТ составляют 0,7 % среди всех злокачественных опухолей [1, 6, 9]. Эти злокачественные новообразования исходят из мезенхимальной ткани, наиболее частой областью поражения является нижняя конечность, особенно бедро, реже – туловище, верхняя конечность, забрюшинное пространство, область головы и шеи.

Диагностика СМТ на догоспитальном этапе связана с рядом трудностей и часто сопровождается неправильной тактикой или ошибками в ведении больных [8] (длительное клиническое наблюдение пациентов под масками других диагнозов (абсцесс, гематома и т. д.), назначение физиотерапевтических процедур, нерадикально выполненное оперативное вмешательство), что приводит к несвоевременной постановке диагноза и отсроченному поступлению пациентов в специализированные стационары. Адекватная диагностика предопределяет дальнейшую тактику лечения, радикальность оперативного вмешательства и дальнейший прогноз заболевания. Однако до сих пор удельный вес органосохраняющих операций ниже, нежели калечащих вмешательств, приводящих к инвалидизации и снижению качества жизни больных [30]. Кроме того, диагностические ошибки, влекущие несвоевременное начало лечения, снижают показатели отдаленной выживаемости, а также значительно ограничивают возможности как хирургического, так и системного противоопухолевого воздействия [16].

В зависимости от поставленных задач для диагностики патологических процессов в мягких тканях используется весь арсенал лучевых диагностических методов: рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы исследования [3, 4, 7, 25, 27, 37]. Широко используемое ультразвуковое исследование является достаточно информативным, наименее трудоемким, безопасным и экономичным. Такая рекомендация тем более оправдана, что в последнее время все большее число медицинских учреждений оснащается высококачественной эхографической аппаратурой. Непременным условием следует считать использование линейных высокочастотных датчиков (от 5 до 11 мГц), желательно на аппаратах, имеющих допплерографическую программу и эластографию [19, 20, 29]. Метод неинвазивен, обладает высокой разрешающей способностью, дает возможность оценить размеры, структуру опухолевого узла и его васкуляризацию. Компрессия тканей датчиком позволяет в определенной степени оценить их плотность, более точно устанавливаемую с помощью эластографии. Главным признаком, на основании которого можно предположить СМТ, считается наличие в мышечном слое узлового гипоэхогенного неоднородного узлового образования [5, 12, 20]. Стандартное УЗИ позволяет оценить состояние окружающих тканей, в том числе прилежащих

костных структур. Небольшие рецидивные узлы после удаления СМТ, практически не визуализируемые при рентгенологическом исследовании на фоне мышц и послеоперационных изменений, достаточно четко определяются при эхографии. При небольших размерах образования данные УЗИ (с учетом морфологического заключения) оказываются достаточными для планирования лечебной тактики, включая оперативное вмешательство. Эхографический контроль считается одним из наиболее эффективных при выполнении чрескожной биопсии, при этом, особенно с использованием эластографии, имеется возможность выбрать наиболее плотный участок вне зон распада и некроза [15]. Также высока диагностическая эффективность УЗИ в оценке состояния регионарных лимфатических узлов.

Включение компьютерной томографии в алгоритм обследования расширяет возможности диагностики СМТ, особенно при локализации патологического процесса в толще большого объема мышечной массы (бедро, ягодицы, плечевой пояс), а также при невозможности выведения пальпируемого образования в краеобразующую зону. Основными КТ-признаками злокачественности являются: увеличение объема мягких тканей, повышение плотности прилежащей клетчатки, вовлечение в процесс нескольких групп мышц, инвазия кости, смещение мышечных жировых прослоек [5, 12, 13]. Однако тот факт, что злокачественные опухоли имеют плотность, близкую с плотностью мышц, определение истинных размеров новообразования при КТ, даже в случае использования внутривенного контрастирования, затруднительно, поскольку контрастирование редко повышает плотность мягкотканных опухолей (менее 10 %). Достаточно четко границы опухолевого образования при КТ можно выявить при условии, что его коэффициент поглощения отличается от здоровой ткани на 10–15 единиц Хаунсфилда [28]. Преимущество КТ определяется в выявлении отдаленных метастазов в грудной и брюшной полости и лимфатических узлах. При этом имеются известные недостатки метода, такие как большая лучевая нагрузка и существующие противопоказания к использованию контрастных препаратов, которые в ряде случаев ограничивают возможности метода.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает целым рядом преимуществ перед другими методами лучевой диагностики: высокий межтканевой контраст и высокая пространственная разрешающая способность, исследование объекта в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, отсутствие цито-, гепато-, нефротоксического и других отрицательных эффектов от введения контрастных препаратов, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения и лучевой дозовой нагрузки [14, 32, 34]. Внедрение в медицинскую практику высокопольных аппаратов (1,5–3 Т) с возможно- стью получения томограмм высокого разрешения, с толщиной срезов 1–2 мм, позволило выявлять мельчайшие структурные изменения [18, 37, 41]. Высокая тканевая контрастность позволяет дифференцировать различные тканевые структуры даже при незначительном различии в их плотности. В наиболее совершенных моделях томографов может подключаться большое количество радиочастотных катушек, охватывающих все тело человека, что дает возможность за короткое время выполнять МРТ всего тела или МР-ангиографию всей сосудистой системы. Таким образом, имеется возможность визуализации патологических процессов, локализующихся в мягких тканях конечностей, брюшной и грудной стенок, области головы и шеи [15, 21].

В настоящее время МРТ считается наиболее эффективным уточняющим методом в диагностике первичных и рецидивных сарком мягких тканей, оценке эффективности лучевой и химиотерапии, а также при последующем наблюдении за больными [11, 36, 39, 40]. При этом имеется возможность морфологической детализации опухоли – определения кистозного компонента, участков кровоизлияния, жировых включений, зон распада, даже при минимально выраженных изменениях [31]. Метод обладает большим дифференциальнодиагностическим спектром получения изображений за счет изменения протоколов исследования: импульсной последовательности, времени релаксации, построения многоплоскостных проекций [14]. При МРТ возможно выявить не только саму опухоль, но также предположительно определить ее гистотип, оценить взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами и органами. В связи с высокой разрешающей способностью (до 1 мм) имеется возможность визуализировать капсулу или псевдокапсулу новообразования. В случае кисты визуализируется ее тонкая стенка, а полипозиционность исследования позволяет оценить ее очертания. При наличии участков распада граница полости нечеткая, контуры ее «рваные», форма неправильная, иногда прослеживаются затеки и свищевые карманы. Нечеткость контуров образования свидетельствует об инфильтративном росте, высокая разрешающая способность метода позволяет с большой долей достоверности определить глубину инвазии в окружающие структуры, а также в стенки сосудов. В случае интрамуску-лярного расположения опухоли имеется возможность уточнения характера вовлечения мышечных волокон (расслоение либо инвазия).

Быстрый темп роста опухоли с инфильтрацией окружающих структур зачастую сопровождается развитием перитуморального отека, который может привести к погрешности при замерах опухоли в большую сторону за счет суммации размеров опухолевой ткани и зоны отека. Существующие на сегодняшний день импульсные последовательности не позволяют достоверно дифференциро- вать эти состояния. В этом случае используется внутривенное контрастирование. Хорошо васкуляризированные опухоли с большим количеством собственных сосудов обладают, как правило, хаотичной архитектоникой. Высокий сигнал от опухоли позволяет четко визуализировать ее на фоне гипоинтенсивной зоны отека. Таким образом, при планировании органосохраняющей операции предпочтительнее МР-диагностика с контрастированием, обеспечивающим более точное определение границ новообразования [15, 18].

На основании МРТ оценки структуры опухоли и характеристики ее контуров удается почти в 90 % случаев дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс, при этом имеется возможность определить соотношение новообразования с сосудисто-нервными пучками и другими структурами, в ряде случаев без использования ангиографии. Следует отметить, что используемые при МРТ внутривенные контрастные препараты отличаются низкой токсичностью, редкими побочными эффектами, небольшой дозой введения. Кроме того, МР-сигнал в диапазонах, используемых в практической медицине, безвреден для пациентов, следовательно, метод может многократно использоваться для диагностики, оценки результатов лечения и последующего мониторинга. К недостаткам МРТ следует отнести длительность получения информации, высокую чувствительность к двигательным артефактам, противопоказания к исследованию пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, аппараты ИВЛ, дозаторы лекарственных веществ). Ценность метода крайне низка в выявлении кальцинатов, из-за незначительного содержания молекул воды они имеют гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2 ВИ, что не позволяет дифференцировать их от плотных участков фиброза, обладающих аналогичными сигнальными характеристиками. По этой же причине имеются определенные сложности при широком прилежании опухоли к костным структурам. Появление реактивного отека надкостницы может свидетельствовать о заинтересованности кости, однако при более глубоком повреждении кортикального слоя дефект далеко не всегда заметен и требует рентгенологического контроля (рентгенография, КТ) [15].

По данным ряда авторов [33, 38, 43], при комплексной оценке важнейших МРТ-критериев исследования опухоли (размеры, контуры, гомогенность, интенсивность сигнала) можно предположить малигнизацию в 82–96 % случаев. Наряду с высокой чувствительностью МРТ при диагностической оценке опухолей мягких тканей, ее специфичность сравнительно низкая. Приблизительный гистологический диагноз может быть установлен в 25-50 %. Одним из важнейших критериев дифференциальной диагностики опухоли является оценка ее кровоснабжения, МРТ является высокоинформативным методом выявления васкуляризации опухоли, характера и типа новообразованных сосудов [17].

МРТ имеет высокие перспективы в оценке эффективности предоперационного лечения СМТ [9, 46]. Показано, что определение интенсивности накопления контрастного препарата может являться показателем эффективности проведенной химиотерапии. В ряде случаев размеры СМТ остаются стабильными, однако на постконтрастных изображениях опухолевая ткань накапливает контрастный препарат с меньшей интенсивностью, чем до начала лечения, что может свидетельствовать о его эффективности [15]. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) продемонстрировала высокую точность в оценке эффективности лечения [10, 26]. Данная методика позволяет косвенно оценивать характер васкуляризации в различных участках новообразования, что коррелирует с наличием жизнеспособных опухолевых структур при па-томорфологическом исследовании [45]. МРТ-ДК предусматривает применение ультрабыстрых протоколов сразу же после болюсного внутривенного введения контраста, что позволяет проследить его распределение в капиллярном русле и межклеточном пространстве. Физиологические основы динамического контрастирования определяются характером кровоснабжения опухоли и зависят от количества сосудов, сопротивляемости и проницаемости стенки капилляров, а также от объема и состава межклеточного пространства [23]. Использование методики МРТ-ДК в оценке эффективности лечения сарком позволило достигнуть показателя точности в разделении групп больных, ответивших и не ответивших на проведенное лечение, равного 87,5-100 % [24,44]. Ложноположительные результаты были обусловлены небольшими участками сохраняющейся жизнеспособной опухолевой ткани, размерами менее 3 мм2, которые диффузно распределены по всему объему новообразования и могли не определяться ввиду ограничения разрешающей способности методики. Причиной ложноотрицательных результатов являлись участки несозревшей васкуляризованной грануляционной ткани, которая могла быть принята за остаточную опухоль, при проведении исследования в ранние сроки после завершения химиотерапии (ХТ) [44].

Диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) также является высокоинформативной методикой в оценке эффективности предоперационной ХТ. Отмечено, что ограниченная диффузия характерна для опухолевой ткани с высокой клеточностью, ограничивающей движение молекул воды, поэтому ДВ-МРТ позволяет косвенно судить о клеточном составе ткани и целостности клеточных мембран [42]. Появление в опухоли зон некроза по данным

ДВ-МРТ характеризуется участками с повышенной подвижностью молекул воды, которые отличаются более высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), что контрастирует с зонами резидуальной опухолевой ткани с высокой клеточностью и ограниченной диффузией, а следовательно, низкими показателями ИКД [35]. Динамика ИКД в процессе лечения коррелируют с изменением объема опухоли в процессе лечения, при этом в группе пациентов, ответивших на предоперационную терапию, отмечают заметное повышение значения ИКД за счет появляющихся и увеличивающихся зон некроза [9, 10, 22, 42].

Высокая себестоимость, сложность и длительность процедуры МРТ не позволяют широко использовать ее в качестве первичной диагностики, но метод следует считать наиболее эффективным при дифференциально-диагностических затруд- нениях, при планировании оперативного вмешательства и оценке эффективности проводимого лечения [15].