Муковисцидоз в практике терапевта

Муковисцидоз (МВ) — наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез.

Болезнь была выделена сравнительно недавно, в 1938 г., патологоанатомом Дороти Андерсен, которая описала кистозную дегенерацию поджелудочной железы в сочетании с легочной патологией у маленьких детей. Тогда возникло английское название болезни — Cystic fibrosis (кистозный фиброз). В 1946 г, Фабер предложил термин «муковисцидоз» (от лат. mucus — слизь, vicus — вязкий), указывая на повышенную вязкость секрета, выделяемого экзокринными железами. Однако еще раньше, в старинных немецких сказках, указывалось: если при поцелуе ребенка ощущается соленый вкус, ребенок обречен.

Прогресс в диагностике и лечении МВ привел к значительным изменениям продолжительности жизни при этом заболевании. Так в 1938 году 70 % заболевших погибали в течение первого года жизни, в 1996 г. средняя продолжительность жизни составляла по России 16 лет, к 2005 г. медиана выживаемости увеличилась до 25,2 лет.

Обращает на себя внимание растущее число случаев диагностики МВ у взрослых пациентов. Это достаточно разнородная группа, объединяющая больных с классическими проявлениями МВ и молодых мужчин, считающих себя здоровыми, диагноз которым был установ-

лен после выявления обструктивной азооспермии. В центре МВ взрослых на базе Bromptom Hospital наблюдали пациента, достигшего возраста 72 лет.

Характерной особенностью инфекционновоспалительного процесса в легких: взрослых больных МВ является его непрерывно рецидивирующее течение на фоне стойких изменений бронхиальной стенки, сформированных бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, обструктивной и буллезной эмфиземы.

Эти изменения находят отражение в рентгенологической картине легких — у большинства пациентов определяются признаки гипервоздушности легких: повышение прозрачности легочной ткани, уплощение диафрагмы, выбухание грудины вперед, кифоз грудного отдела позвоночника. Обращают на себя внимание выраженная деформация и усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, проявляющаяся в виде параллельных или кольцевидных теней.

Дыхательные пути взрослых МВ значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой и другими мультирезистентными грамотрицательными бактериями. Частота выявления синегнойной палочки среди всех возрастных групп при МВ составляет от 50 — 60 %. В группе пациентов старше 20 лет этот показатель возрастает до 81 %. Хроническое инфицирование сине-

Дьячкова, О. И. Шепелева, И. В. Бровкина, Н. А. Слугина, 2006

гнойной палочкой сочетается с инфицированием золотистым стафилококком.

При исследовании вентиляционной способности легких у больных МВ выявляются выраженные обструктивные изменения и гиперинфляция легких, которые усиливаются при прогрессировании заболевания. У пациентов с тяжелой обструкцией может быть выявлено повышение давления в малом круге кровообращения, нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка.

Показатели вентиляционной функции легких коррелируют с возрастом и нутритивным статусом пациентов. Снижение массы тела больного МВ происходит в результате сочетанного действия некоторых факторов:

— нарушение переваривания и всасывания жиров и белков вследствие недостаточности поджелудочной железы;

— снижение аппетита у больных с плохим самочувствием;

— повышение потребности в калориях вследствие увеличения нагрузки на дыхательную мускулатуру;

— хронической респираторной инфекции.

Сотрудниками кафедры факультетской терапии медицинского факультета МГУ им. Н. П. Огарева стационарно наблюдались двое взрослых пациентов, страдающих МВ.

Больной X., 1987 г. р., поступил в 12-е отделение ГУЗ «МРКБ» с жалобами на кашель с желто-зеленой мокротой в количестве примерно 200 — 250 мл в сутки, одышку смешанного характера при малейшей физической нагрузке, затрудненное дыхание со «свистами» и хрипами в груди, периодические боли в животе, плохой аппетит, заложенность носа, белые водянистые выделения из носа.

Из анамнеза заболевания. Болен с 1,5-месячного возраста, когда внезапно появилась одышка, постоянное прикашливание. Со слов матери, стали беспокоить нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: частый жидкий маслянистый стул, каловые массы с трудом смывались с пеленок, отмечалась задержка в росте и весе. В 9-месячном возрасте в г. Москва в Центральной детской больнице был поставлен диагноз «Муковисцидоз». Дома постоянно получает креон, урсосан. Настоящее ухудшение самочувствия с апреля 2006 г., когда усилились вышеперечисленные жалобы. Склонность к поносам.

Из лекарственных препаратов не переносит клафоран (крапивница).

Общее состояние при поступлении — средней степени тяжести. Пониженного питания. Рост ... см, вес ... кг. Акроцианоз. Кожные покровы бледные. Пальцы рук и ног в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Костная синдактилия средних фаланг III-IV пальцев правой руки. Грудная клет ка бочкообразной формы Перкуторно нал легкими коробочный звук. Аускультативно жесткое дыхание, по всем полям сухие хрипы. ЧД — 28 в минуту. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС = 92 в минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги.

При проведении дополнительных методов исследования в анализах крови обращало на себя внимание повышение СОЭ до 46 мм/ч, серомукоида — до 0,44 мм/ч.

На ЭКГ: ритм синусовый с ЧР - 81 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЛОР-врач диагностировал хроническую аллергическую риносинусопатию в стадии нестойкой ремиссии. Полипоз носа. Хронический ларингит.

При УЗ-исследовании органов брюшной полости и почек выявлено увеличение размеров печени, УЗ-признаки цирроза печени с признаками портальной гипертензии (селезеночная вена 12 мм в диаметре); гипоплазия желчного пузыря; ухудшение качества желчи (густая желчь? холестериновые конкременты?); УЗ-признаки хронического панкреатита.

ЭХО-кардиографические параметры оценивались по процентильному распределению для детей и подростков с массой тела 30-35 кг. Выявлена дилатация всех полостей сердца, резко выраженная дилатация правого желудочка (50 % соответствует 1,2 см); дилатация легочной артерии; легочная гипертензия (20,4 мм Hg); относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

На R-грамме грудной клетки: Муковисцидоз II ст. Хронический бронхит. Пневмосклероз легких. Легочное сердце.

Исследование ФВД обнаружило значительное снижение вентиляционной способности легких с вентиляционными нарушениями рестриктивного типа; умеренно выраженную бронхиальную обструкцию; умеренное снижение ЖЕЛ.

Пациент осмотрен гастроэнтерологом: цирроз печени, стадия компенсации. Портальная гипертензия. Гипоплазия желчного пузыря. Хронический панкреатит.

Результаты молекулярно-генетического исследования гена CFTR на наличие наиболее распространенных мутаций: у пациента Х„ 1987 г. р. обнаружена мутация CFTR del 121 кв. гена трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза в гетерозиготном положении.

В стационаре проводилось лечение: амикацин 0,5 в/в капельно на 0,9 % р-ре хлорида натрия 2 p/день, альдецин 50 мкг по 1 д 4 р/д в каждый носовой ход, креон 10 000 по 24 капсулы в сутки, урсосан 250 мг днем и 500 мг на ночь, ингаляции раствора пульмозима 2,5 мг через небулайзер 1 р/сут, ингаляции вентолина через небулайзер 1 р/сут, дыхательная гимнастика.

На фоне проведенной терапии самочувствие несколько улучшилось, мокроты стало меньше, одышка уменьшилась, носовое дыхание нормализовалось.

Пациенту была обозначена жизненно необходимая терапия, включающая ферментные препараты, муке-литики и мукорегуляторы, антибактериальные препараты, бронходилататоры, кинезиотерапию, которую рекомендовано продолжить в амбулаторных условиях.

Под наблюдением находилась больная Г., 1987 г. р,, жительница г. Саранска. Поступила с жалобами на приступы удушья со «свистами» и хрипами в груди, кашель с вязкой трудно отдел я ем ой мокротой желтозеленого цвета, постоянную заложенность носа, тяжесть в правом подреберье, тошноту, урчание в животе, периодически жидкий стул, головную боль, повышение АД.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2-летнем возрасте был диагностирован хронический обструктивный бронхит, затем присоединилась одышка, «свисты* в груди, появился кашель с вязкой мокротой в большом количестве. В ноябре 1998 г. после обследования в Республиканском диагностическом центре Чувашии выставлен диагноз «Муковисцидоз, легочная форма». Дома постоянно получает A IЦГ эуфиллин, ингаляции сальбутамола. Ранее проводилось аллергологическое обследование: выявлена бытовая, эпидермальная сенсибилизация Ухудшение самочувствия около двух месяцев, усилились вышеперечисленные жалобы. Склонность к покосам.

Аллергологический анамнез отягощен: у бабушки по материнской линии — хронический обструктивный бронхит, у тетки по отцовой линии — «хроническая пневмония». Из лекарственных препаратов не переносит эритромицин — рвота, после в/в введения эуфиллина — гипертермия.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пониженное питание. Кожные покровы бледные, обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. Грудная клетка эмфизематозной формы. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД = 19 в мин. Границы сердца не смещены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС = 86 в мин, АД = 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области, положительный справа.

При проведении дополнительных лабораторных методов исследования обнаружены патологические изменения: Нв — 92 г/л, эритроциты — 3,03 Ю'-Хл, ретикулоциты — 14 %, СОЭ — 18 мм/ч; в анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты — 5 170 в мл, в анализе мочи на стерильность бактерии не выделены.

Исследовалась мокрота на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам: выделено Str. hemolyticus 10 КОЕ в мл; чувствительны к цефоперазону, ампициллину, ципрофлоксацину, эритромицину; устойчивы к норфлоксацину.

При ЭХО-кардиоскопическом исследовании обнаружен пролапс митрального клапана I ст. без регургитации; пролапс трехстворчатого клапана I ст. без регургитации.

УЗ-исследование органов брюшной полости выявило умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы; перетяжку в желчном пузыре.

Отоларинголог диагностировал аллергический ринит.

На ЭКГ синусовый ритм с ЧР = 72 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Исследование ФВД продемонстрировало умеренно выраженную бронхиальную обструкцию. R-логически отмечалось изменение легочного рисунка за счет перибронхиального компонента.

В лечении МВ у взрослых выделяют 3 основных направления:

• —    поддержание нутритивного статуса;

• —    уменьшение бронхиальной обструкции;

• —    антибактериальная терапия.

При проведении заместительной терапии взрослых больным МВ следует назначать микросферические ферменты поджелудочной железы в дозе 500 — 1 000 ЕД липазы во время основного приема пищи и половину этой дозы при дополнительном приеме пиши. Адекватная ферментативная терапия позволяет рекомендовать больным МВ высококалорийную диету, обеспечивающую 120 — 150 % возрастной нормы, 35 — 40 % энергетической потребности должно обеспечиваться жирами. Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать жирорастворимые витамины (A, D, Е, К).

Внезапное снижение веса больного, сопровождающееся появлением жажды, полиурии, полидипсии, является клиническим проявлением сахарного диабета. СД развивается преимущественно у подростков и взрослых больных МВ и является следствием прогрессирующего кистозного фиброза поджелудочной железы и разрушения р-клеток островков Лангерганса.

Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилятаторы и муколити-ки в сочетании с кинезиотерапией.

Бронходилятаторы из группы р-агонистов являются стандартной терапией больных МВ. Однако доказано, что при лечении бронхообструктивного синдрома взрослых больных МВ антихолинергический бронходилятатор-атро-вент оказывается более эффективным, чем в-агонист. Это может быть связано с большей продукцией мокроты у взрослых пациентов, чем у детей, и, следовательно, лучшей реакцией на парасимпатическое воздействие.

Муколитики — обязательная, патофизиологически обусловленная составляющая лечения МВ, обеспечивающая разжижение мокроты и очищения бронхиального действия. ДН-

<1-->Г1  _    ПТЛ/АГ-^ППТ п'-упт ТТ I П т- ТТЛ Л Л Л ТГПТТТТТ ТТТ ГТ ТТЛ lf1t ы^сд      ±А^У^1Хи.|^И J , LI JV-I^T^^UHL, Ly ^М,^ А 1Л1 MiXX Д1Л/1 1V1J колитической терапии МВ, а также хорошо зарекомендовали себя N-ацетилцистеин, амброк-сол и их аналоги.

Режим ежеквартального проведения курсов антибиотикотерапии позволяет восстановить легочную функцию и поддерживать ее в стабильном состоянии. Рекомендованы курсы внутривенной антибактериальной терапии с использованием 2 антибактериальных препаратов длительностью не менее 14 дней каждые 3 мес. в плановом порядке или при появле-

Поступила 20,! 1,06

нии признаков обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в легких.

С возрастом больного растет число обострений хронического инфекционного процесса в легких. Критериями начинающегося обострения являются: повышение температуры, снижение веса, обнаружение новых возбудителей в мокроте, кровохарканье, усиление кашля, одышки, увеличение количества мокроты. Объективными показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ1 на 15 % и более, изменение в рентгенологической картине.

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результата микробиологического исследования мокроты и антибиотикограммы. Наиболее часто применяемые сочетания про-тивссинегнойных препаратов — карбоксипенициллины, в-лактамные антибиотики или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликоэидами.

Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной антибиотикотерапии при МВ для достижения высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использование компрессорных ингаляторов.

Течение МВ у взрослых отмечено ростом числа осложнений заболевания, требующих ТЛ ГПС^ТТл^ГЛТ^Т ГГ^ЖЛ TCiri/irTT ГТТ      |*ътл тттгПтшлтАп магл

„.ш-т-пипуп , ^^.u.irL^,, ли iim-Diirivivp

При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье, пневмоторакс.

Таким образом, МВ у взрослых является тяжелым заболеванием, требующим активного и систематического подхода к его лечению.