Мультицентричный ранний рак желудка. Современные подходы к хирургическому лечению

Прогностическая роль и морфологические особенности мультицентричного РРЖ (n=23) сравнены с аналогичными характеристиками моноцен- тричного РРЖ (n=371). Достоверность различий качественных показателей определялась по непараметрическому критерию χ2, либо, при значении ожидаемых чисел меньше пяти, по двухстороннему варианту точного критерия Фишера. Достоверность различий количественных показателей в двух группах оценивалась по критерию «t» Стьюдента. Для оценки критерия «выживаемость» использовался моментный метод E.L. Kaplan и P. Meier (1958). Для сравнения кривых кумулятивной выживаемости использовался log-rank тест. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95 % и более (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Согласно гипотезе Y. Seto et al. (1996), источником мультицентричного роста являются очаги кишечной метаплазии, трансформирующиеся, как правило, в высокодифференцированную аденокарциному. Этим, по его мнению, обусловливается достоверно большая частота мультицентричного РРЖ у больных пожилого и старческого возраста: средний возраст больных в его исследовании составил 61,3 ± 11,5 года при мультицентричном против 55,7 ± 11,6 года (p<0,01) при моноцентричном раке [17]. В нашем исследовании, однако, значимая зависимость частоты мультифокального роста от возраста больных не прослеживается.

Глубина инвазии при мультицентричном раке в сравнении с моноцентричным чаще соответствовала слизистому слою – 63,8 % против 50,1 % соответственно (p=0,07, различия незначимые). Однофакторный анализ морфологических характеристик продемонстрировал достоверные различия между моноцентричным и мультицентричным РРЖ только по размерам опухолевых очагов и степени их дифференцировки. Размеры при мультицен-тричном характере роста оказались достоверно меньше, чем при моноцентричном раке – 2,1 ± 1,5 см против 2,7 ± 1,5 см соответственно (p<0,01). При мультицентричном раке значимо чаще

Таблица 1

Локализация опухоли	Моноцентричный рак (n=371)	Мультицентричный рак (n=23)	р
Нижняя треть	181(48,8 %)	7 (30,4 %)	0,13
Нижняя и средняя трети	-	1 (4,3 %)	-
Средняя треть	142 (38,3 %)	10 (43,5 %)	0,78
Средняя и верхняя трети	-	2 (8,7 %)	-
Верхняя треть	48 (12,9 %)	2 (8,7 %)	0,79
Все три отдела	-	1 (4,3 %)	-

Таблица 2

Факторы	Моноцентричный рак (n=371)	Мультицентричный рак (n=23)	р
Возраст, лет	57,2 ± 11,5	60,4 ± 8,18	0,19
Глубина инвазии M	186 (50,1 %)	37 (63,8 %)	0,07
SM	185(49,9 %)	21 (36,2 %)
Дифференцировка Высокая	91 (24,5 %)	23 (39,7 %)	0,02
Умеренная	59 (15,9 %)	11 (19 %)	0,69
Низкая	221 (59,6 %)	24 (41,4 %)	0,01
Размер опухоли, см	2,7 ± 1,5	2,1 ± 1,5	<0,01

встречалась аденокарцинома высокой степени дифференцировки (р=0,02) и значимо реже – низкодифференцированные опухоли (р=0,01).

Число поражений лимфоузлов не оказалось в числе значимых факторов риска лимфогенного метастазирования: ее частота при мультицен-тричном характере роста составила 13 % (3 из 23 наблюдений), при моноцентричном – 12,1 % (45 из 371 наблюдения). Различия статистически не значимы (p=0,84).

(группа № 3), у двух других – малого и большого сальников (группы №№ 3 и 4sb). Среднее количество пораженных лимфоузлов при мультицентрич-ном раке составило 2,3 ± 1,2, при моноцентричном РРЖ – 2,2 ± 1,6 (p=0,91).

Значимые факторы риска и соответствующая им частота лимфогенного метастазирования, представленные в табл. 3, характерны как для моноцентричного, так и для мультицентричного РРЖ. Размеры опухоли, ее макроскопический тип и переход на пищевод определялись при эндоскопическом исследовании. Эндосонография позволяла уточнить глубину инвазии опухоли. Лимфатическая и венозная инвазия определялись после операции. До операции это также возможно – после эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки.

Результаты и обсуждение

Период наблюдения за больными после операции составил от 4 до 200 мес (табл. 4). Умерли 5 из 23 пациентов. Показатель общей летальности составил 21,7 %. Структура летальности при

Таблица 3

Фактор и его ранговое место	Коэффициент информативности	Частота лимфогенного метастазирования	р
1. Лимфатическая инвазия	0,1726	47,2 %	<0,001
2. Субмукозная инвазия	0,0499	18,7 %	<0,001
3. Размер опухоли >4,0 см	0,0432	31 %	=0,021
4. Венозная инвазия	0,0429	44,1 %	<0,001
5. Переход опухоли на пищевод	0,0244	38,5 %	=0,007
6. Макроскопический тип 0 I 0 III	0,0241	21,2 % 16,9 %	=0,041
7. Низкая степень дифференцировки	0,0055	15,1 %	=0,007

Таблица 4

Живы без признаков прогрессирования	18 (78,3 %)
Умерли: от прогрессирования от неопухолевых заболеваниий от другой опухоли	5 (21,7 %) 1 (4,3 %) 3 (13,0 %) 1 (4,3 %)

Факторы риска лимфогенного метастазирования ррж

Показатели общей выживаемости не зависели от объема лимфодиссекции: 5- и 10-летняя выживаемость после D2 лимфодиссекции составили 86,5 % и 75,3 % против 85,9 % и 73,5 % после D1 соответственно (p=0,93) (рис. 2). Однако общая частота прогрессирования опухоли в группе больных, перенесших D2, оказалась значимо ниже, чем при D1, – 1,3 % против 6,7 % (p<0,05). Различия в частоте локорегионарных рецидивов также оказались статистически значимыми – 0 % после D2 и 4,3 % после D1 диссекции (p<0,05).

Показатели выживаемости, стратифицированные по критерию pN0/pN+ (рис. 3 и 4), указывают на некоторые преимущества D2 лимфодиссекции только при наличии регионарных лимфогенных метастазов при РРЖ. У больных без лимфогенных метастазов (pN0) в группе D1 уровень общей 5- и 10-летней выживаемости составил 89,8 % и 76,7 %, в группе D2 – 87,5 % и 75,8 % соответственно (p=0,46). Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов

после лимфодиссекции D1 равнялись 2,7 % и 2,1 %, после D2 – 0 %. Различия не значимы.

Продолжительность жизни в группе больных с лимфогенными метастазами (pN+) после D2 лим-фодиссекции оказалась несколько выше, чем после D1: 5-летняя выживаемость составила 78,1 % и 51,6 % соответственно, 10-летняя – 78,1 % и 45,9 % (p=0,08). В то же время частота прогрессирования после D2 диссекции составила 9,5 %, после D1 – 39,1 % (p<0,05), частота локорегионарных рецидивов – 0 % и 26 % соответственно (p<0,05).

У больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов 5-летняя продолжительность жизни после D2 диссекции равнялась 73,6 %, после D1 – 35,9 % (p=0,03). Частота прогрессирования в этой же подгруппе после D2 лимфодиссекции составила 11,1 %, после D1 – 43,8 % (p<0,05), частота локорегионарных рецидивов – 0 % и 25 % соответственно (p<0,05).

Выводы

частоту рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения.