Мультиспиральная компьютерная томография в дифференциальной диагностике очаговых образований в печени

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР).

Печеночноклеточный рак составляет около 85-90% среди первичных злокачественных опухолей печени. Занимает восьмое место по частоте распространения злокачественных опухолей в мире. Различают солитарную и диффузную формы роста.

Клиническая картина. Первые проявления отличаются скудностью и не специфичностью, местные проявления отсутствуют. В дальнейшем появляется резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, потеря веса, тупая боль в правом подреберье, печень увеличивается, становится бугристой. При солитарной форме ГЦР - выраженный болевой синдром, чувство тяжести, распирания в правом подреберье и эпигастрии, снижение аппетита, быстрая утомляемость, резкое похудание. При диффузной форме - субфебрильная темпера- тура, тупые постоянные боли в правом подреберье, резко увеличена и бугристая печень при пальпации, асцит [1].

КТ семиотика: размеры основного опухолевого узла от 6 до 20 см в диаметре (что значительно больше, чем при ХЦР); контуры нечеткие неровные, что свидетельствует об инфильтративном росте; плотность опухоли на 15-20HU ниже, чем нормальная паренхима печени; форма основного очага круглая, неправильная. Опухолевый узел может располагаться экстраорганно, на ножке (в этом случае в отличие от гемангиом, быстро появляется асцит).

Характерно: поражение отдельной доли печени, которая целиком замещается. Может визуализироваться в виде прилежащих друг к другу узлов пораженной ткани, разделенных более плотной тканевой прослойкой. Даже при обширных поражениях не наблюдается расширения внутрипеченочных желчных протоков. Быстрое контрастирование в артериальную фазу, так как опухоль имеет преимущественно артериальное кровоснабжение [2].

Осложнения: 1. Распад. 2. Метастазирование (67,5%): внутриорганные 36,1%; в лимфатические узлы (перипортальные, парааортальные, трахеобронхиальные, брыжеечные) - 33,7%; легкие - 18,6%; канцероматоз по брюшине - 10,8%; по плевре - 5,4%; надпочечники - 2,4%; поджелудочная железа - 2,4%; почки - 1,2%; селезенка - 1,2%; головной мозг - 0,6% и др. 3. Прорастание опухоли в окружающий ткани: воротную вену, диафрагму, желчный пузырь, общий желчный проток, гепатодуоденальную связку, переднюю брюшную стенку, нижнюю полую вену, печеночную вену, почку, забрюшинную клетчатку. 4. Характерно образование опухолевых тромбов (у 40-90% больных), чаще поражается воротная вена.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР): (холангиокарцинома, рак внутрипеченочных желчных протоков - 19,1%). Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке. Чаще встречается у мужчин в возрасте около 62 лет.

Клиническое течение и лечение зависят от локализации и типа ХЦР.

На основании макроскопических данных выделяют три типа роста ХЦР: массивный; пери-протоково-инфильтрирующий; внутрипротоко- вый (с палиллярным ростом или формированием опухолевого тромба) [1].

КТ семиотика: при массивном типе опухоли определяется наличие крупной фиброзной, некапсулированной, неоднородной опухоли, которую очень сложно дифференцировать от метастазов. При перипротоково-инфильтрирующем характере роста опухоль представлена большим образованием, вызывающим поражение бифуркации печеночных протоков с развитием механической желтухи. В большинстве наблюдений внутрипротокового роста отсутствует внепрото-ковое распространение, поражение ограничено стенкой довольно крупного сегментарного печеночного протока.

Характерно : локализация опухоли центральная; периферия органа остается не измененной; всегда сопровождается резким расширением внутрипеченочных желчных протоков и, как правило, диагностируется на фоне желтухи; размеры выявляемой опухоли (из-за ранней желтухи) меньше, чем при гепатоцеллюлярном раке; контуры опухоли всегда (за исключением внутрипротокового типа роста) нечеткие, что свидетельствует об инфильтративном росте опухоли [2].

Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома, печеночно-клеточная аденома, встречается редко 0,005-0,1%).

Морфология: растет из печеночных клеток или из желчных протоков в виде узла; хорошо васкуляризирована; с капсулой; чаще субкапсу-лярно, чаще в правой доле; возможна малигни-зация.

Как правило, аденомы встречаются у женщин, использующих длительное время оральные контрацептивы.

КТ семиотика: 1-3 очага; круглой или овальной формы (3-4 см в диаметре), при больших размерах (до 15 см) - неправильная форма; умеренно пониженной плотности (42-43 ед.Н); однородной структуры; с четкими ровными или волнистыми контурами; не имеют связи (как правило) с внутрипеченочными венами (в отличии от гемангиом).

Характерная особенность: благодаря артериальному кровоснабжению, быстро накапливают контрастные вещества через несколько секунд после инъекции с последующим постепенным снижением.

Гемангиома: чаще - единичные, в 32% случаев множественные, у большинства больных в правой доле, в 16% поражают обе доли. Выделяют внутрипаренхиматозные, подкапсульные, мелкие гемангиомы (диаметром 1-1,5 см).

Гемангиомы делят [5] на 2 группы: мелкие диаметром менее 6 см и крупные - 6 и более см в диаметре.

Мелкие гемангиомы характеризуются: округлой формой; умеренно пониженной плотностью (24-54 ед.Н); однородной структурой; четкими контурами; прослеживается связь с внутри-печеночными венами (мелкие гемангиомы выглядят как небольшой участок локального расширения вены, чаще расположены в области портальных ворот).

Крупные гемангиомы характеризуются: округлой, чаще - неправильной формой, иногда приближается к форме пораженной доли (что позволяет исключить аденому); пониженной плотности (24-54 ед.Н); неоднородной структурой; в крупных узлах более 8 см в диаметре обнаруживается симптом «гиалиновой щели» (характерный только для гемангиом), в виде центрально расположенных участков более низкой плотности (14-17 ед.Н); в некоторых случаях в гемангиоме могут быть скопления кальция (168243 ед.Н).

При динамической компьютерной томографии выявляется характерная особенность для всех гемангиом - накопление КВ от периферии к центру. При небольших размерах гемангиом накопление происходит в виде отдельных мелких участков, разбросанных по срезу гемангиомы. Крупные гемангиомы (более 6 см в диаметре) -накопление КВ происходит в виде «языков», распространяющихся от периферии к центру и постепенно сливающихся между собой. В конечном итоге, КВ равномерно распределяется по ткани гемангиомы, при этом «геалиновая щель» КВ не накапливает.

Дифференциальная диагностика. При первичных опухолях и метастазах время появления КВ в паренхиме печени и в этих патологических образованиях практически одинаково, а скорости нарастания плотности мало отличаются друг от друга. Почти одновременно, иногда с некоторым опережением для опухоли, концентрация контрастного вещества достигает пика максимума, после чего начинается равномерное снижение плотности как в паренхиме, так и в опухоли

Фокальная нодулярная гиперплазия печени. Морфогенез: образование, связанное с нарушением или ухудшением кровоснабжения в воротной вене в силу ряда причин (тромбоз, стеноз и т.д.). Часто возникает на фоне постнекротического цирроза или дистрофии печени и является компенсирующим относительно общей атрофии органа, сопровождается местным размножением печеночных клеток. Может быть в виде одиночного узла. Многоузловое поражение встречается в 10-20%. Чаще встречается у женщин 30-60 лет.

КТ семиотика: гиподенсная зона четко отграниченная от окружающей ткани; размеры могут достигать 8 см; при контрастном усилении – сильное и непродолжительное накопление контрастного вещества, при этом в центре очага сохраняется более низкая плотность (может быть и при нативных исследованиях), более четко отграниченная – характерный критерий; в ранней артериальной фазе могут быть видны периферийные сосуды.

Дифференциальный диагноз. В отличие от аденом не бывает осложнений: разрывов с кровотечением, некрозов, инфарктов с образованием полостей распада, не наблюдается озлокачеств-ления, поэтому возможна консервативная тактика [4].

Метастазы злокачественных опухолей в печень.

Клиническая симптоматика напоминает проявления первичного рака печени: нарастающую слабость, дискомфорт, чувство тяжести, болезненность в правом подреберье, похудание. При пальпации: печень увеличена, плотная, болезненная, бугристая. Может быть желтушность склер и кожных покровов, асцит.

КТ семиотика: множественные (от 2-3 до тотального поражения) негомогенные округлые образования размером от 1-1,5 до 8 см, с нечеткими неровными контурами, участками распада ткани, плотность 10-45 ед.Н; при некоторых типах опухолей плотность метастазов может быть значительно выше плотности паренхимы и достигать 65-80 ед.Н. В других наблюдениях метастазы окружены ободком пониженной плотности, благодаря чему хорошо видны. Важно обнаружение кальцинатов в очагах поражения, что может свидетельствовать о наличии у больного колоректального рака или остеосаркомы. Характерна множественность поражения. Метастазы могут быть и единичными, при этом на первый план выступает клиника первичной опухоли. Внутривенное контрастное усиление с введением контрастного вещества «от руки» позволяет добиться улучшения визуализации у трети больных. КТ исследование печени позволяет выявить метастазы размером более 1-1,5 см, оценить распространенность поражения, выделить наблюдения, при которых возможно добиться излечения больных путем хирургического вмешательства.

Таблица 1

Частота метастазирования в печень (КТ-диагностика)

Обычные методики внутривенного усиления для поиска метастатического поражения печени не эффективны. Рекомендовано применять КТ -ангиографию с селективным введением КВ в питающие печень артерии или спиральную КТ с внутривенным или внутриартериальным введением КВ. Точность компьютерной томографии в диагностике метастазов печени составляет 86%. «Симптом венчика» характерен для метастазов – отек паренхимы вокруг быстро растущего образования. Гиперденсивные метастазы в печени формируют гормоноактивные опухоли (рак молочной железы, островковоклеточная карцинома поджелудочной железы и пр. [3].

Дифференциальная диагностика очаговых образований в печени

Таблица 2

Очаговое образование	HU при нативном исследовании	Артериальная фаза	Портальная (паренхиматозная)	Отсроченная
ГЦР	Гипо-, изо-	Гиперденсивное	Гипо-, изо-, возможен гиперденсивный ободок
ХЦР	Гипо-, изо-	Гиперденсивное	Гиперденсивное	Гиперденсивное
Аденома печени	Гипо-	Гиперденсивное	Постепенное снижение плотности
Гемангиома более 3 см	Гипо-, изо-	По периферии очаги (лакуны)	Лакуны разрастаются до облаковидных зон	Плотность гемангиомы превышает плотность паренхимы
ФНГ	Гипо-	Гиперденсивное	Быстро теряет плотность
Метастазы в печень	от10-45HU до65-80HU, может быть гипоплотный ободок	Гипо- большинство Гипер- с гиподенс. венчиком (дают гормон. активные опухоли (молочная железа, инсулинома гипернефрома и пр.)

Выводы:

Мультиспиральная компьютерная томография является более точным и специфичным методом в диагностике опухолей различных органов и систем. МСКТ позволяет с большой долей вероятности определить злокачественность новообразования за счет оценки степени ее распространенности, наличия отдаленных метастазов. В большинстве случаев данный метод является основным в диагностике опухолей, и позволяет сократить сроки обследования.