Мультиспиральная компьютерная томография в оценке тяжести острого панкреатита

Острый панкреатит относится к наиболее сложным и тяжелым заболеваниям органов брюшной полости. Увеличение общего числа больных, тяжелых и осложненных форм болезни, высокие показатели летальности свидетельствуют об актуальности проблемы [1]. Ежегодная заболеваемость в среднем составляет от 5 до 80 человек на 100 тыс. человек населения [2]. Во многих регионах Российской Федерации заболевание занимает второе место среди всех острых хирургических заболеваний [3]. Острый панкреатит является потенциально смертельным заболеванием со смертностью до 15%, а при деструктивных его формах летальность составляет до 24–60%, при этом у 73 % выживших отмечается стойкая утрата трудоспособности [2, 4]. Наиболее частыми причинами высокой летальности при панкреонекрозе являются поздняя диагностика различных осложнений, а также выбор неадекватного лечения. Нельзя не отметить и социальную значимость проблемы: примерно 70% процентов – это пациенты трудоспособного возраста [5].

Широко используемый метод ультразвукового исследования (УЗИ) не всегда предоставляет достоверную информацию у лиц с острым панкреатитом, вследствие значительного вздутия кишечника, затрудняющего визуализацию поджелудочной железы. У лиц с выраженной жировой прослойкой брюшной стенки возможности УЗИ также ограничены. Стандартный ме- тод ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) выявляет патологию лишь в пределах головки поджелудочной железы [6]. Ведущим методом в диагностике острого панкреатита и его осложнений является мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением [7–9].

Тактика хирургического ведения пациентов с острым панкреатитом неоднократно подвергалась пересмотру: от полного отказа от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных оперативных вмешательств на поджелудочной железе [10]. В связи с появлением новых эффективных лекарственных средств и малоинвазивных лечебных методик становятся весьма актуальными вопросы оценки тяжести острого панкреатита, более раннего выявления осложнений и прогнозирования течения заболевания [11].

Целью данной работы стало определение роли мультиспи-ральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита и его осложнений, а также разработка прогностических КТ-критериев течения острого панкреатита.

Материалы и методы

Проведено исследование 70 больных с острым панкреатитом (ОП). Среди обследованных преобладали лица мужского пола – 87,1%, женщины составили 12,9%. Возраст больных варьировал от 24 до 74 лет (средний – 46,2). Наибольшее число больных (75,7%) – это пациенты трудоспособного возраста – от 20 до 55 лет.

Общая летальность составила 4,3% (n = 3). У 52,9% пациентов в анамнезе был эпизод острого панкреатита. На основании данных анамнеза клинических и патолого-анатомических исследований ведущим этиологическим фактором ОП у 85,7% (n = 60) пациентов явилось употребление алкоголя в сочетании с другими алиментарными нарушениями. Острый панкреатит билиарной этиологии выявлен у 11,4% (n = 8), травматической (интраоперационная травма) этиологии – у 1,4% (n = 1), лекарственной панкреатит – у 1,4% (n = 1).

Компьютерную томографию органов брюшной полости проводили всем больным в течение первых суток после госпитализации. У 37 (52,8 %) пациентов было проведено неоднократное динамическое КТ-исследование в различные сроки на 5–60 сутки пребывания в стационаре. Показаниями к динамическому исследованию являлись: ухудшение тяжести состояния пациента в связи с подозрением на развитие осложненных форм ОП, наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций. Повторную МСКТ также выполняли для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

Для оценки обширности паренхиматозного некроза и экс-трагландулярного воспалительного процесса использовалась классификация, разработанная E.J. Вaltazar et al. [12], с определением КТ-индекса тяжести (CT Sevirity Index – CTSI). Для отражения клинических форм ОП использовали классификацию, предложенную В.С. Савельевым с соавт. [13].

Результаты и их обсуждение

У 67 больных (95,7 %) отмечено локальное или диффузное увеличение размеров поджелудочной железы (ПЖ), у всех больных (100%) имелось снижение денситометрической плотности паренхимы ПЖ и сглаженность ее контуров. При этом проявления последнего признака варьировали от размытости контуров и исчезновения их волнистости на ограниченном участке до полного отсутствия дифференциации ПЖ от окружающих инфильтрированных тканей (рис. 1). У 10 пациентов (14,3%) отмечали расширение панкреатического протока в разной степени.

Рис. 1. Острый панкреатит. Контуры ПЖ нечеткие, сглажены, парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована. В области тела ПЖ визуализируются краевые мелкие участки некроза, остающиеся гиподенсивными при исследовании с контрастным усилением

При исследовании с контрастным усилением у 19 больных (27,1%) определяли однородное накопление контрастного препарата паренхимой поджелудочной железы, у 59 (72,9%) – отметили негомогенное накопление контрастного препарата за счет наличия участков некроза (рис. 2). По данным МСКТ обширность некротического поражения ПЖ распределилась следующим образом: у 38 пациентов (54,3%) выявлен некроз до 30% паренхимы ПЖ, у 10 (14,2%) отмечен некроз от 30 до 50%, а у 3 больных (3%) – более 50 % паренхимы.

Наличие выпота в брюшной полости отмечено у 35,7% (n = 25), утолщение передней преренальной фасции – у 75,7% (n = 53), нечеткость визуализации крупных близлежащих сосудов (аорты, верхней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены и др.) выявлена у 14,2% (n = 10), плевральный реактивный выпот отмечен у 30% (n = 21).

Рис. 2. Панкреонекроз. В области головки ПЖ определяется гиподенсивный участок некроза (стрелка), не усиливающийся при исследовании с контрастным усилением. Отмечается увеличение размеров головки ПЖ, инфильтрация парапанкреатической клетчатки в области головки и по ходу правой передней почечной фасции

Все пациенты, в зависимости от КТ-индекса тяжести (CTSI по шкале E.J. Вaltazar et al.), были разделены на 3 группы: в I группу вошли 20 человек с CTSI от 0 до 3 баллов, во II группу – 43 человека с CTSI от 4 до 7 баллов, в III группу вошли 6 человек с CTSI от 8 до 10 баллов. На рис. 3 представлено соотношение между формой острого панкреатита и КТ-индексом тяжести по Baltazar.

Из рис. 3 видно, что в I группе исследуемых (CTSI – от 0 до 3 баллов) преобладала отечно-интерстициальная форма ОП, во II группе (CTSI с от 4 до 7 баллов) – доминировал стерильный панкреонекроз, в III группе (CTSI от 8 до 10 баллов) – преобладал инфицированный панкреонекроз.

Повторное МСКТ-исследование было выполнено у 37 пациентов (52,8%). В I группе динамическое исследование было проведено лишь 3 исследуемым, у всех отмечали некоторое сокращение размеров ПЖ, контуры железы визуализировались более отчетливо. Во II группе у 24 больных (80%) выявлено уменьшение степени инфильтрации парапанкреатической клетчатки, у 20% (n = 6) степень инфильтрации оставалась прежней или увеличилась, у 95,4% сохранялась неоднородность паренхимы железы при исследовании с контрастированием. В III группе у 83,3% (n = 5) больных сохранялась неоднородность паренхимы ПЖ и отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения степени распространенности инфильтрации окружающей орган клетчатки, причем у 33,3% (n = 2) из них в структуре жидкостных скоплений появились пузырьки газа. Одному пациенту из III группы динамическое МСКТ-исследование выполнить не удалось в связи с тяжестью состояния, стремительно прогрессирующей полиорганной недостаточностью и последующей смертью больного.

Признаками присоединения гнойно-некротических осложнений по данным КТ принято считать появление пузырьков газа в области жидкостных скоплений [7], увеличение распространенности инфильтрата в совокупности с появлением в его структуре пузырьков газа. Однако при отсутствии газа невозможно отличить инфицированный панкреонекроз от стерильного, псевдокисты от абсцессов. В связи с этим критерием, позволяющим достоверно дифференцировать стерильный или инфицированный характер панкреонекроза, следует принимать результат бактериологического исследования материала,

Рис. 3. Взаимоотношение формы острого панкреатита и КТ-индексом тяжести по шкале Baltazar полученного при транскутанной пункции под контролем УЗИ или КТ, а также во время хирургического вмешательства (лапароскопического или лапаротомного). Транскутанные пункции были нами выполнены у 4 пациентов (5,7%), в 2 случаях были получены данные за инфицирование по результатам бактериологического исследования, в 2 случаях данных за инфицирование не получено.

Нами отмечена корреляция КТ-индекса тяжести с клинической тяжестью заболевания. Как видно из рис. 4, наименьшее количество осложнений имелось в I группе пациентов: лишь у 1 больного (5%) сформировалась постнекротическая киста, у одного (5%) – механическая желтуха. У остальных пациентов в этой группе осложнений выявлено не было; умерших не было.

Во II группе у 58,1% (n = 1) не было осложнений, наиболее частым (30,2%) осложнением явились постнекротические кисты (рис. 5), у 2,3% (n = 1) была механическая желтуха, у 2,3%

Рис. 4. Корреляция между CTSI и возникшими осложнениями острого панкреатита

(n = 1) – парапанкреатический абсцесс, у 2,3% (n = 1) – некроз забрюшинной клетчатки, у 2,3% (n = 1) – полиорганная недостаточность. Летальность во II группе составила 4,6% (n = 2).

Наиболее «грозные» осложнения были в III группе пациентов: у 50% (n = 3) был выявлен парапанкреатический абсцесс, у 50% (n = 3) – забрюшинная флегмона, у 3 человек – полиорган-ная недостаточность, у 2-х – течение болезни осложнилось некрозом забрюшинной клетчатки, у 2-х – аррозивным кровотечением из послеоперацинной раны, у 2-х больных – сепсисом, постнекротическая киста была выявлена у 1 человека, механическая желтуха – у 1 человека. Смертность в III группе была наиболее высокой – 33,3% (n = 2). Полученные нами данные коррелируют с данными ряда исследователей [12, 15].

В I и II группах у большинства пациентов только интенсивное консервативное лечение было эффективным у 85% и у 72,01% соответственно (рис. 5). В I группе у 3-х больных (15%) была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия, показаниями к которой были неясный диагноз, не купирующийся интенсивный абдоминальный болевой синдром при гиперамилаземии.

Во второй группе лапароскопия была выполнена у 11 пациентов (25,6%); у 1 (2,3%) – установлен дренаж под контролем КТ, у 2-х (4,6%) – была выполнена лапаротомия. Показаниями

Рис. 5. Осложнения панкреонекроза. В области головки и тела ПЖ визуализируются округлые гиподенсивные образования с четкими ровными контурами, не накапливающие контрастный препарат при исследовании с контрастным усилением – постнекротические кисты к последней были наличие парапанкреатического абсцесса, его дренирование и тампонирование.

В III группе у 66,7% (n = 4) пациентов была произведена лапароскопия, санация брюшной полости, 16,7% (n = 1) – установлен дренаж под контролем КТ. Помимо этого, 50% (n = 3) пациентов была произведена лапаротомия, показаниями к которой были клинические признаки инфицирования очагов некроза. Были произведены вскрытие и дренирование абсцессов, забрюшинной флегмоны, этапная некрэктомия забрюшинной клетчатки.

Таким образом, нами отмечена корреляция КТ-индекса тяжести с клинической тяжестью заболевания, осложнениями и смертностью от острого панкреатита. Данные МСКТ составляют основу объективизированной оценки тяжести ОП, и позволяют неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики [16]. По нашему мнению, совпадающему с мнением ряда авторов [9, 17], у больных стерильными формами острого панкреатита консервативное лечение и малоинвазивные вмешательства в большинстве случаев являются окончательным способом лечения. Показаниями к открытому хирургическому вмешательству являются распространенный инфицированный панкреонекроз, гнойный перитонит, забрюшинная флегмона, отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения с явными признаками обширности поражения и отрицательная динамика по данным клинико-инструментального обследования.

Выводы

• 1.    Данные МСКТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита и позволяют неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики. Шкала Baltazar позволяет объективно оценить тяжесть процесса.

• 2.    У пациентов с низким КТ-индексом тяжести по шкале E.J. Baltazar (от 0 до 3 баллов) основным и окончательным методом лечения является комплексная интенсивная консервативная терапия.

• 3.    У пациентов с СTSI от 4 до 7 баллов целесообразно применение активно-выжидательной тактики, которая заключается в интенсивной консервативной терапии с применением, при необходимости, миниинвазивных дренирующих операций.

• 4.    У пациентов с СTSI от 8 до 10 баллов наиболее целесообразной является тактика активного многоэтапного хирургического лечения с использованием открытых способов дренирующих операций в программированном режиме.