Направления дальнейшего совершенствования функционирования фонда обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование, с уверенностью можно сказать, является одним из основных направлений совершенствования системы здравоохранения в Российской Федерации в условиях рыночной экономики.

Обязательное медицинское страхование считается разновидностью медицинского страхования и является важнейшей составной частью государственного социального страхования.

Исходя из изучения сущности и практических аспектов функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации как важнейшего элемента обеспечения устойчивости всей российской системы здравоохранения, можно заключить, что её деятельность играет действительно значительную роль в финансировании расходов на здравоохранение в нашей стране

В сфере здравоохранения до 2020 года основным инструментом политики РФ станет государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденная постановлением Правительства РФ от 15

апреля 2014 г. № 294, целью которой является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям

медицинской науки1.

Основная часть расходов на здравоохранение будет финансироваться за счет средств ОМС, второе место в структуре расходов на здравоохранение займут расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации, затем - средства федерального бюджета и внебюджетные средства.

В таблице 1 представлено поступление доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 – 2019 гг..

Таблица 1  – Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 – 2019гг.

Из таблицы видно, что в 2017 году общий объем доходов бюджета ФФОМС составит 1705,9 млрд. рублей, в 2018 год – 1841,1 млрд. рублей, в 2019 год – 2067,4 млрд. рублей. По сравнению с 2016 годом доходы увеличатся на 44,2 млрд. рублей, или на 3%, в 2018 году – на 135,2 млрд. рублей (на 8%), в 2019 году – на 226,3 млрд. рублей (на 12%). Основная часть доходов будет обеспечена поступлениями страховых взносов на ОМС работающего населения и страховых взносов на ОМС неработающего населения: в 2017 году – на 98,4%, в 2018 году – 99%, в 2019 году – 99,9%. Общий размер страховых взносов на ОМС на 2017 год предусматривается в сумме 1678,6 млрд. рублей, на 2018 год – 1784,6 млрд. рублей, на 2019 год – 2055,7 млрд. рублей. В общий размер страховых взносов на ОМС работающего населения на 2017 год составит 1059,9 млрд. рублей, на 2018 год – 1115,4 млрд. рублей, на 2019 год – 1386,5 млрд. рублей. Страховые взносы за неработающих граждан поступят в 2017 году в размере 618,7 млрд. рублей, в 2018 и 2019 годах – по 669,1 млрд. рублей ежегодно.

В условиях базового варианта прогноза развития здравоохранения темпы роста доходов бюджета ФФОМС будут ниже, по сравнению с темпами роста расходов бюджета. В связи с этим возникший дефицит бюджета ФФОМС не удастся компенсировать за счет внутренних источников. Однако основные расходы бюджета ФФОМС будут исполнены практически в полном объеме: направление субвенции в субъекты Российской Федерации будет осуществлено в объеме 100%, программа «Родовой сертификат» профинансирована в объеме потребности, исходя из количества родов, межбюджетные трансферты федеральному бюджету и бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение ВМП также будут направлены в объеме 100%.

Объем расходов бюджета Фонда за 2017 – 2019 гг. представлен в Таблице 2.

Таблица 2 – Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2017 – 2019 гг.

Из таблицы видно, что в 2017 году общий объем расходов бюджета ФФОМС составит 1735,0 млрд. рублей, в 2018 год – 1911,7 млрд. рублей, в 2019 год – 2022,3 млрд. рублей.

Дискуссии о проблемах медицинского страхования, особенно в его обязательной форме, не прекращается со времен принятия Закона Российской Федерации от 28.06.1999 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя действующая редакция от 24.07.2009 № 213-ФЗ). Сегодня, на фоне трудностей с финансированием здравоохранения в период кризиса, эта дискуссия обострилась в связи с подготовкой в Совете Федерации предложений о ликвидации фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и возврате к прямому бюджетному финансированию медицинской помощи. Одновременно с этим призывают развивать обязательное и дополнительное к нему добровольное медицинское страхование (ДМС) на основе принципов солидарности и социального равенства, расширения страховых принципов, как, собственно говоря, это и предусматривается в проекте «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг.» Напомним, что еще в одном документе («Стратегия развития страховой деятельности в российской Федерации до 2020 года», утверждено распоряжением Правительства РФ от 22.07.2013 № 1293-р) запланирована подготовка предложений по совершенствованию системы ОМС в форме федерального закона 2 . Указанные обстоятельства подтверждают актуальность на текущий момент исследования роли медицинского страхования в организации и финансировании российского здравоохранения.

Актуализация баз данных об уплате страховых взносов и приостановке действия полисов ОМС при неуплате взносов может быть возложена на страховые медицинские организации (СМО). Нелишне напомнить о том, с принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» СМО утратили функции страховщика и фактически выполняют работу фондов ОМС, нередко дублируя их деятельность, что ведет к неоправданному увеличению расходов на ведение дела (РВД)3. И хотя РВД СМО относительно невелики (1,12 % от всех поступлений в систему ОМС в 2015 г. и 1,20 % - в 2014 г.), по абсолютной величине эти расходы соизмеримы со стоимостью территориальной программы ОМС среднего субъекта РФ. После передачи администрирования страховых взносов в ФНС в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 243-ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» нагрузка на работников фондов ОМС снизится, и для сохранения их персонала логично передать фондам все функции СМО с последующим их исключением из системы ОМС за ненадобностью.

Однако в проекте «Стратегия развития здравоохранения Российской федерации на долгосрочный периоды 2015-2018 гг. предусмотрены дальнейшее развитие модели ОМС и расширенное использование страховых принципов 4 . Более того, в проекте стратегии заложена идея повышения ответственности СМО эффективность расходов в системе здравоохранения, включая возложение на СМО части финансовых рисков по оплате медицинской помощи. В качестве источника покрытия этих рисков предлагается сформировать в СМО «страховые резервы за счет части прибыли, полученной в результате введения льготного налогообложения для страховых организаций, осуществляющих «классические виды» страхования». Очевидное несоответствие этого предложения действующему страховому законодательству и практике «классического» страхования ясно показывает, что ни Минздрав России, ни Федеральный фонд ОМС не знают, как использовать СМО с пользой для системы ОМС.

Необходимо заметить, что основной принцип медицинского страхования как способа финансирования заключается в том, что «деньги идут за пациентом», то есть оплата производится только по страховым случаям, под которыми, согласно ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, понимается «совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию». Вполне естественно, что в условиях ограниченности средств врачи и медицинские организации объективно заинтересованы в лечении всех застрахованных до полного исчерпания средств страховщика. Именно поэтому вошел в медицинский оборот тезис «нет здоровых людей, есть недостаточно обследованные». И проведение медицинских экспертиз здесь мало что меняет, поскольку лечение конкретного пациента остается строго индивидуальным процессом в силу индивидуальных же особенностей каждого человека, а доказать избыточность лечения при отсутствии явных излишеств крайне непросто. По этой причине убеждены, что страховщики (будь то Федеральный фонд ОМС или коммерческие СМО) не в состоянии заметно сократить свои расходы без прямых запретов отдельных медицинских технологий либо ограничения числа обращений за медицинской помощью.

Для повышения эффективности финансирования ряд экспертов предлагает перенацелить здравоохранение на профилактику и предупреждение болезней, особенно у будущих родителей. Задел в этом направлении сделан – проводится диспансеризация населения, но надо добиваться влияния на причины заболеваний. Для этого предлагается измерять эффективность здравоохранения через долю незаболевших людей, а поликлиники финансировать по числу здоровых людей среди прикрепленных к ней граждан. Но для построения системы здравоохранения, нацеленной на профилактику, предупреждение болезней, предусматривающей повышение ответственности пациента за поддержание собственного здоровья и за получение максимальной пользы от учреждений здравоохранения, необходимы глубокий пересмотр принципов его финансирования и установление разумной доли участия в финансировании самих пациентов.