Нарушение микроциркуляции при различных вариантах течения панкреонекроза

Актуальность

Острый панкреатит является одним из распространенных тяжелых заболеваний органов брюшной полости и представляет серьезную медико-социальную проблему. Наиболее тяжело протекают деструктивные панкреатиты, удельный вес которых достигает 15- 25 % [6,7, 8]. Летальность при деструктивных панкреатитах составляет от 20 до 40 %, а при возникновении гнойно-некротических осложнений – 75-85% [5, 7].

Формирование некроза поджелудочной железы происходит в течение 1-2 суток болезни, именно в это время терапевтические мероприятия максимально эффективны [5, 11]. Вместе с тем при поступлении больного данные лабораторных и инструментальных методов обследования не всегда позволяют однозначно судить о тяжести состояния и дальнейшем течении заболевания.

По мнению ряда авторов, одним из важнейших звеньев в патогенезе является расстройство кровообращения на уровне микроциркуля-торного русла [1, 2, 9]. Гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания. Ангиос- пазм, венозный застой микротромбозы, интерстициальный отек и гипоксия тканей вызывают первичное повреждение панкреоцитов и приводят к развитию ишемического острого панкреатита [3,10]. Развитие нарушений микроциркуляции является основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником процесса системной воспалительной реакции, которая является одним из проявлений острого панкреатита .

В связи с этим важное значение приобретает изучение состояния микроциркуляторного русла при остром панкреатите.

Цель статьи: изучить показатели микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при различных вариантах течения панкреонекроза в ранние сроки заболевания.

Материалы и методы

На базе МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы нами проведено исследование состояния микроциркуляции у 27 больных с различными вариантами течения панкреонекро-за. I группу составили 12 больных с благоприятным течением заболевания, II группу – 15 больных с неблагоприятным течением болезни.

Группу клинического сравнения составили 19 практически здоровых человек.

С целью изучения состояния микроцирку-ляторного русла проводили запись осцилляций кровотока на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Обследование людей осуществлялось с соблюдением стандартных условий для методики лазерной допплеровской флоуметрии.

Исследования проводились в одно и то же время суток. Перед этим пациенты и здоровые люди не принимали пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не курили.

При тестировании все обследуемые находились в положении лежа на спине. Исследования проводились при одинаковой температуре в помещении: +22-24 °С. В течение 15 минут до начала диагностики испытуемые находились в спокойном состоянии.

ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Измерения проводили в стандартной зоне Захарьина – Геда для поджелудочной железы. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Оценивались коэффициент вариации (Ку), отражающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости; показатель микроциркуляции (М), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который отражает соотношение активных и пассивных меха- низмов в регуляции кровотока по микрососудам. Перечисленные показатели измеряли в перфузионных единицах (пф. ед.). С помощью вейвлет-анализа устанавливались показатели шунтирования (ПШ), а также максимальных амплитуд: эндогенного, нейрогенного, миоген-ного, дыхательного и сосудистого диапазонов.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета STATISTICA 6.1 для Windows. Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы: описательная статистика изучаемых параметров представлена медианой и межквартильным интервалом (25-го; 75-го преценти-лей); сравнение независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни и Вилкоксона для парных признаков. Для проверки статистических гипотез при сравнении независимых выборок применяли непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Исследовали больных острым панкреатитом при поступлении в стационар. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры	Контроль (n=19)	I группа – благоприятное течение панкреонекроза (n=12)	II группа – неблагоприятное течение панкреонекроза (n=15)
М, пф. ед.	7,56 (6,02; 11,84)	4,06 (3,09; 4,72) р<0,001	6,23 (4,18; 9,11) р=0,037 р 1 =0,030
σ, пф. ед	1,38 (1,10; 2,11)	0,25 (0,17; 0,34) р<0,001	0,74 (0,31; 0,86) р<0,001 р 1 =0,015
Кv,%	18,76 (12,94; 22,64)	6,24 (4,87; 7,49) р<0,001	9,56 (6,54; 13,29) р=0,023 р 1 =0,020
ИЭМ	1,56 (1,40; 1,90)	1,33 (0,98; 1,41) р=0,009	1,52 (1,39; 2,08) р 1 =0,037
Аэ, пф. ед	0,68 (0,46; 0,95)	0,12 (0,07; 0,18) р<0,001	0,43 (0,21; 0,80) р 1 <0,001
Ан, пф. ед	0,64 (0,38; 0,84)	0,13 (0,08; 0,20) р<0,001	0,45 (0,29; 0,73) р 1 <0,001
Ам, пф. ед	0,44 (0,29; 0,76)	0,12 (0,07; 0,15) р<0,001	0,38 (0,15; 0,54) р 1 =0,001
Ад, пф. ед	0,25 (0,16; 0,44)	0,09 (0,07; 0,12)	0,18 (0,10; 0,21)

		р=0,003	р=0,039 р 1 =0,001
Ас, пф. ед	0,24 (0,19; 0,44)	0,10 (0,05; 0,11) р<0,001	0,18 (0,09; 0,28) р=0,035 р 1 =0,039

Примечание : n – число обследованных;

р – уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем;

р 1 – уровень значимости достоверных различий между группами.

Показатели микроциркуляции у больных с различными вариантами течения панкреонекроза (Ме (25-й; 75-й))

Параметр М характеризует средний приток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Значение М характеризует увеличение или снижение перфузии [4]. При анализе полученных данных показатель М в контрольной группе в 1,9 раза выше, чем в I группе, и в 1,2 раза выше, чем во II группе (р<0,001, р=0,037). Вместе с тем значение М при благоприятном течении панкреонекроза в 1,5 раза ниже, чем при неблагоприятном течении заболевания (р1=0,030).

Показатель σ – это среднее колебание перфузии относительно среднего арифметического потока крови М. Он характеризует временную изменчивость перфузии, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Чем выше значение σ, тем более глубокая модуляция микрокровотока происходит. Снижение данного показателя свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока или преобладании в регуляции тонических симпатических влияний [4]. По результатам исследования значение σ в I группе в 5,5 раза ниже, чем в контрольной группе, и в 3 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р 1 =0,015). В то же время показатель σ при неблагоприятном течении панкре-онекроза меньше, чем в группе контроля, в 1,9 раза (р<0,001).

Параметр Кv характеризует соотношение М и σ. Увеличение значения Кv отражает улучшение микрогемодинамики. Показатели Кv, М и σ дают общую оценку состоянию микроцикуля-торного русла [4]. Уровень Кv в контрольной группе превышал показатели I группы в 3 раза, II группы – в 2 раза (р<0,001, р=0,023). Также значение Кv при благоприятном течении пан-креонекроза 1,5 раза ниже, чем при неблагоприятном течении заболевания (р 1 =0,020).

Значение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) характеризует соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции [4]. При анализе полученных данных значение ИЭМ во I группе в 1,2 раза ниже, чем в контрольной и во II группах (р=0,009, р 1 =0,037).

Все регистрируемые амплитуды осцилляций кровотока эндотелиального, нейрогенного, миогенного, эндотелиально независимого происхождения прямо связаны с величинами просвета микрососудов, следовательно, с мышечным тонусом. Снижение осцилляций сочетается с повышением тонуса и жесткости самой сосудистой стенки, и наоборот, повышение амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса [2]. При исследовании максимальных амплитуд кровотока установлено, что уровень Аэ в I группе больных в 5,7 раза ниже, чем в группе контроля, и в 3,6 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р 1 <0,001).

По результатам исследования значение Ан в I группе в 4,9 ниже, чем в контрольной группе, и в 3,5 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р 1 <0,001).

Уровень Ам в I группе больных в 3,7 раза ниже, чем в группе контроля, и в 3,2 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р 1 <0,001).

Исходя из полученных данных уровень Ад в контрольной группе в 2,8 раза выше, чем в I группе, и в 1,4 раза выше, чем во II группе, (р=0,003, р=0,039). Вместе с тем в I группе значение Ад ниже, чем во II группе, в 2 раза (р 1 =0,001).

Показатель Ас во II группе больных в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе, и в 1,8 раза ниже, чем во II группе больных (р<0,001, р1=0,039). В то же время значение Ас при неблагоприятном течении панкреонекроза ниже, чем в контрольной группе, в 1,3 раза (р=0,035).

Заключение

Повышение показателей микроциркуляции более чем в 1,5 раза при неблагоприятном течении острого панкреатита может свидетельствовать об отеке в зоне исследования, что является следствием венозного застоя в результате действия грудной помпы и в большей степени проявляется на микроциркуляторном уровне. У больных с неблагоприятным течением заболевания относительно благоприятного течения панкреатита отмечается существенное возрастание амплитуды колебаний всего спектра регу- ляции кровотока, что, возможно, отражает крайнюю степень напряжения компенсаторных возможностей организма для поддержания адекватного кровоснабжения в тканях. Кроме того, такая динамика может являться предиктором срыва адаптационных ресурсов и развития инфекционно-токсического шока.