Нарушение половой идентификации у пятилетней девочки

К возрасту 2-3 года практически каждый ребенок с адекватным психическим развитием знает – мальчик он или девочка. Половая идентификация имеет личный смысл принадлежности к мужскому или к женскому полу, определяет психологический аспект поведения. Роль пола может оказаться в противоречии с идентичностью пола – ребенок может себя ощущать мальчиком, но иногда украшать себя женскими принадлежностями, но все же вести себя во многом так, как это характерно для собственного пола. Однако бывают и случаи иного аспекта. Расстройства половой идентификации нередко ассоциируются с психопатологическими нарушения, агрессивностью и суицидальной активностью [2, 3, 4].

В основе подобных нарушений обычно трудно выделить единственный этиологический фактор. У этих больных могут играть роль как факторы церебральной альтерации (гипоксия, недостаток микоэлементов и др.), так и эндогенные процессы [1, 5, 6 и др.]. Нет единого подхода и к методам лечения.

Клинически неординарным наблюдением является история болезни Софии С. (имя изменено). Впервые обратилась мать с девочкой к психиатру в 2012 году (5 лет), в связи с жалобами на отвлекаемость; невнимательность; упорно считает себя мальчиком, называет себя вымышленным мужским именем. Злиться, когда пытаешься назвать её девочкой. Избирательна в еде. Своеобразна в деятельности, стремиться сделать всё по-своему. Протестные реакции в знак несогласия с нею. Нечеткость произношения части звуков.

При изучении анамнеза выяснилось – рождена вне брака, когда матери было 37 лет; устойчивых отношений с биологическим отцом не было, связь оборвалась спустя месяц со дня знакомства, мать в дальнейшем отцом своего ребенка не интересовалась, беременность оставила «ради рождения ребенка». Со слов матери, ее партнер был «весел, легкомыслен и неозабочен».

Мать по характеру не отличалась легким нравом, не любила веселье, никогда не носила «мини», не пользовалась косметикой, училась прилежно и не имела близких друзей, что ее не удручало. Высшее образование получила заочно, работает в библиотеке, живет вдвоем со своей матерью всю жизнь (ни ее мать, ни бабушка также никогда не были замужем, растили своих детей сами).

При беременности наблюдался гестоз: с неустойчивым АД, отеками нижних конечностей, белком в моче. Во второй половине беременности – угроза выкидыша, стационарное сохранение. Ножное предлежание плода, слабость родовых сил, Кесарево сечение, вес при рождении 32000 г. У ребенка при плаче синел носогубный треугольник, дрожал подбородок, конечности.

Искусственное вскармливание из-за отсутствия материнского молока. До 1 года жизни лечили у невролога с признаками перинатальной энцефалопатии. Девочка развивалась после года жизни без видимых нарушений, но часто болела респираторными инфекциями.

Формирование фразовой речи с 2 лет и 5 мес.; фразы, но с нечеткостью части звуков. Нерегулярно посещала логопеда. Отличалась недостаточной усидчивостью, излишней подвижностью, невнимательностью. Не испытывала привязанности ни к кому, часто играла одна. С 2 лет не хотела одевать платья – кричала, пыталась сдернуть с себя одежду и банты. Не любила объятия и поцелуи. Привлекали игрушки «военного» аспекта – автоматы, пистолеты, самолеты – бомбардировщики. Стремилась уже в 3 года «расстреливать» игрушки, а заодно и бабушку с мамой. Одевала только брючки, рубашки, футболки. Упорно называла себя мальчиком, не реагировала на свое имя; злилась, если ее пытались переубедить. В 4 года придумала себе имя «Флэн», всем говорила, чтобы ее звали именно так.

Проявлялась привязанность к двум мягким игрушкам в виде кота «Васи» и ежика «Феди». Обращается к ним, разговаривает с ними, отмечает, что она "слышит" их отзвуки, они её поддерживают и тоже считают её мальчиком.

Неулыбчива, со склонностью к агрессии по отношению к построенному другими детьми, в детском саду никто не хотел играть с нею совместно, что не тяготило девочку. Если кто пытался дразнить из-за нечеткого произношения – била, чем попадя, не испытывая жалости, только воспитательница могла пресечь подобное, сама не останавливалась.

Отличалась достаточно хорошей памятью, часто придумывала необычные сюжеты, якобы имевшее место в её жизни, пыталась убеждать. На занятиях в детском саду всегда выделялась своенравностью, несоблюдением правил, высказывалась, когда хотела. В 5 лет стала бить по лицу бабушку, если та запрещала одевать только джинсы, упорно настаивала на своем.

Мать самоустранилась от воспитания, влияния на дочь не оказывала.

Дочь очень избирательно ест, не кушает котлеты, рыбу, икру, многие овощи и фрукты – отказывается и ничем не объясняет. Играет, стараясь проявить доминирующее начало. Своеобразно строит игру для себя и всех окружающих игрушек – только в мужском роде. К детям особо не стремится, не скучает по группе детей. Достаточно автономна и стремиться к самодостаточности. Рано запомнила все буквы, читает по слогам достаточно трудные слова. Запоминает, может произнести, однако смысл слов понять может не всегда.

Будучи «обиженной» после очередной ссоры с бабушкой, начинала вредить – то распустит ее вязание, то разобьет очки; могла ножом рассечь любимый кактус и, видя сокрушение бабушки, упорно и равнодушно отрицать содеянное, даже не повышая тона. После посещения первично амбулаторного приема у психиатра (2012 г., 5 лет), взята в группу консультативного наблюдения по F 07.87 – «Резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза, общее недоразвитие речи III уровня, дизартрия, неврозоподобная гипердинамия». ЭЭГ (17.10.2012 г.) – без патологии. РЭГ: пульсовое кровенаполнение снижено во всех бассейнах до 18%, ухудшение венозного оттока. ЭХО-ЭС – без патологии.

Трижды осмотрена неврологом, последний раз 17.12.2012 г. Диагноз: Органическое поражение ЦНС, ОНР II-III уровня; гипердинамический синдром, дизартрия. Получала лечение: церебро, фенибут, массаж в области головы. Консультация психотерапевта. Диагноз: Расстройство половой идентификации в детском возрасте. Консультирована логопедом. Заключение: Фонетико-фонематическое недоразвитие речи у ребенка с дизартрией, при резидуально-органическом поражении головного мозга перинатального генеза.

Улучшения в состоянии ребенка не наступило. Осмотрена патопсихологом 30.11.2012 г. Выявлено: девочка выполняет задание только по своему усмотрению, плохо подчиняется инструкциям; отвлекается, неусидчива; переключается на интересующую в данном случае игру; легко формирует реакции отказа; тороплива, снижение памяти в легкой степени; зрительное запоминание снижено незначительно; легкое снижение функций внимания. Исключение "четвертого лишнего" из предметов делает правильно, обобщает; анализирует, устанавливает логические связи на среднем уровне. Запас общих знаний достаточен для возраста. Достаточно неплохо ориентируется в бытовых ситуациях. Снижение концентрации активного внимания; неравномерная интеллектуальная деятельность; снижение мотивационно-волевого компонента познавательной деятельности; ослабление произвольной регуляции познавательной деятельности; нарушение критических возможностей; Исполнительна в помощи обучающего характера. Любит похвалу. Арифметические способности сформированы на среднем уровне. Графические навыки развиты недостаточно для данного возраста. В эмоциях отмечается незрелость, нетерпелива, упряма, стремиться переоценивать собственные способности, торопится сказать "я это знаю". Склонна к фантазированию. Показатели кратковременной памяти и отсроченного запоминания с легким снижением.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Из перенесенных заболеваний: неоднократные ОРВИ; бронхит.

Из наследственности: Со слов мамы, здорова, однако данных о родственниках биологического отца-нет.

Соматически: t-36,6С. Вес 19 кг. Рост 110 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезнен. Печень у края реберной дуги, нечувствительна.

Неврологически: очаговых органических знаков поражения нервной системы при осмотре не определяется, ЧМН без патологических знаков. Сухожильные рефлексы D=S, патологических нет. В позе Ромберга устойчива.

Психика (5 лет): контактна. В глаза собеседнику не смотрит, недостаточно соблюдает дистанцию в беседе, стремиться доминировать в диалоге. Авторитарна, упряма, поправляет врача, что она "мальчик" и её следует называть "мальчиком по имени Флэн", если к ней обращаешься София, старается не отвечать на вопросы. Излишне суетлива, совершает стериотипные движения кистями рук. Одета в брючки, мальчиковую рубашку. Коротко стрижена. Не терпит девичьих украшений и одежды. Обладает хорошим интеллектом, справляется со всеми возрастными и даже более – заданиями. Хорошо считает до "10", манипулирует устным счетом, складывает и вычитает на устном уровне до "8". Знает все ведущие цвета и часть оттеночных, верно называет и показывает. Быстро выстроила из деталей конструктора заданную фигурку. Правильно сложила разрезанную на 4 части картинку. Разделяет диких, домашних животных, знает их звуки, верно озвучивает предложенные муляжи. Различает и верно называет овощи и фрукты. Правильно выделяет главное в изображение картинке. В тоже время однообразна в игровой деятельности. Своенравна, эмоционально однотипна, не стремиться вслушаться в слова собеседника. Речь одной тональности, высказывает недовольство при несогласии с нею. Нечетко произносит часть звуков. Неубедительны обманы восприятия слухового характера ("слышит голос" игрушки кота Васи и ежика Феди). Эпизоды называния себя «охотником», не поясняя, почему. Совершает руками стереотипные движения. Незаинтересована понравиться собеседнику. Упряма, нелогична в высказываниях, злится при попытке переубедить.

Эмоциональная отчужденность, неулыбчивость, негативность к окружающим, холодность по отношению как к родным, так и к остальным знакомым. Нет привязанностей (только к двум мягким игрушкам). Возрастная критика в отношении поведенческих манер недостаточна. Равнодушна к похвале и поощрению.

Получала лечение: режим дневного стационара; рекомендован стол №10 (с пониженным содержанием соли и раздражающих специй). Лекарственная терапия: фенибут (250 мг) 1/2 таб. утром и вечером; не-улептил (4%) по 1 капле, 2 раза в сутки в 1/4 стакана воды (коррекция по статусу и переносимости); витамин В 12 (0,05%) 1 мл в/м, через день, 10 дней. Коррекционные занятия с логопедом, психологом, психотерапевтом назначены по 10 дней.

В процессе лечения нивелирована гипердинамия и актуальность обманов восприятий, дезактуализация части сверхценных образований. Остается актуальной идея тождества с мальчиком, подражает одеждой и поведением мальчику, не терпит девичьих украшений. Хмура, негативна, холодна в общении, держится автономно и самодостаточно, нет привязанности к родным (только к 2 мягким игрушкам – везде их носит – «друзья»). Не стремится к играм с другими детьми. Уровень интеллекта развит по возрасту. Выработана улучшенная четкость звуков и фраз.

Катамнез: (2015 год – 7 лет): перестала интересоваться книгами. Может часами ничего не делать, однообразно ходить по комнате «челночными» движениями однообразна мимика. Просунув ножницы в клетку с канарейкой, состригла ей ножки, жалости не испытывала. Учится в первом классе, незаинтересована представить свой уровень знаний. Не выполняет домашние задания. Положив домашнюю черепашку на стол, проткнула ее черенком вилки и долго наблюдала агонию.

Была переведена на хлорпротексен (15 мг) – 3,75 мг (1/4 таб.) 2 раза, коррекция доз по статусу; галоперидол (0,02%) по 1 капле (в 1/4 стакане воды, на 2 приема), с коррекцией доз. Проведена ВК, уточнен диагноз: «Шизофрения, детский тип, прогредиентное течение, на органически неполноценном фоне, с нарушением половой идентификации, нарастанием эмоционально-волевых расстройств; недостаточная сформи-рованность всех средств языка, дизартрия легкой степени» (F20.8063).

В связи с недостаточной эффективностью проводимого лечения переведена на ведущий рисполепт до 2 мг в сутки дробно. Динамика положительна – стала спокойнее, инициативнее в учебе, нивелируются агрессивные тенденции. Однако появились эпизоды персевераций, скрытность, погруженность в мир своих переживаний, аутистический тип поведения. Себя считает только мальчиком. Символизм. Наблюдается в диспансерной группе врача-психиатра.

Данный пример истории болезни настораживает в том, что нарушение идентификации по полу дает основание для динамического наблюдения, так как может проявиться в процессуальном заболевании.