Наш опыт длительного применения чрескожной эндоскопической микрогастростомии как метода энтерального и лечебно-терапевтического обеспечения пациентов



Появление современных технологий в лечении различных заболеваний с тяжелой нозологической патологией позволило расширить круг больных, которым возможно проведение симптоматической и полятивной терапии.

Пункционная микрогастростомия под эндоскопическим контролем – метод, который широко используется в зарубежной практике, также начал внедрятся в Российском здравоохранении. Впервые чрескожная эндоскопическая гастростомия была выполнена в 1979 г. в Кливленде эн-доскопистом Ponsky и детским хирургом Gauderer у 4,5-месячного ребенка [1]. Этот метод впервые опубликован в 1980 г. как альтернатива гастростомии из лапаротомного доступа и получил название pull-метод (метод вытягивания трубки).

В последующем были разработаны модификации данной методики, например push-метод (Sacks–Vine) [2] при котором гастростомическая трубка может быть втянута или вставлена в желудок извне. Предложена методика Russell с использованием проводника и ряда дилататоров для увеличения размера гастростомиче-ского свища,при котором возможна установка более толстой трубки [3, 4].

Чрескожную эндоскопическую гастростомию можно считать методом выбора при необходимости длительного энтерального питания (более 3 нед) у пациентов с дисфагией различного генеза [4,5]:

– подготовка перед операцией на верхних отделах желудочно-кишечного тракта;

– неврологические нарушения, сопровождающиеся синдромом дисфагии, при которых предположительный срок восстановления функций превышает 3 нед (черепно-мозговая травма с нарушением акта глотания);

– болезнь Паркинсона (выполнение чрескожной эндоскопической микрогастростомии);

– необходимость ретроградного бужирования;

– в отдельных случаях при воспалительных процессах глотки и пищевода.

Цель исследования: анализ 13 летнего опыта использования чрескожной эндоскопической микрогастростомии для длительного энтерального и лечебно-терапевтического обеспечения пациентов с паркинсонизмом.

В группу 13-летнего наблюдения (2008–2021) вошли 20 пациентов в возрасте от 55 до 72 лет с тяжелой формой болезни Паркинсона, преимущественно мужчины. Пациентам в течение 2008 по 2012 гг. выполняли установку микрогастростомы с использованием набора фирмы «Frezenius». Через гастростому вставлялся вводился микродренаж, конец которого проведен в тощую кишку. Через специальную помпу постоянно дозированно вводился препарат – леводопа + карбидопа.

В течение всего периода наблюдения с 2008 г. и до 2021 г. пациенты находились под совместным наблюдением хирурга и невролога. В последующем выполняли замену гастростомы и микродренажа, а также устраняли осложнения, связанные с гастростомой.

После первичной установки гастростомы больные до 3 дней находились в стационаре: в 1-е сутки они нуждались в наблюдении врача-хирурга для выявления ранних осложнений. В последующие дни проводили подбор дозы препарата леводопа + карбидопа, хирурга для выявления ранних осложнений. В последующие дни проводили подбор дозы препарата леводопа + карбидопа.

В течение первого года функционирования гастростомы были выявлены следующие осложнения:

• –    подтекание желудочного сока на кожу с развитием мацерации кожи (2 случая);

• –    развитие гипергрануляций вокруг гастростомы (3 случая);

  – пролабирование опорного кольца гастростомы в подкожную жировую клетчатку с развитием абсцесса (2 пациента).

Подтекание желудочного сока, помимо гастростомы через свищ было устранено более жесткой фиксацией трубки при помощи специальной клипсы, входящей в набор, а также был дополнительно проведен инструктаж больного и родственников по уходу за гастростомой. В последующем это осложнение не встречалось. Гипергрануляции вокруг гастростомы обрабатывали раствором аптечного препарата из травы чистотела.

У 2 пациентов использовали прокладку из сосудистого протеза «Экофлон», в последующем у них она была заменена на проленовую сетку. У 3 пациентов проленовую сетку устанавливали сразу в процессе замены гастростомы при возникновении пролабирования. Осложнений в виде пролабирования гастростомы при использовании прокладки из стенки сосудистого протеза «Экофлон» или проленовой сетки не зафиксировано. Применение прокладки для увеличения площади соприкосновения опорного кольца гастростомы у всех пациентов , по нашему мнению не показано, а целесообразно применение только у пациентов у которых уже было осложнение в виде пролабирования. У пациентов у которых в течение первого года после первичной установки гастростомы такого осложнения не было, в следующие года наблюдения такие осложнения не встречались. Это осложнение вероятнее всего связано с особенностью строения соединительной ткани у этих пациентом.

При замене гастростомы,функционирующей без осложнений, новую трубку устанавливали через старое свищевое отверстие. Эту процедуру проводили в амбулаторных условиях в эндоскопическом кабинете. При удалении старой гастростомической трубки, предварительно через нее в желудок вводилась прочная нить из набора для гастростомы, которая вместе со старой га-стростомической трубкой вытягивалась в ротовую полость. К ней согласно инструкции привязывалась новая трубка гастростомы и через желудок и через старое га-стростомическое отверстие выводилась на переднюю брюшную стенку. Сложности с заменой наружной трубки гастростомы при отсутствии пролабирования не возникали.

До октября 2021 г.( в связи с закрытием программы исследования) под наблюдением с гастростомой оставались 5пациентов: 2 пациента отказались от дальнейшего участия в программе, остальные пациенты умерли от сопутствующих соматических заболеваний, не связанных с гастростомой.

Выводы