Наш опыт лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №10. 2022

УДК 617.5-089                                    

Летальность от первого эпизода кровотечения составляет 20–50%, достигающая при его рецидиве до 70% [2, 4]. По данным различных авторов, общая летальность при ЦП, осложненном варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК), колеблется от 39% до 100% [3, 5, 9, 11].

Проблема лечения кровотечений из ВРВПиЖ у больных ЦП далека от полного разрешения. Предложено множество методов остановки и профилактики пищеводных кровотечений, позволяющих улучшить результаты лечения больных. Не последнюю роль в этом играют оснащенность клиники современным медицинским оборудованием и аппаратурой, наличие подготовленных специалистов и научно-практической школы по вопросам хирургической гепатологии.

Материал и результаты исследования

Материал основан на результатах лечения 1981 больного с кровотечением из ВРВПиЖ и ПГ, госпитализированных в Национальный хирургический центр им. М.М. Мамакеева при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики в период с 2009 по 2018 гг. Среди поступивших больных мужчин было 931 (47%), женщин 1050 (53%). Возраст больных колебался от 19 до 73 лет, и в среднем составил 47,2±16,4 года. Основное число наблюдений приходилось на наиболее активный возраст от 24 до 55 лет.

Среди этиологических факторов ЦП у 556 больных было выявлено токсическое поражение печени, вызванное употреблением алкоголя (28,1%), у 1346 больных верифицирован вирусный гепатит B, C или D (67,8%) и у 81 (4,1%) больного не верифицированный ЦП (Таблица 1).

Таблица 1

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

пациентов в анамнезе было варикозное ПЖК, при этом у 373 больных (35,6%) наблюдалось 2 и более эпизодов кровотечения.

На момент обращения в стационар продолжающееся ПЖК отмечено у 551 (27,8%) больного. В остальных 72,2% случаях (1430 больных) имело место состоявшееся ПЖК. В 85% случаев кровопотеря была средней и тяжелой степени. По критериям Чайлда-Пью (1973) функциональный класс А (компенсированный ЦП) имели 517 (26,1%), класс В (субкомпенсированный ЦП) имели 1084 (54,7%), класс С (декомпенсированный ЦП) — 380 (19,2%) пациентов.

В первые часы поступления установка зонда Блэкмора как вынужденная мера потребовалась 551 больному (27,8%) на время от 12 до 72 часов. Сроки нахождения зонда-обтуратора зависели от факта наступления гемостаза и были продолжительными у категории больных с функциональным классом С. При проведении медикаментозной терапии придерживались рекомендаций Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени [2]. Инфузионную терапию начинали с устранения дефицита объема циркулирующей жидкости для стабилизации гемодинамики и сохранения перфузии тканей. Волемическая поддержка оценивалась по динамике ЦВД (целевые значения 8–12 мм рт. ст.) и почасовому диурезу (не менее 60 мл/час). Трансфузию эритроцитарной массы проводили до достижения целевого уровня гемоглобина крови в 7–8 г/дл. Лабораторные признаки гипокоагуляции коррегировались введением 300–600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы.

С первых часов начала медикаментозной терапии вводили терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, затем по 1 мг каждые 6 часов. С целью профилактики рецидива кровотечения к терапии добавляли постоянный прием бета-блокаторов (пропранолол 10–20 мг 2 раза в сутки, либо атенолол в дозе 12,5–25 мг 2 раза в сутки). С целью антибиотикопрофилактики при остром кровотечении из ВРВ назначали цефтриаксон внутривенно в дозе 1 г / 24 часа. Для предотвращения развития печеночной энцефалопатии назначали лактулозу. В случае продолжающегося ПЖК или высокой угрозы рецидива кровотечения выполнялось хирургическое вмешательство. По результатам исследования выявлено, что консервативное лечение с установкой зонда Блэкмора позволило достичь первичного гемостаза у 1382 (72%) больных. Рецидив кровотечения на 3–7-е сутки возник у 537 (28%). Возникшее в стационаре кровотечение утяжеляло состояние исходно тяжелых больных, включая больных с функциональным классом А. Общая летальность от кровотечения достигла 23,7% (455 больных) и была выше в группе больных с функциональным классом С (71,9%) (Таблица 2).

Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительных результатах консервативного лечения ПЖК вследствие применения выжидательной консервативной тактики, отсутствия эндоскопических способов остановки кровотечения, низкой хирургической активности в отношении лечения и профилактики ПЖК. За 10-летний период наблюдения хирургическая активность составила всего 3,1% (оперировано 62 больных). Столь низкая активность была связана с отсутствием тактических подходов в лечении и профилактике кровотечений, превалированием консервативных методов достижения гемостаза и приходилась на первые годы исследования.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА CHILD-PUGH

В послеоперационном периоде у 1 (2,4%) больного был рецидив кровотечения, связанный с постинъекционным кровотечением, который после проведенной медикаментозной терапии был полностью остановлен. У 2 пациентов (4,8% наблюдений) был диагностирован экссудативный плеврит. После введения склерозанта серьезных осложнений (медиастинит, бронхо-эзофагальные свищи, перфорация пищевода) не наблюдалось.

В целом, в группе оперированных, такие показатели как рецидив кровотечения (9,7% случаев) и летальность (8,1%) чаще наблюдались у пациентов в декомпенсированной стадии, но в значительно меньшей степени по сравнению с пациентами получившими только консервативное лечение.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения по срокам и объему выполнения операции выявлены следующие различия. В послеоперационном периоде из 20 больных, оперированных в поздние сроки, рецидив кровотечения возник у 5 (25%) больных, прогрессирование печеночной недостаточности наступило у 7 (35%) больных, послеоперационная летальность составила 60%. В группе больных (42 больных), оперированные в ранние сроки и комбинированным способом, рецидив кровотечения наступил в 1 случае (2,4%), прогрессирование печеночной недостаточности наступило у 4 (9,5%) больных, а послеоперационная летальность составила 16%.

Таким образом, хирургическое лечение пациентов с суб- и декомпенсированной стадией болезни позволяет улучшить результаты лечения больных с кровотечением за счет раннего выполнения хирургического вмешательства, выполнения комбинированного способа оперативного вмешательства.