Насколько "полный" тариф в системе ОМС действительно полный?
Автор: Чебыкин Андрей Вячеславович, Константинов Дмитрий Юрьевич, Засыпкин Михаил Юрьевич
Журнал: Известия Самарского научного центра Российской академии наук @izvestiya-ssc
Рубрика: Профилактическая медицина
Статья в выпуске: 5-3 т.17, 2015 года.
Бесплатный доступ
В данной статье рассматривается вопрос о разработке и внедрении полного тарифа в системе обязательного медицинского страхования, включающего в себя все статьи расходов. Взятый курс на выстраивание одноканального финансирования на основе стандартов оказания медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в системе здравоохранения РФ подразумевает в качестве одного из основных направлений одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС путем оплаты медицинских услуг в виде так называемого «полного» тарифа [1-12].
Обязательное медицинское страхование, "полный" тариф, одноканальное финансирование, страховая медицинская организация
Короткий адрес: https://sciup.org/148204136
IDR: 148204136
Текст научной статьи Насколько "полный" тариф в системе ОМС действительно полный?
Не является секретом, что долгие годы в системе ОМС в тариф на медицинские услуги включались только пять статей расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, мягкий инвентарь и обмундирование, медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы, продукты питания). Такой ущербный тариф, с одной стороны, объяснялся параллельным бюджетным финансированием медицинских организаций (МО), с другой стороны, объективно сдерживал руководителя МО в управлении поступающими к нему финансовыми потоками.
В настоящее время ситуация поменялась: МО перешли из муниципальной формы собственности в государственную, средства на содержание стали поступать в систему ОМС через ТФОМС и СМО.
На этом фоне встал вопрос о разработке и внедрении полного тарифа, включающего в себя все статьи расходов, за исключением приобретения дорогостоящего оборудования и капитального ремонта.
Этот процесс идет полным ходом, но до сих пор до конца нерешенными остаются два вопроса: первый - как в структуру тарифа на медицинские услуги включить все статьи затрат? (и надо ли это делать?), и второй – как рассчитать долю этих статей в тарифе?
Казалось бы, первый вопрос решен: на федеральном уровне и в региональных Тарифных соглашениях перечисляются конкретные статьи
Константинов Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии.
Засыпкин Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения.
расходов медицинских организаций. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС описана в пункте 7 ст. 35 Закона об ОМС. Она включает основные и прочие статьи расходов. К основным статьям расходов относятся расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария. Кроме этого в структуру тарифа включены расходы на прочие выплаты, приобретение реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии лаборатории и диагностического оборудования в данной медорганизации), организации питания (при отсутствии питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.
Но каким образом средства на эти расходы должны поступать в МО, нормативно не определено .
До 2013 г. мониторинг процесса перехода на одноканальную систему осуществляли Минздрав России (приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н) и ФФОМС (приказ ФФОМС от 28.06.2010 № 123).
Изучение результатов мониторинга, региональной нормативно-законодательной базы, регламентирующей переход на одноканальное финансирование, выявило, что статьи расходов могут быть расширены субъектами по двум направлениям:
-
1. Формирование единого канала поступления средств через систему ОМС, при котором медицинская организация продолжает получать финансирование на свое содержание, но только не через соответствующий бюджет, а через систему ОМС в виде доплаты.
-
2. Создание полноценного тарифа, включающего дополнительные статьи расходов, по которому происходит оплата оказанной медицинской помощи.
Конечно, самый простой первый способ – оставить все как есть: оплачивать тариф за ме- дицинскую услугу, в состав которой входят все те же традиционные для системы ОМС пять статей, а средства на содержание транслировать в МО отдельным потоком.
Анализ опыта субъектов Российской Федерации по переходу на расширенный тариф показал крайне пеструю картину (таблица 1).
Наиболее часто используется достаточно простой принцип: берутся расходы МО на содержание за предыдущий год, делятся между СМО на 1/12 годового объема и в виде отдельного платежа транзитом по приказу ТФОМС перечис-
Таблица 1. Характеристика способов включения в тарифы дополнительных затрат на содержание медицинских организаций
Методики |
Достоинства |
Недостатки |
Перечисление средств на содержание медицинской организации через СМО отдельными платежами |
Оплата соответствует реальным потребностям медицинской организации |
Оплата производится независимо от фактического объема оказываемых медицинских услуг Полностью противоречит идеологии ОМС, является суррогатом бюджетного финансирования |
Включение затрат на содержание учреждения в дополнительную составляющую тарифа |
Легче отслеживать причину дифференциации и принимать меры по постепенной унификации величины расходов |
Осложняет систему взаиморасчетов. Не вполне укладывается в идеологию ценообразования (фактически речь идет о нескольких тарифах) |
Выбор в качестве базы для применения коэффициентов величины затрат на оказание медицинской помощи |
Позволяет сохранять сложившиеся подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи |
Уровень затрат на содержание учреждения будет зависеть от затрат на оказание медицинской помощи, что затруднит расчеты и контроль расходов на содержание учреждений при наличии дифференцированной системы тарифов на оказание медицинской помощи |
Выбор в качестве базы для применения коэффициентов показателя, характерного для накладных расходов (напр., 3/п основного персонала) |
простой и распространенный метод |
Не совсем точный метод: затраты на содержание учреждения (в первую очередь, коммунальные платежи) плохо корреспондируют с уровнем заработной платы основного персонала |
Установление индивидуальных тарифов |
позволяет более точно учесть объективные различия в затратах на содержание учреждений |
усложняет систему тарифов и расчетов со страховыми медицинскими организациями |
Использование группировки тарифов |
позволяет унифицировать тарифы и создать стимулы к сокращению расходов на содержание учреждений |
может сделать тарифы разновыгодными для учреждений с учетом их реальных затрат на содержание учреждений |
ляются в МО.
В случае включения расходов на содержание в тариф (расширенный тариф) в зависимости от региональных особенностей решаются следующие вопросы:
-
- Включать затраты на содержание учреждения в тариф или в дополнительную составляющую тарифа?
-
- При включении в дополнительную составляющую тарифа осуществлять ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?
-
- К каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о применении коэффициентов?
-
- Устанавливать индивидуальные тарифы или осуществлять группировку?
-
- Каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели)?
В зависимости от выбранного подхода на территориях реализуются различные подходы к наполнению тарифа расходами на содержание:
-
- по принципу дополнительной оплаты «надтарифной части» - передача 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;
-
- по принципу дополнительного тарифа;
-
- по поправочному коэффициенту для разных видов учреждений;
-
- по индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения);
-
- по принципу дополнительных коэффициентов и т.д.
Все эти методы объединяет одно: финансовые средства распределяются ежемесячно, «подгоняя» их объем под запланированные затраты МО на содержание.
Казалось бы, принципы одноканальности и наполнения тарифа соблюдены: деньги в системе ОМС дошли до конечного получателя – МО, но, согласитесь, это не полный тариф и не принцип ОМС «деньги следуют за пациентом» и «в системе ОМС оплата производится за оказанную медицинскую помощь по тарифам». Просто схема бюджетного финансирования осуществляется через внебюджетный фонд и коммерческие СМО. Поэтому достаточно сложно признать такую схему прогрессивной и экономически эффективной. К тому же получается, что подобные схемы распределения средств на содержание совершенно не ориентированы ни на количество, ни тем более, на качество оказываемой медицинской помощи.
Кроме того, поступление в МО целевых средств по различным потокам сохраняет для руководителя МО сложности с их практическим использованием на те или иные нужды.
Конечно, на практике руководитель МО имеет право расходовать все средства, поступившие в МО независимо от источника (по основному тарифу или на содержание) на любые направления, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС. Арбитражная практика на примере Самарской области это подтвердила (поставив под сомнение целесообразность работы в этом направлении контрольно-ревизионной службы ТФОМС).
Поэтому о переходе на полный тариф и одноканальное финансирование, на наш взгляд, можно говорить только после включения всех финансовых средств в состав тарифа на медицинские услуги и оплаты этих услуг исключительно по тарифам.
Как непосредственно просчитать эти статьи? Первый вариант – нормативный, отталкиваясь от стоимости, предусмотренной в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ОМС.
Второй – отталкиваясь от калькуляции стандарта оказания медицинской помощи. И тот и другой вариант рекомендованы на федеральном уровне (2, 3). При этом указывается, что «расчет величины коэффициента относительной затрато-емкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи». То есть, декларируется, что существуют расчеты стоимости федеральных стандартов и их совокупность соответствует финансовым нормативам федеральной программы государственных гарантий.
В это сложно поверить, поскольку, во-первых, стандарты есть не по всем нозологиям, во-вторых, результаты программы модернизации здравоохранения в части внедрения стандартов в регионах выявили существенный рост тарифов при внедрении стандартов, превышающий реальные возможности систем ОМС. В-третьих, если такие расчеты существуют, почему они не внедрены в качестве единых тарифов на всей территории РФ?
Поэтому, на наш взгляд, единственным реальным вариантом является нормативный метод, изложенный в «Методических рекомендациях…», утвержденных Приказом ФОМС от 14.11.2013г. № 229.
Что же касается расчета доли тарифа в части расходов на содержание, то мы предлагаем воспользоваться опытом разработки и использования полного тарифа на территории Самарской области в конце 80-90 годов прошлого века в рамках сначала т.н. «нового хозяйственного механизма (НХМ) в здравоохранении», а затем в рамках одноканального финансирования в системе ОМС.
Нелишне напомнить, что в те годы, несмотря на несколько другие правила игры на уровне РФ, в Самарской области практически все виды помощи входили в систему ОМС (в т.ч. скорая медицинская помощь, социальнозначимые заболевания (туберкулез, психиатрия, венерология, наркология, санатории и т.д.). Сейчас это воспринимается как стратегическая задача развития системы здравоохранения, а по тем временам было революцией.
Одновременно с этим действовал и полный тариф на медицинские услуги, который включал все статьи расходов, включая расходы на содержание, кроме приобретения дорогостоящего оборудования и капитального ремонта.
Как же он был рассчитан?
В 1991 году на примере 100 000 историй болезни стационарных больных, получивших медицинскую помощь в 1990 году, были сформированы клинико-статистически связанные группы (КСГ), объединенные по принципу схожести диагностических и лечебных методов, а также стоимости одного койко/дня.
Для этого потребовалось разработать методику ценообразования на основе принципа калькуляции всех (!) фактических затрат на один случай оказания медицинской помощи усредненной длительности, определить затраты на один койко-день по профилю отделения, исходя из мощности типовой 500-коечной больницы. Соответственно, и оплата медицинских услуг стала производиться по стоимости прейскурантной группы КСГ.
Учитывая существовавшую на тот момент ка-тегорийность МО, в тарифы также была заложена градация (коэффициент доплаты за категорию ЛПУ).
Достоинствами подобной методики явился более детальный подход к дифференциации нозологий по степени тяжести и то, что объем расходов внутри ЛПУ на конкретный случай оказания медицинской помощи стал в значительной мере предсказуем.
К недостаткам подобной методики ценообразования можно отнести:
-
- необходимость постоянного мониторинга индекса потребительских цен (индекса инфляции);
-
- отсутствие гибкости в ценовой политике при внедрении новых медицинских технологий;
-
- сохранение принципа зависимости стоимости лечения от прейскурантной категории лечебно-профилактического учреждения;
-
- возникновение попыток необоснованного сокращения объема услуг, предоставляемых пациентам;
-
- стационарам становится экономически выгодно лечить только «легких» больных, выставляя счета на оплату по более «дорогостоящим» КСГ.
Применение такого тарифа позволило внедрить принцип одноканальности, а вскоре привело и к тому, что уже в 1996 году на территории Самарской области отказались от категорийности МО и градации оплаты медицинских услуг в зависимости от статуса больницы. То есть, был внедрен принцип оплаты только в зависимости от сложности нозологии. Результатом стало то, что высокоспециализированным больницам стало экономически невыгодно оказывать «простую» медицинскую помощь, а низкоспециализированные больницы не имели возможности оказывать «дорогую» помощь, поскольку СМО через медицинскую экспертизу тщательно контролировали оказание помощи в зависимости от уровня услуги.
Конечно, на сегодняшний момент расчет тарифа только на примере одного типового МО нецелесообразен, но и «подгонять» тариф под каждое учреждение (называя это категорийно-стью МО или их уровнями) было бы шагом назад.
Поэтому, на наш взгляд, целесообразным является произвести расчет составляющей «на содержание», исходя из трех уровней типовых МО (например, 1000/500/300 коечные стационары) и привязать эту составляющую не к конкретному уровню МО, а к уровню медицинской услуги, которая также градируется на три уровня. Таким образом, в стоимости лечения простого неосложненного аппендицита составляющая на содержание будет применена, рассчитанная на МО низкого уровня (300 коечный стационар), а составляющая лечения острого коронарного синдрома (ОКС) будет взята из обсчета высокоспециализированного МО (1000 коечного стационара).
В заключении хочется отметить, что при таком подходе, конечно, будут сложности с содержанием нетиповых МО, тем не менее, мы сможем реально говорить о полном тарифе и соблюдении основных принципов ОМС «деньги следуют за пациентом» и «лечение аппендицита в любой больнице должно осуществляться в соответствии со стандартом и стоить одинаково».
Список литературы Насколько "полный" тариф в системе ОМС действительно полный?
- Булаев С. Вопрос-ответ//Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2010, № 11. С. 44-47. URL: http://www.lawmix.ru/medlaw/612(Дата обращения: 21.01.2013).
- Письмо МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 14-6/10/2-5305 «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ).
- Приказ ФОМС от 14.11.2013 г. № 229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования.
- Приказ Минздрава РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 N 1998). URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=120516 (Дата обращения: 21.01.2013).
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2010 № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=130871 (Дата обращения: 21.01.2013).
- Приказ ФФОМС от 28 июня 2010 г. № 123 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=103240 (Дата обращения: 21.01.2013);
- Сайт министерства здравоохранения Российской Федерации http://www.rosminzdrav.ru (дата обращения: 21.01.2015).
- Сайт Федерального Фонда ОМС Российской Федерации. URL: http://www.ffoms.ru
- Сайт Министерства здравоохранения Самарской области, URL: http://www.samregion.ru/authorities/ministry/health_min (дата обращения: 21.01.2015).
- Сайт территориального фонда ОМС Самарской области. URL: http://www.samtfoms.ru
- Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Самарской области на 2014 год от 31.01.14.
- Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/191419/(дата обращения: 21.01.2013).
- Булаев С. Вопрос-ответ//Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2010, № 11. С. 44-47. URL: http://www.lawmix.ru/medlaw/612(Дата обращения: 21.01.2013).
- Письмо МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 14-6/10/2-5305 «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ).
- Приказ ФОМС от 14.11.2013 г. № 229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования.
- Приказ Минздрава РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 N 1998) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=120516 (Дата обращения: 21.01.2013).
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2010 № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь» URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=130871 (Дата обращения: 21.01.2013).
- Приказ ФФОМС от 28 июня 2010 г. № 123 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования» URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=103240 (дата обращения: 21.01.2013).
- Сайт министерства здравоохранения Российской Федерации URL: http://www.rosminzdrav.ru (дата обращения: 21.01.2015).
- Сайт Федерального Фонда ОМС Российской Федерации. URL: http://www.ffoms.ru (дата обращения: 21.09.2015).
- Сайт Министерства здравоохранения Самарской области, http://www.samregion.ru/authorities/ministry/health_min (дата обращения: 21.09.2015).
- Сайт территориального фонда ОМС Самарской области. URL: http://www.samtfoms.ru
- Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Самарской области на 2014 год от 31.01.14.
- Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/191419/(дата обращения: 21.01.2013).