Натрийуретический пептид как маркер миокардиального стресса у больных циррозом печени

Цирроз печени остается серьезной социально-экономической и клинико - эпидемиоло- гической проблемой здравоохранения всех стран мира и занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения [2, 4]. В последнее время, все больше исследователей уделяют внимание гемодинамическим расстройствам со стороны различных органов и систем, которые значительно усугубляют течение хронических диффузных заболеваний печени и негативно влияют на прогноз заболевания [3, 4, 5]. С этой точки зрения активно изучаются и морфофункциональные изменения сердца, обозначаемые термином «цирротическая кардиомиопатия» [1, 6]. При эпидемиологических исследованиях была выявлена связь между тяжестью сердечной недостаточности на фоне ЦКМП и содержанием натрийуретических пептидов в плазме крови.

Цель исследования: изучить проявления ЦКМП у больных ЦП в условиях ОАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени

Задачи исследования:

• 1.    Провести ретроспективный анализ 114 историй болезни умерших больных в отделении гастротерапии ОАО МСЧ «Нефтяник» и определить место ЦП в структуре летальности.

• 2.    Изучить степень миокардиального стресса у больных ЦП в зависимости от уровня НУП.

• 3.    Оценить взаимосвязь НУП с клиническими проявлениями ЦП и проследить его взаимосвязь с индексом летальности по MELD.

• 4.    Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем НУП и степенью расстройств внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО–КГ у больных ЦП.

• 5.    Изучить изменения электрической систолы сердца по данным ЭКГ в зависимости от уровня НУП у больных ЦП.

Материалы и методы.

Первым этапом исследования было проведение ретроспективного анализа 114 историй болезни умерших в период 2013-2014 гг. Во втором этапе работы приняли участие 20 больных с ЦП (14 мужчин, 6 женщин), находившихся на лечении и обследовании в гастро-терапевтическом отделении МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени. Средний возраст пациентов составил 45,5±2,5 лет.

Проведен расчет индекса MELD (Model for End-stage Liver Disease). Выполнено исследование уровня НУП методом ИФА в условиях биохимической лаборатории МСЧ «Нефтяник».

Оценивая результаты ЭКГ, рассчитывали скорректированный интервал QT по формуле Базетта. По данным ЭХО-КГ оценивались критерии систолической и диастолической дисфункции при ЦМКП, предложенные в 2005 г. на Всемирном съезде гастроэнторологов в Монреале.

Результаты и обсуждение.

В результате проведенных исследований на первом этапе выявлено, что структуре причин летальности в отделении гастротерапи-иОАО МСЧ «Нефтяник» на первом месте находятся циррозы печени. Всего умерло 114 больных, из них с ЦП – 57. У 74,5% пациентов генез цирроза алиментарно – токсический, у 25,5% пациентов смешанный генез (алиментарно – токсический + вирусный). В 2013 году среди умерших с диагнозом ЦП мужчины составляли 62,5%, женщины – 37,5%. В 2014 мужчины составили 45,1%, женщины – 54,9%. Средний возраст 52,2 года в 2013 году и 46,5 лет в 2014 году.

Полученные нами данные подтверждают-необходимость более детального изучения состояния всех систем у пациентов с ЦП.

На втором этапе исследования всем 20 пациентам с диагнозом ЦП выполнялось исследование уровня НУП. У 95% исследуемых зафиксировано увеличение показателя НУП выше верхней границы нормы. Среднее значение показателя у больных циррозом печени составило 711,62±1,3 пг/л. Наибольшее повышение показателя отмечалось среди класса С по Чайлд-Пью и составило 821,01±1,3 пг/л, в сравнении с классом В, где показатель составил 602,23±1,3 пг/л.

Больные класса Впо Чайлд-Пью в условиях стационара МСЧ «Нефтяник» составили 45%, класса С – 55%.

Высокий уровень НУП был зафиксирован среди пациентов с показателем индекса MELD18 и более, и составил 726 пг/л. У больных ЦП с индексом MELD менее 18 уровень НУП составил 552,39 пг/л.

У всех 100% больных ЦП по данным ЭКГ оценивалась величина корригированного интервала QT, предложенная Fridericia. Установлено, что среднее значение QTF у пациентов с ЦП составил 451,06±1,4 мс. При оценке взаи- мосвязи уровня НУП и изменений на ЭКГ выявлено, что уровень НУП имеет прямую зависимость от степени удлинения интервала QT. У больных ЦП с показателем НУП более 400 пг/л (95% исследуемых) интервал QT составил 468,2±2,9 мс. Среднее значение НУП в данной категории больных ЦП составило 612,3 пг/л. У пациентов с уровнем НУП менее 400 пг/л (5%) интервал QT составил 461,2±1,7 мс. Среднее значение НУП в данной категории больных ЦП составило 392,4 пг/л.

Оценивая результаты ЭХО-КГ исследования, у 25% больных обнаружены признаки систолической дисфункции, среди данной категории пациентов отмечалось снижение ФВ. Все пациенты с систолической дисфункцией представлены в классе С. Среднее значение ФВ в данной группе составило 45,2±1,1%. Данный показатель сопоставим с критериями систолической дисфункции ЦКМП. Среди исследуемых в этой группе были выраженные структурные изменения со стороны левых отделов сердца, и проявлялись в виде увеличения размеров как ЛП, так и ЛЖ с признаками его гипертрофии. Гипертрофия миокарда левого желудочка, которая оценивалась по величине иММЛЖ, отмечена у 46% данной категории. Средний индекс массы миокарда составил в данной подгруппе 154,2± 2,3 г/м2. Средний уровень НУП у пациентов с систолической дисфункцией составил 822,1 пг/л.

Самым частым вариантом нарушений работы сердца явилась диастолическая дисфункция ЛЖ, диагностированная у 75% исследуемых. Среди классов по Чайлд–Пью, в классе В пациенты с диастолической дисфункцией составили 95%, в классе С – 5%. Данная дисфункция ЛЖ выражалась в изменении наполнения ЛЖ, о чем свидетельствовали достоверные изменения величин позднего диастолического наполнения (A) и раннего диастолического наполнения (Е), времени изoвoлюметри-ческого расслабления ЛЖ (IVRТ), КДР, снижения соотношения Е/А. Средняя величина ФВ в данной группе составила 59,8±3,1%. В группе пациентов больных ЦП с диастолической дисфункцией диагностирован тип замедленной релаксации в 46,4%, реже – псевдонор-мальный тип 31,2% и самый неблагоприятный – рестриктивный тип – в 22,4%. Уровень НУП у больных с ЦП с диастолической дисфункцией – 684,3 пг/л.

Согласно полученным результатам не было выявлено выраженных клинических признаков сердечной недостаточности у больных ЦП. Лишь 8,3% больных указывали на жалобы со стороны сердечно – сосудистой системы. Клиническая картина ЦП маскирует течение ЦКМП, уровень НУП имеет ценное диагностическое значение в данной ситуации.

Выводы:

• 1.    Больные с циррозом печени в составе летальных исходов в отделении гастротерапии МСЧ «Нефтяник» составляют 44,2% за отчетный период 2013 года и 50% за 2014 год, и занимают первое место среди всех причин летальности в отделении.

• 2.    У 95% больных ЦП зафиксировано увеличение показателя НУП, среднее значение в категории больных ЦП – 711,62±1,3 пг/л.

• 3.    Уровень НУП имел более высокие значения в категории больных ЦП с индексом MELD18 и более, его значение составляло 726 пг/л.

• 4.    Изменения электрической систолы сердца по данным ЭКГ наиболее выражены у больных ЦП с высоким уровнем НУП. У больных ЦП с показателем НУП более 400 пг/л интервал QT составил 468,2±2,9 мс.

• 5.    У всех исследуемых выявлены признаки ЦКМП, предложенные в Монреале в 2005 г. У 75% больных с ЦП превалирует диастолическая дисфункция желудочков.

• 6.    У пациентов с систолической дисфункцией (25%) зафиксировано снижение ФВ менее 55%, увеличение массы миокарда левого желудочка.

• 7.    Цирротическая кардиомиопатия имеет малосимптомное течение, поэтому НУП может быть ранним диагностическим маркером ЦКМП.