Наукометрический анализ доказательных исследований физических факторов реабилитации больных раком молочной железы

Постоянное повышение качества медицинской помощи и эффективности лечебных мероприятий, активное внедрение новых медицинских технологий создают предпосылки для скорейшего излечения и оптимизации процесса реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ). В настоящее время в отечественной практике отмечается дефицит исследований, посвященных реабилитации онкологических пациентов, основанных на многоцентровых рандомизированных исследованиях. Быстрый рост числа новых технологий привел к тому, что медицинские специалисты часто не в состоянии охватить весь объем информационных потоков, касающихся реабилитации больных РМЖ. В то же время в международных специализированных базах данных, содержащих более 40 тыс. рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных исключительно применению технологий физической и реабилитационной медицины (ФРМ) у пациентов различного клинического профиля, онкологическая патология входит в число наиболее исследованных областей (около 2000 РКИ), наряду с патологией сердечно-сосудистой, нервной систем и травмами.

Наиболее эффективным инструментом практического внедрения технологии ФРМ, обладающим доказанной эффективностью у пациентов онкологического профиля, является наукометрический анализ РКИ с последующей разработкой специальных инструментов поддержки принятия решений врачами-специалистами, – клинических практических рекомендаций (КР), обновляемых на периодической основе [1, 2, 18].

КР являются ключевым инструментом практического внедрения принципов доказательной медицины:

• •    обеспечивают практических специалистов актуальной информацией, основанной на доказательной базе;

• •    служат инструментами поддержки принятия клинических решений и оценки качества медицинской помощи. Стратегия быстрого внедрения реабилитационных мероприятий с доказанной эффективностью, в том числе и в онкологическую практику, диктует необходимость знания мультидисциплинарной командой специалистов современных доказательных исследований и методов [3]. Наукометрический подход позволяет исследовать развитие науки через оценку и статистическую обработку большого объема научной информации.

Все вышеизложенное и определило актуальность настоящего исследования, которое заключается:

• •    в проведении анализа базы доказательных исследований, содержащих обоснованные данные об использо-

  Количество исследований

  

  ■ Баллы шкалы PEDro

  Рисунок 1. Распределение доказательных исследований в области применения ЛФФ у больных РМЖ по баллам шкалы PEDro

  
  

вании физических методов в реабилитации больных РМЖ;

• •    разработке базы для рекомендаций по применению лечебных физических факторов, основанной на полученных в ходе анализа доказательствах.

Методы исследования

Анализ доказательств включал поиск оригинальных исследований по ключевым словам в электронных базах данных (PEDro, PubMed, E-library), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека) с последующим полнотекстовым анализом за период с 1980 по 2018 г. В качестве ключевых слов были приняты следующие актуальные термины на русском и английских языках: • рак молочной железы, breast cancer;

• •    реабилитация, rehabilitation;

• •    физиотерапия, physical therapy.

В итоговый анализ включали преимущественно данные зарубежных систематических обзоров, метаанализы РКИ, а также данные отдельных РКИ на русском или английском языках (либо имеющие абстракт на английском языке).

РКИ оценивались по шкале PEDro минимум на 5 из 10 баллов, включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др. В категорию оценки РКИ «не применимо» (на английском языке – N/A) были включены руководства (guidelines), систематические обзоры и результаты метаанализов РКИ, которые не подлежали бальной оценке.

Результаты и обсуждение

В электронных базах данных (PEDro, PubMed, E-library) на 2018 г. число публикаций по применению лечебных физических факторов (ЛФФ) у больных РМЖ, в которых представлены оригинальные исследования, метаанализы и систематические обзоры, составило 748 источников. Проанализированные КИ включали сведения о 261 643 больных РМЖ.

Большинство работ (471–63%) имели от 4 до 8 баллов по шкале PEDro (рис. 1). Количество исследований с 9 баллами было незначительным – 7 (0,01%). В категорию «не применимо» (N/A) были включены 154 (20,6%) КИ. Полностью отсутствовали исследования, оцененные на 10 баллов. Это объясняется тем, что зачастую в исследованиях с использованием физических факторов в реабилитации невозможно выполнить плацебо-контроль и ослепление. Таким образом, анализ распределения доказательных исследований по баллам шкалы PEDro показал, что доброкачественными исследованиями в медицинской реабилитации могут быть признаны РКИ, имеющие не менее 5 баллов по шкале PEDro (рис. 1).

Большинство доказательных исследований (91,6%) выполнено после 2005 г. Ступенчатый рост количества исследований по применению ЛФФ в реабилитации больных РМЖ характеризует активацию интереса к данной проблематике и потенциал наукоемкости этого направления (рис. 2).

Изучение структуры распределения ЛФФ, используемых при реабилитации больных РМЖ, в группе доброкачественных РКИ (не менее 5 баллов по шкале PEDro) показало широту использования данных факторов. Подавляющее число исследований посвящено изучению эф-

Количество исследований

до 2000 г. 2000–2015 гг. 2005–2010 гг. 2010–2015 гг. после 2015 г.

Рисунок 2. Распределение исследований в области применения ЛФФ у больных РМЖ по годам публикации

Бандажирование (1%)

——I Тейпирование (0,3%)

Кинезотерапия (4,3 %)

Факторы физической природы (7,2 %)

Физические упражнения (64%)

Фототерапия (1%)

Электротерапия (2 %)

Гидрокинезотерапия I--3

(1,3 %)

Акупунктура (8,2 %)

Традиционные физические практики (7,2 %)

Пневмокомпрессия (1,7%)

Рисунок 3. Структура распределения ЛФФ, используемых при реабилитации больных РМЖ, изученных в доброкачественных РКИ (не менее 5 баллов по шкале PEDro), %

фективности применения физических упражнений (64%), акупунктуры (8,2%), традиционных физических практик (Йога, Тай Чи, Пилатес) (7,2%) и факторов физической природы (общий массаж, лимфодренажный массаж, миофасциальный релизинг) (5,7%). Часть исследований была посвящена различным видам кинезотерапии (4,3%), таким как скандинавская ходьба, лечебная гимнастика, гидроки-незотерапии (1,3%). Отдельно стоит отметить такие попу- лярные методы, как пневмокомрессия и бандажирование. Доля качественных РКИ по изучению данных факторов составила 1,7 и 1% соответственно. Набирающий популярность метод кинезиотейпирования у данного контингента пациентов был изучен в 0,3% качественных РКИ (рис. 3).

Анализ публикаций показал, что большинство исследований посвящены применению различных видов физических упражнений у больных РМЖ. Повышение физической

Таблица 1. Доказательные исследования по применению ЛФФ в реабилитации больных РМЖ

Том / Vol. 8 № 4 /2018

Таблица 2. Рекомендованный доказательный профиль применения технологий на основе физических факторов реабилитации больных РМЖ

Доброкачественные исследования проводились			Качество исследований низкое, или исследования не проводились (методика рекомендована на основании согласованного мнения экспертов)
Эффект на клинику, качество жизни и/или прогноз доказан	Эффективность доказана в ряде исследований, однако требует уточнения	Доказана неэффективность и/или вред от применения
Физические упражнения (I, А)	Низкочастотная лазеротерапия (IIa, B)	Кинезио-тейпирование (III, D)	Фототерапия (IIb, С)
Компрессионное бинтование, физические упражнения, пневмокомпрессия (I, А)	Низкочастотная низкоинтенсивная электротерапия (IIa, B)	Ультразвуковая терапия (III, D)	Нормобарическая гипокситерапия, транскраниальная электронейростимуляция (IIb, С)
Гидрокинезотерапия (I, А)	Лимфодренажный массаж (IIb, В)		Магнитотерапия (IIb, С)
Высокочастотная электростимуляция (IIa, А)	Акупунктура, акупрессура, электроакупунктура (IIb, B)

Традиционная оздоровительная гимнастика

(IIa, А)

Примечание: в скобках указаны уровень доказательств и класс рекомендаций по ГОСТ Р 56034–2014 [17]

активности при выполнении упражнений улучшает общее физическое состояние, способствует контролю веса и демонстрирует дополнительные психологические и социальные эффекты, которые повышают качество жизни пациента. Основными результатами в исследованиях по применению физических упражнений в реабилитации пациентов с РМЖ являются: достоверное увеличение объема движений в плечевых суставах, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 1).

На основе детального анализа доказательных исследований нами систематизирован следующий рекомендованный доказательный профиль применения технологий физической и реабилитационной медицины у больных РМЖ (табл. 2).

Физические упражнения больным РМЖ достоверно показаны как в неоадъювантном предоперационном периоде, так и на адъювантном этапе, включающем лучевую и лекарственную терапию. Физические нагрузки эффективны и в домашних условиях, и в виде ЛФК в условиях лечебного учреждения (I, А).

Аквагимнастика как один из вариантов гидрокинезо-терапии рекомендована как пациентам с ранними формами, так и с метастатическим РМЖ. Групповые занятия в составе больших и малых групп продолжительностью от 15 до 30 мин. проводятся ежедневно или через день с дозированием нагрузки в зависимости от формы РМЖ.

Назначение ЛФФ противопоказано больным РМЖ с нестабильной гемодинамикой в случаях индивидуальной непереносимости, а также при наличии общих противопоказаний для назначения ЛФФ.

Заключение

На сегодняшний день в различных информационных базах представлено достаточное количество исследований различного уровня доказательности, посвященных применению ЛФФ в реабилитации пациентов с РМЖ. Ряд отечественных работ не попали в итоговый анализ, так как не содержат международные клинические критерии и не отвечают требованиям GCP (надлежащей клинической практики).

Данные наукометрического анализа дают возможность практическим врачам применять наиболее эффективные доказательные ЛФФ с целью их оптимального использования, экономически обоснованного применения аппаратуры и распределения кадров. Данный анализ должен лечь в основу разработки клинических рекомендаций с максимально высоким уровнем доказательств эффективности применения ЛФФ и физических упражнений в реабилитации больных раком молочной железы.