Недостатки (или проблема) оплаты медицинских услуг за законченный случай стационарной помощи, на примере Республики Саха (Якутия)

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) за последние десятилетие претерпело много изменений и продолжает совершенствоваться. С 2015 года все медицинские учреждения Республики Саха (Якутия) перешли на оплату специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара или дневного стационара на основе клинико-статистических групп за счет средств ОМС.

Клинико-статистическая группа (КСГ) – это разработанная российская модель групп заболеваний, направленная в виде финансового обеспечения стационарной помощи. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) -группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

В Программе государственных гарантий РС (Я) выделен раздел Базовая программа обязательного медицинского страхования, где установлены средние подушевые нормативы финансирования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта принимается Тарифное соглашение, в котором определяется и устанавливается порядок применения способов оплаты медицинской помощи, размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, порядок и условия применения тарифов. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяется способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в определенную клинико-статистическую группу.

Тариф клинико-статистической группы должен включать и покрывать расходы медицинской организации как расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты, приобретение лекарственных средств и расходных материалов, приобретение продуктов питания, прочие статьи расходования средств: затраты на приобретение мягкого инвентаря, медицинского инструментария, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии с законом о медицинском страховании медицинская помощь, оказанная застрахованным гражданам, должна оплачиваться по тарифам. Тариф служит средством установления экономических отношений между медицинской организацией, потребителями медицинских услуг и товаров медицинского назначения. Эти тарифы определяют рентабельность и, следовательно, финансовую устойчивость, жизнеспособность медицинской организации.

Оплата за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп, в большей степени ориентирована на конкретного больного, чем оплата по индивидуальным или групповым тарифам. Если метод оплаты за законченный случай по КСГ ориентирован на конкретного больного необходимо проанализировать покрывают ли утвержденные тарифы расходы.

Рассмотрим наиболее ресурсоемкие, то есть хирургические КСГ. В медицинской организации, оказывающей экстренную медицинскую помощь запланировано 46 хирургических клинико-статистических групп (таблица 1).

При расчете потребности использовался перечень медицинских изделий и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденный по постановлению Правительства РС (Я). Расчет потребности в медикаментах проведен с учетом цен на жизненно важные лекарственные препараты на территории Республики Саха (Якутия). Цены же на медицинские изделия и расходные материалы медицинского назначения проведен на основании перечня, установленного Правительством Республики Саха (Якутия), и цены установлены по заключенным контрактам. В результате анализа дефицит средств на приобретение медикаментов и расходных материалов составил 179% от объема денежных средств по утверждённым тарифам.

Министерство здравоохранения РФ в рекомендациях и в разъяснениях по способу оплаты КСГ дает разъяснение, что расчет величины коэффициентов затратоёмкости проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не указаны. Но как видно из анализа утвержденные тарифы не покрывают затраты.

Установленные тарифы на клинико-статистические группы не учитывают рыночные цены на медицинские изделия и расходные материалы. Естественно при анализе рыночных цен на медицинские изделия необходимо учитывать рыночные цены региона в целом.

Последствия не покрытия тарифов фактической потребности являются снижение качества медицинских услуг для пациентов, предпочтение пациентов у которых ожидаемое лечение ниже стоимости КСГ в учреждениях, работающих в плановом режиме, отказ пациентам фактическое лечение которых ожидается выше стоимости КСГ в учреждениях, работающих в плановом режиме, искусственное изменение диагнозов стоимость которых по КСГ больше.