Нефроптоз: новые методы оперативного лечения с применением полипропиленовой сетки

Введение. Нефроптоз – состояние патологической подвижности почки, превышающее её физиологическую подвижность в покое и при перемене положения тела человека. Эта урологическая патология, охватывающая практически все возрастные группы, является причиной потери трудоспособности, развития осложнений в виде хронического пиелонефрита, вторичной артериальной гипертензии, и мочекаменной болезни. По статистическим данным, нефроптоз встречается у 1,54% женщин и 0,12% мужчин [1]. Противоречивость критериев физиологической и пато- логической подвижность почки, определяющих показания к оперативному лечению, сохраняется до настоящего времени. Это свидетельствует об актуальности изучения данной патологии. Лечение, ее – сложная и не всегда успешно решаемая проблема. Не осложнённый нефроптоз первой степени обычно лечится консервативно, осложнённый нефроптоз третьей и четвёртой степени подлежит оперативному лечению с фиксаций почки и сохранением ее физиологической подвижности. В настоящее время известно более 300 методов нефропексии. Однако все они имеют серозные недостатки: травматичность операции развитие послеоперационных осложнений, необходимость длительного постельного режима увеличение сроков реабилитационного периода.

Цель работы – разработать новые эффективные патентоспособные методы фиксации почки при нефроптозе.

Материал и методы исследования. Нами был проведён анализ результатов диагностики, хирургического и эндоскопического лечения больных с нефроптозом за период с 1987 по 2009 годы (n = 143), что составляет 1,8% от общего числа больных (n = 7932), урологического и эндохирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина» (табл. 1).

Показатели, приведенные в таблице 1 свидетельствуют о том, что нефроптоз характерен для людей 1-го зрелого возраста, причем средних достоверно преобладали женщины (95,79% и 4,21%). Наряду с нефроптозом у всех пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, как его осложнения (табл. 2).

Наиболее частым осложнением нефроптоза был хронический пиелонефрит (n = 81 или 56,6%).

Анализ клинического материала показывает, что нефроптоз проявляется большим набором синдромов, среди которых наиболее часто диагностировался болевой (95,6%), вегетоастениче-ский (40,7%) и гипертензивный (27,5%).

Таблица 1.

Общая характеристика больных и их распределение по возрасту и полу

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания у больных с нефроптозом

Реализация хирургического метода не-фропсии [2].

Под общим обезболиванием с применением миорелаксантов, после предварительной обработки операционного поля производится пупочный разрез до 1,5см. Вводится игла Вереша, создаётся пневмоперитонеум. Через лапароскоп осматривается брюшная полость, затем через дополнительный разрез в правом подреберье устанавливается дополнительный троакар. Производится нефролиз и освобождается поясничная мышца. Введённая полоска полипропиленовой сетки (ППС) фиксируется 3-4 небиодеградиру-щими (пролен 3/0) швами к ее передней поверхности. Почка переводится в физиологическое положение. При необходимости производится коррекция патологической ротации. Полоска ППС подводится под нижний полюс почки и 2-3 (пролен 3/0) швами фиксируется к передней поверхности фиброзной капсулы почки.

Таким образом, почка оказывается в полипропиленовом «гамачке». Длительность операции составляет 40-60 минут. После операции больные находились в стационаре 7-мь дней. Послеоперационных осложнений не было.

Реализация эндоскопического метода нефропексии [3]. После лапароскопии под нижний полюс почки подводится полоска ППС.

Проводится коррекция возможной патологической ротации почки. Полоска ППС фиксируется 2-3 небиодеградирующими швами (пролен 3/0) к передней поверхности фиброзной капсулы почки. Затем в паравертебральной области на уровне L1 производится разрез кожи и подкожножировой клетчатки. Через троакар свободный фрагмент ППС выводится через поясничную мышцу и фиксировался в ране к подкожножировой клетчатке. В брюшной полости производится перитонизация почки, а кожная рана в паравертебральной области ушивается. Почка оказывалась в полипропиленовом «гамачке», аналогичном естественному «гамачку» селезенки, образованному желудочноселезеночной, желудочнотолстокишечной связками. Длительность операции 60-65 минут, кровопотеря минимальная (50,0-100,0 мл).

Лапароскопическая нефропексия позволяет при необходимости усилить или ослабить фиксацию почки. Это повышает надежность операции, предотвращает развитие рецидива нефроптоза, и предупреждает обострение пиелонефритов любой этиологии.

Результаты исследования и их обсуждение. Хирургическая нефропексия выполнена у 42-х больных. Отдаленные результаты (сроки наблюдения от 12-ти до 35-ти месяцев) хорошие: рецидивов нефроптоза и обострения хронического пиелонефрита не было у 41-го больного. Только у 1-го больного возникла необходимость операции после рецидива нефроптоза. Лапароскопическая нефропексия, выполнена и у 4-х пациентов с нефроптозом и пиелонефритом туберкулезной этиологии. После оперативного вмешательства и противотуберкулезной терапии все 4-е пациента были сняты с диспансерного наблюдения в связи с излечением. О хороших ближайших и отдаленных результатах лапароскопической нефропексии (n = 157) сообщается в работе [4]. Авторы так же использовали ППС, но фиксировали ее к верхнему полюсу почки и брюшной стенке или к поясничной мышце. В работе [5] приводятся данные о лапароскопических нефропексиях (n =28) с хорошими отдаленными (срок наблюдения 3-и года) результатами. Таким образом, разработанные нами хирургический и лапароскопический методы нефпопексий имеют существенные преимущества перед аналогичными методами, применяемыми в настоящее время. Их отличает малая операционная травматичность, техническая простота выполнения надежность, точность фиксации почки и возможность ее коррекции, быстрая социальная и трудовая реабилитация пациентов. Большой опыт (более 13-ти лет) применения собственных методов нефропексий и их эффективность позволяет рекомендовать их к широкому использованию в клинической практике.