Негонококковые уретриты

Проблема негонококковых уретритов привлекала и продолжает привлекать внимание исследователей-клиницистов, эпидемиологов, микробиологов.

Негонококковый уретрит – это полиэтиологическое заболевание и может быть вызван различными возбудителями.

Эпидемиология . Доля негонококковых уретритов у мужчин составляет до 65% наблюдений. Наиболее часто негонококковые уретриты, так же как и гонококковые, регистрируются в возрастной группе 20-24 года, но отмечается, что больные негонококковым уретритом старше, чем гонококковым. На втором месте по частоте – возрастная группа 15-19 лет, на третьем – 25-29 лет. Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП (инфекции передаваемые половым путем) являются основными составляющими социальных причин роста их заболеваемости.

Наиболее часто выявляемым и потенциально опасным этиотропным агентом является Chlamydia trachomatis, являющаяся причиной негонококкового уретрита у 30-50% больных. Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, выявляемая у 20-50% пациентов, реже – Mycoplasma hominis или Trichomonas vaginalis. У 20-30% больных причину негонококкового уретрита установить не удается. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или другими микроорганизмами. Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1-5 недель с момента полового контакта, но зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период.

Клиническая картина. У большинства больных НГУ протекает бессимптомно или с крайне скудной клинической симптоматикой, приблизительно у 40% больных развивается клиническая картина уретрита, который не имеет специфических характеристик.

Клинические проявления нарастают медленно, появляются жидкие уретральные выделения, чаще серозного, реже – слизисто-гнойного характера в умеренном или скудном количестве. Очень часто выделения проявляются в виде так называемой «утренней капли» – серозногнойного экссудата, который появляется в виде капли при надавливании на уретру. В дальнейшем, в течение дня выделений может не быть. Иногда капля экссудата высыхает, образуя корочку, которая прикрывает наружное отверстие мочеиспускательного канала и может быть легко удалена. Дизурические явления в виде жжения в уретре более выражены при утреннем мочеиспускании, в течение дня они могут исчезать. Характерным является увеличение выделений и усиление субъективных ощущений после приема алкоголя, острой пищи или половых эксцессов.

Учащение мочеиспусканий появляется при длительном течении уретрита и носит периодический характер. Длительное течение уретрита, в особенности хламидийного, может привести к возникновению симптомов синдрома Рейтера (озноб, лихорадка, боли в суставах). Известны случаи развития конъюнктивитов в результате аутоинокуляции инфекции.

Диагностика. Негонококковый уретрит является клиническим диагнозом исключения, то есть диагноз не-гонококового уретрита базируется на доказательстве наличия уретрита (основывающегося на клинической симптоматике и/или обнаружении полиморфно-ядерных лейкоцитов в материале уретры) при отсутствии гонококковой инфекции (N. gonorrhoeae).

Воспаление уретры может быть диагностировано при наличии одного из следующих критериев: 1) видимые патологические выделения из уретры; 2) положительный тест на лейкоцитарную эстеразу у мужчин до 60 лет, в анамнезе у которых отсутствуют заболевания почек или инфекции мочевого пузыря, а также увеличение предстательной железы, урогенитальные анатомические аномалии или недавние инструментальные исследования мочевыводящих путей; 3) признаки уретрита при микроскопическом исследовании (5 и более лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа) в мазке из уретры, окрашенном по Граму.

Мазок из уретры с окраской по Граму позволяет не только документировать наличие воспалительного процесса, но и, при выявлении внутриклеточных грамотрица-тельных диплококков, с 99% специфичностью и 95% чувствительностью диагностировать уретрит гонококковой природы.

Культуральные методы идентификации возбудителей негонококковых уретритов обладают высокой специфичностью и позволяют определять чувствительность выявленного микроорганизма к антибиотикам. Чувствительность культуральных методов, однако, не очень высока и составляет 40-85%. На сегодняшний день разработаны и используются высокочувствительные некультуральные методы диагностики основных возбудителей негонококкового уретрита, такие как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции. В связи с высокой чувствительностью этих тестов, составляющей 70-95 %, для ПЦР может использоваться не мазок, а моча пациента. Эти методы заслуженно получают всё большее распространение в клинической практике в силу их информативности и возможности быстрого получения результата теста (обычно, через 24-36 часов).

Принципы лечения больных негонококковыми уретритами:

• 1.    Эмпирическое назначение таблетированного антибиотика (инъекционная терапия нецелесообразна, а проведение каких-либо инстилляций в уретру противопо-

• казано в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса).

• 2.    Одновременное лечение полового партнера (половых партнеров), с которыми был контакт за последние 2 (два) месяца.

• 3.    Воздержание от интимной близости в течение 7 дней терапии.

Для лечения НГУ препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин и диритроми-цин) а также представители группы тетрациклинов, которые эффективны при хламидийной и микоуреаплазмен-ной инфекциях. В случае обнаружение трихомонады при микроскопии мазках и утренней мочи или культурально назначается метронидазол 2 г внутрь однократно или ти-нидазол 4 г однократно, а также можно назначать орни-гил по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. При вирусной этиологии уретрита (вирус простого герпеса) применяется системная противовирусная химиотерапия ацикловиром, фамцикловиром и валацикловиром: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в день 7–10 дней, фамцикловир 250 мг внутрь 3 раза в день 7–10 дней или валацикловир 1 г внутрь 2 раза в день 7–10 дней

Профилактика негонококковых уретритов.

Ограничение или прекращение беспорядочных половых связей, а также использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при генитальных, оральных и прочих интимных контактах.