Неинвазивные методы диагностики базальноклеточного рака кожи

Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома кожи, базально-целлюлярная эпителиома, БКРК) – наиболее часто встречаемая опухоль в практике дерматолога и онкодерматолога. Частота встречаемости этой нозологии составляет до 80% всех немеланоцитарных злокачественных новообразований кожи [12]. БКРК характеризуется медленным, инвазивным, деструирующим ростом с редким метастазированием в регионарные лимфатические узлы (1–3%), хотя описаны редкие случаи обнаружения метастазов в легких и костях [8]. Характерными особенностями БКРК является частая локализация на открытых участках кожи, с преобладанием на таких социально-значимых областях, как нос, лобно-височная область и др. [10]. Последние исследования показали также частую встречаемость длительно существующих базалиом – от 6 до 12 лет, что говорит о низкой онкологической настороженности как у врачей различных специальностей, так и у пациентов [2]. Поэтому, важным становится своевременная диагностика, позволяющая сократить число запущенных случаев, а значит и снизить риск глубокой инвазии и рецидива опухоли, тем самым улучшая качество жизни пациентов после проведенного лечения.

Классическая диагностика БКРК включает гистологический метод, являющийся «золотым стандартом диагностики базалиомы», и цитологию мазков, позволяющие верифицировать диагноз. Однако, основными недостатками этих методов является отсроченность получения результатов, особенно в лечебных учреждениях не обладающих собственной цитологической и патомор-фологической лабораториями. Ятрогенная травма при диагностической/ лечебно-диагностической тотальной биопсии с последующим формированием рубцовой деформации кожи не всегда желательна в случаях локализации процесса на лице.

Появление в практике неинвазивных методов диагностики позволяет в кратчайшие сроки и без оперативных вмешательств верифицировать диагноз и/или определить необходимость применения в дальнейшем инвазивных методов диагностики, т.е. являются одним из первых этапов скрининга новообразований кожи и определения дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий. Наряду с этим, только неинвазивные методы дают возможность неоднократно наблюдать пациента после терапии для оценки проведенного лечения, а также своевременного выявления рецидива.

В настоящее время диагностика БКРК включает следующие неинвазивные методы, имеющие прикладное применение в практике врачей: дерматоскопия, ультразвуковое сканирование, оптическая когерентная томография, а также конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.

Наиболее широкое распространение в практике дерматологов и онкодерматологов получил метод дерматоскопии (дермоскопия, эпилюминисцентная микроскопия), как наиболее доступный и сравнительно простой в применении, позволяющий на основании разработанных критериев не только вовремя заподозрить, но и в совокупности с клинико-анамнестическими данными с высокой степенью достоверности верифицировать неоплазию кожи. В частности, применение алгоритмов дерматоскопии помогает провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными опухолями кожи меланоцитарного происхождения, что облегчает верификацию пигментных форм БКРК. Комплексная оценка клинико-анамнестических данных и результатов эпилюминисцентного исследования новообразования (Рис. 1) позволяют даже в сложных клинических случаях на основании дерматоскопических

Рис. 1. Дерматоскопия БКРК: А) узелковая форма – представлены «серо-голубые глобулы» и «древовидные сосуды», Б) язвенная форма – представлены область эрозии, покрытая геморрагической коркой, В) пигментная форма – представлены структуры в виде «кленового листа»

признаков БКРК заподозрить данную нозологию непосредственно на приеме врача. Выделяют следующие дерматоскопические критерии БКРК:

– Серо-голубые глобулы

– Структуры в форме кленового листа или напоминающие велосипедные колеса

– Древовидно разветвленные сосуды

– Изъязвления

В настоящее время усовершенствуются и вводятся в широкую практику дерматоскопы с возможностью цифровой фотографии и последующим сохранением полученных данных в электронном виде. Это облегчает процесс мониторирования новообразования. Также, создание подобной базы данных пациентов имеет прикладное значение в научно-практической деятельности, помогая разрабатывать алгоритмы диагностики опухолей кожи [7].

Ультразвуковое сканирование (УЗС) – неинвазивный метод диагностики с использованием частоты от 20 Гц и выше, позволяющий прицельно изучать эхоструктуры кожи и подкожно-жировой клетчатки с определением толщины и особенностей строения каждого слоя. В дерматологической практике применяются следующие режимы: А-сканирование (от английского «amplitude»– амплитуда) и В-сканирование (от английского «brightness» – яркость) [4]. А-режим позволяет оценить параметры (толщина, длина) исследуемого образования в толще тканей, тогда как В-режим дает возможность определить и измерить объем и площадь определенных структур различной эхо-плотности [1].

При диагностике и мониторинге БКРК УЗС имеет важное значение, т.к. позволяет получить информацию о размере, форме и глубине залегания или степени инвазии опухоли в окружающие ткани, что в дальнейшем будет определять выбор метода удаления и объем планируемого вмешательства, т.е. адекватность тактики лечения (рис. 2).

Также, данный метод применяется для контроля эффективности проведенной терапии, а также для выявления отдаленных метастазов, в том числе и в периферические лимфатические узлы [13].

Рис. 2. Ультразвуковое сканирование, пациентка N.: А) базальноклеточный рак кожи левой носослезной борозды; Б) здоровая кожа правой носослезной борозды

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – неинвазивный метод, в основе которого лежит принцип, аналогичный В-режиму ультразвукового сканирования, но с применением низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона с мощностью 1–1,5 мВт, безопасного для исследуемых тканей. Получаемые при этом методе двухмерные изображения поперечного среза кожи позволяют оценить следующие характеристики: высота слоев, структурность и степень однородности исследуемых зон, контраст слоев и зон, параметры границ разделения оптических слоев и зон [6]. Однако, дифференциальная диагностика новообразований имеет свои особенности. Так, ОКТ на основании накопленных данных позволяет выявить отличия между доброкачественными и злокачественными опухолями кожи, т.е. является одним из перспективным методом скрининга новообразований кожи. Но, злокачественные опухоли кожи (меланома, плоскоклеточный рак кожи, базалиома) имеют сходные ОКТ – признаки, и поэтому данный метод не позволяет проводить дифференциальный диагноз в данном случае [3]. Наряду с этим, оптическая когерентная томография является одним из методов выбора для контроля эффективности лечения и дальнейшего мониторирования пациентов.

Лазерная конфокальная сканирующая микроскопия (ЛКСМ) – единственный из существующих на данный момент неинвазивных методов диагностики, который позволяет получить изображение кожи с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии. С помощью ЛКСМ проводится послойное изучение горизонтальных плоскостей ткани до 5 мкм с возможностью оценки толщины и архитектоники каждого слоя кожи, анализа их клеточного состава, васкуляризации сосочковой дермы, площади распространения и степени инвазии опухолевого конгломерата до верхних уровней сетчатого слоя дермы. Типичные параметры конфокальной микроскопии в сравнении с классической гистологией [5] представлены в таблице 1.

Конфокальная лазерная микроскопия является перспективным методом диагностики БКРК, широко применяемым в практике зарубежных коллег. Чувствительность и специфичность этого метода при диагностике базальноклеточного рака кожи составляет соответственно 93% и 98% [11].

Базально-клеточный рак кожи имеет определенные критерии ЛКСМ, коррелирующие с основными гистологическими признаками данной нозологии. Наиболее важный и постоянный признак БКРК – наличие удлиненных мономорфных ядер клеток, которые являются характерным признаком, так называемых, атипичных базалоидных клеток, отличающихся большими размерами от окружающих клеток. Помимо размеров, характерным также является расположение удлиненных ядер относительно друг друга. Они поляризованы вдоль одной оси, то есть всегда располагаются параллельно друг другу, образуя так называемый «палисадник». Также постоянным признаком является присутствие округлых клеток, соот-

Табл. 1. Сравнение основных параметров конфокальной микроскопии и классической гистологии

Параметр Конфокальная микроскопия Классическая гистология Длина волны избирательная, от 400 до 1064 нм неивазивно, оптически широкополосный белый свет, 400-700 нм инвазивно Максимальная глубина изображения 50–100 нм при 488 нм 150–250 нм при 830 нм 300–400 нм при 1064 нм Толщина образца 1–5 нм 5 нм Иммерсионная среда Вода, масло Воздух, масло Увеличение 40–100x 1–100x Исследовательское поле 0,5–0,2 мм 20–0,2 мм Контрастирующий механизм рефлекция эндогенных микроструктур абсорбция экзогенных красителей Контрастный агент Меланин Кератин Коллаген Гематоксилин и эозин Метиленовый синий Толуидиновый синий ветствующее инфильтрации воспалительными клетками перитуморальной стромы (рисунок 3).

В режиме видео-сканирования имеется возможность визуализировать кровоток в расширенных сосудах в зоне опухоли, что является еще одним из преимуществ ЛКСМ в отличие от других неинвазивных методов диагностики. При этом отмечается повышенная скорость кровотока в указанных сосудах со спиралевидными движениями кровяных клеток, по сравнению с кровотоком в сосудах соседних с опухолью зон.

Данный метод имеет преимущества перед остальными методами, поскольку позволяет проводить верификацию диагноза на основании визуализации клеточного

Рис. 3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия базальноклеточного рака кожи, пациентка N.: А) скопления базалоидных клеток по типу «палисадника», Б) извитые сосуды в нижележащих слоях кожи состава исследуемого участка, т.е. позволяет проводить скрининг с учетом специфичных патоморфологических признаков БКРК. Критерии ЛКСМ базальноклеточного рака кожи имеют четкую корреляцию с дерматоскопическими и гистологическими критериями, что также позволяет определить этот метод диагностики для оптимального скрининга данной опухоли кожи. Помимо этого, конфокальная микроскопия дает возможность выявлять характерные диагностические признаки БКРК в ходе дифференциального диагностирования в затруднительных клинических случаях, то есть служит важным диагностическим этапом для определения необходимости дальнейшей биопсии с целью сокращения числа неоправданных оперативных вмешательств. Конфокальная микроскопия является также безопасным методом, с помощью которого можно проводить многократные исследования с целью наблюдения пациентов после удаления опухоли для выявления раннего рецидива [9].

Применение неинвазивных методов диагностики облегчает диагностический поиск врача, позволяя своевременно выявить и в оптимальные сроки произвести необходимый комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Однако, данные современные диагностические методы являются либо скрининговыми, либо мониторирующими, поскольку окончательная верификация диагноза базальноклеточного рака кожи должна быть подтверждена классическим патоморфологическим исследованием. При этом неинвазивные методы также продолжают совершенствоваться с целью разработки удобной аппаратуры для исследования любых участков кожи, в том числе труднодоступных, повышения разрешающей способности каждого метода, а значит и их чувствительности и специфичности. Наряду с этим, разрабатывается программное обеспечение для оптимизации обработки, сохранения и визуализации получаемых данных, что позволит объединить накопленный опыт специалистов и поможет составить дифференциально-диагностические алгоритмы с применением спектра неинвазивных методов диагностики.