Неинвазивные методы диагностики острого аппендицита: современное состояние проблемы

Острый аппендицит - одно из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Преимущественно острым аппендицитом болеют люди молодого работоспособного возраста в возрасте от 15 до 40 лет [23]. Поэтому проблема острого аппендицита на сегодняшний день имеет высокую практическую значимость, и своевременная и правильная его диагностика в современных условиях должна быть совершенной. Внедрение в клиническую практику современных методов обследования позволило улучшить диагностику острого аппендицита и значительно оптимизировать результаты его лечения, но повсеместного качественного улучшения диагностики не произошло, причем это касается как гипо-, так и гипердиагностики. Удельный вес диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, составляя на догоспитальном этапе от 20,8 до 39,4 %, а в хирургических стационарах – от 7,8 до 29,6 % [23, 33].

Диагноз острого аппендицита, особенно в центральных районных и некоторых городских больницах продолжает основываться на клинической картине и показателях общепринятых лабораторных исследований, причем клинические проявления являются ведущими в постановке диагноза [23]. Классическая клиническая картина острого аппендицита не вызывает сложностей в постановке диагноза. Однако большое разнообразие клинических масок, под которыми может протекать заболевание, нередко вызывает затруднения в диагностике [22]. Еще в 1980 году И.Л. Ротков писал: «На вопрос о сложности диагностики острого аппендицита большинство врачей ответит, что особых затруднений нет. Это часто встречающееся во врачебной практике заболевание по своим характерным симптомам обычно позволяет без особых затруднений поставить диагноз.

Чаще всего так и бывает, но в некоторых случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но только не о возможности острого аппендицита, так как при осмотре нет той типичной классической картины, которой обычно руководствуются врачи при постановке диагноза этого заболевания» [27]. Несмотря на прогресс медицины и техники до настоящего времени в арсенале практического врача признаков, обладающих стопроцентной чувствительностью к острому аппендициту. По сводным статистическим данным, 3,1% пациентов с установленным впоследствии острым аппендицитом не госпитализируются и, даже при своевременной госпитализации, в 1,6% случаев происходит значительная задержка необходимой операции [23].

Очевидно, что не все боли в животе требуют оперативного вмешательства или инвазивных методов диагностики (лапароскопии), особенно если от начала заболевания прошло несколько часов. Тем не менее, большинство специалистов все-таки решающую роль в дифференциальной диагностике придает лапароскопии, диагностические возможности которой ряд хирургов оценивают очень высоко [7, 15, 41]. Лапароскопия позволяет не только подтвердить или опровергнуть диагноз острого аппендицита, но и в большинстве случаев верифицировать патологию, вызвавшую болевой синдром в животе. Однако, и при выполнении лапароскопии встречаются ошибки. Это касается тех случаев, когда катаральный аппендицит интерпретируется как деструктивная форма воспаления червеобразного отростка, и врач определяет показания к экстренной аппендэктомии [28]. Но, по данным ряда авторов, в большинстве случаев (80 %) ошибки связаны с невозможностью прямой визуализации аппендикса из-за особенностей анатомического строения [4, 7]. Лапароскопический метод дает весьма обнадеживающие результаты в диагностике острого аппендицита, но относится к инвазивным вмешательствам, сопровождающимся риском собственных осложнений и требующих проведения общей анестезии [11]. Применение диагностической лапароскопии затруднительно у больных с тяжелой терапевтической патологией, после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, у беременных женщин (при больших сроках). Метод также не позволяет детально осмотреть червеобразный отросток при атипичном его расположении, инфильтратах правой подвздошной области [6]. Таким образом, операция и лапароскопия (наиболее объективные диагностические методы) сопряжены с анестезиологическим и хирургическим риском и не могут служить на ранних этапах методом диагностики.

Надо подчеркнуть, что реальная медицинская практика в сомнительных случаях острого аппендицита требует от хирурга наблюдения пациента до формирования более развернутой клинической картины. В такой ситуации существует риск поздней операции, уже на фоне развивающихся осложнений. С другой стороны, давление общественности и боязнь «пропустить» острый аппендицит приводят к гипердиагностике. На протяжении нескольких десятков лет основной доктриной хирургов относительно острого аппендицита был девиз: «Сомневаешься – оперируй», конечно, это позволяло снижать количество диагностических ошибок и, таким образом, число неблагоприятных исходов при к гнойно-дестрктивных аппендицитах. Обратной стороной медали стал рост числа необоснованных аппендэктомий, что в свою очередь увеличивало количество послеоперационных осложнений в 1,5 раза [9]. И если гиподиагностика составляет от 12% до 16,7%, то с гипердиагностикой приходится сталкиваться намного чаще: по статистическим данным количество неизмененных червеобразных отростков, удаленных при аппендэктомии, составляет от 10% до 30% [8, 13, 16, 25].

Доля аппендэктомий при так называемом «простом» аппендиците, чрезвычайно высока. По данным ряда авторов у 25 % больных и более при гистологическом исследовании не выявлено деструктивных воспалительных явлений в червеобразном отростке, а у 10 % пациентов последний и вовсе не был изменен [25, 35, 36]. Поэтому до настоящего времени обсуждается вопрос о существовании «катарального» аппендицита как основания для аппендэктомии. Тем более, что отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу простого (катарального) аппендицита хуже, чем таковые после аппендэктомий, выполненных при деструктивных его формах. Это определяется большим числом послеоперационных осложнений [17, 19, 27]. При обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка обязательно выполняется ревизия органов брюшной полости и малого таза, что неизбежно ведет к травматизации париетальной и висцеральной брюшины и возникновению в последующем опасного осложнения - спаечной болезни. У 70% больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия по поводу «простого» аппендицита [21,29]. Эти больные, в дальнейшем, подвергаются повторным оперативным вмешательствам и часто становятся инвалидами. При изучении отдаленных результатов аппендэктомий было выявлено, что после операций, выполненных при неизмененном червеобразном отростке, плохие результаты наблюдаются в 5,7% случаев [12, 21]. 27,1% женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и бесплодием, перенесли в прошлом аппендэктомию по поводу простого аппендицита [21, 34]. У 35% больных после ненужной аппендэктомии сохраняются боли в нижних отделах живота, а истинная причина их остается нераскрытой, у 14-32,7% этих больных при обследовании в послеоперационном периоде обнаружены другие заболевания, симулировавшие острый аппендицит [2, 21]. Ученик великого советского хирурга С.С. Юдина проф. К.С. Симонян применительно к подобной ситуации отмечал, что аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала от истинного и вовремя не распознанного заболевания – патологии почек, печени, кишечника, гениталий и др., но и «награждала» пациентов спаечной болезнью [30, 31]. Таким образом, разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения различных заболеваний нередко вызывают значительные диагностические трудности. Наряду с заболеваниями, требующими неотложного оперативного вмешательства, одной из сложных проблем экстренной хирургии остается псевдоперитонеальный синдром. По данным разных авторов на его долю приходится от 5 до 25% в экстренной диагностике. Существует широкий перечень синонимов, используемый разными авторами для обозначения симптомокомплек-са заболеваний, которые могут симулировать клиническую картину острого живота: ложный абдоминальный комплекс, псевдохирургический острый живот, ложный острый живот, псевдоперитонеальный синдром, симптомокомплекс ложного острого живота. Это один из труднейших разделов дифференциальной диагностики, так как клиническая картина, симулирующая острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при функциональных изменениях и многих других состояниях, не требующих в отличие от истинного острого живота экстренного оперативного лечения [24, 28].

Патологические состояния, которые у врача вызывают подозрение в отношении острой хирургической патологии брюшной полости, можно определить как заболевания, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом [28].

Ряд авторов составили классификации заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом [1, 3, 5, 10, 40, 42].

По данным В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, Т.Л. Лапина (2001), болевой абдоминальный синдром может быть вызван разными причинами, среди них:

Шаробаро В.И. (2011) предлагает выделять следующие «нехирургические» причины абдоминальной боли:

• 1)    дыхательная система: пневмония, плеврит, острое респираторное заболевание, грипп, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмония, спонтанный пневмоторакс;

• 2)    сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, распространённый атеросклероз, ишемическая болезнь сердца: стенокардия и инфаркт миокарда; застойная правожелудочковая недостаточность; перикардит;расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, инсульт, мезентериальная ишемия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна-Геноха;

• 3)    пищеварительная система: гастриты, пищевые отравления, гастроэнтериты, кистозный фиброз поджелудочной железы, непереносимость лактозы, боли в животе аллергической природы, мезентериальный лимфаденит, запоры, синдром раздраженного кишечника, органомегалия;

• 4)    мочеполовая система: почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи;

• 5)    кроветворная система: лимфома, лейкоз, кризы при серповидно-клеточной анемии, гемолитико-уремический синдром; геморрагический диатез с патологией тромбоцитов и факторов свёртывания крови, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, разрыв селезёнки;

• 6)    заболевания опорно-двигательного аппарата: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, опухоли спинного мозга, синдром ущемления нервов, периостит лонной кости;

• 7)    эндокринные нарушения: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксический криз, порфирия, электролитные нарушения;

• 8)    инфекционные, вирусные и паразитарные заболевания: туберкулёз, грипп, малярия, брюшной тиф, сифилис, гепатит, трихинеллез, аскаридоз, опоясывающий лишай;

• 9)    метаболические нарушения: гиперлипидемия 1 и 5 типов, синдром отмены при употреблении наркотиков, свинцовая колика, электролитные нарушения, наследственный ангионевротический отек [38].

Говоря о механизмах развития псевдоабдоминального синдрома, большинство авторов считают, что основной причиной возникновения «псевдоабдоминального» синдрома является, прежде всего, общность соматической иннервации грудной клетки, париетальной брюшины и мышц брюшной стенки. При этом одним из главных клинических проявлений данного синдрома является боль в брюшной полости, которая может сопровождаться напряжением мышц брюшной стенки. Кроме того одной из главных причин «псевдоперитонеального» синдрома считается также общность вегетативной иннервации органов грудной и брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Так, например, обильными нервными связями между илеоцекальным отделом кишечника и мочевыми путями объясняется псевдоперитонеальный синдром при заболеваниях почек и мочевых путей [28]. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, задержкой стула и газов, резкими болями в различных отделах живота, напряжением мышц брюшной стенки. Большинство исследователей объясняют такую симптоматику анастомотическими связями почечного сплетения с солнечным и чревным сплетениями [20, 28].

Согласно данным ряда авторов при различных хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците, часто встречаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта [28]. Частота нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при различных заболеваниях брюшной полости колеблется от 10% до 98,2% [43, 44, 46].

Но изучение моторной функции желудочно-кишечного тракта на сегодняшний день не входит в стандарты обследования хирургических больных. Чаще всего это связано с технологическим несовершенством методов диагностики. Большинство методов исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта инвазивные, трудоемкие и недостаточно универсальные, что ограничивает их применение в клинике [32].

Методы изучения моторно-эвакуаторной функции желу-дочно – кишечного тракта можно разделить на:

•Рентгенологический

•Манометрический и баллонный

•Эндорадиозондирование

•Ультразвуковой метод

•Радионуклидный (сцинтиграфический) метод

•Электрогастроэнтерографический метод

•Фоноэнтерография

Рентгенологический метод регистрации моторики желудочно-кишечного тракта наиболее старый. Информативность данного метода высока, но он имеет ограниченное применение, так как изучение двигательной функции желудочно-кишечного тракта процесс растянутый по времени, а пребывание больного за рентгеновским экраном строго ограничено [39].

Манометрический метод исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта, осуществляется технически с помощью баллонной кимографии, тензометрии или методики открытого катетера, что позволяет возможность изучения тонуса и перистальтику различных участков пищеварительного тракта. Однако применение манометрического и баллонных методов имеет ограниченное применение в виду сложности установки зонда, положение которого необходимо контролировать рентгенологически. Кроме того баллон регистрирует давление, которое оказывается на него кишечной стенкой, это осуществляется неравномерно, что искажает результаты исследования. Баллон оказывает раздражающее действие на стенку кишки, вызывая ее перистальтику, а идентифицировать перистальтические и ритмические волны по указанной методике сложно [39].

В 60-е годы для измерения давления в полостях желудочнокишечного тракта в результате успехов, достигнутых электроникой, широко использовался метод эндорадиозондирования с помощью радиокапсул. Эта методика была предложена Е.Б. Бабским, А.В. Сориным, J.T. Farrar. Принцип методики заключался в том, что радиопередатчик (эндорадиозонд) реагирует на изменение внутриполостного давления и передает информацию о нем посредством радиосвязи при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Эта информация воспринимается специальным радиоприемным устройством и регистрируется на самописце. Отдельные авторы для изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали радиотелеметрическую систему «Капсула-М» с датчиком давления. Обладая бесспорным преимуществом без-зондового метода исследования, он обеспечивает достаточно точное измерение давления в просвете полых органов пищеварительного тракта, что является весьма перспективной методикой для клинической практики. Однако, оценивая данные измерения давления с помощью радиокапсулы, нельзя забывать, что она, будучи инородным телом значительного размера, вызывает реакцию стенок желудочно-кишечного тракта, что неизбежно значительно влияет на результат исследования. Кроме того, при использовании эндорадиозондирования большие затруднения встречаются при наблюдении за динамикой изменения давления в каком-либо одном отделе пищеварительного тракта, поскольку радиокапсула продвигается вместе с химусом [39].

Среди хирургов издавна широко распространена аускультация живота при различной патологии желудочно-кишечного тракта как одного из методов оценки функционального состояния кишечника. Появление кишечных шумов в первые дни после операций на органах брюшной полости считается благоприятным симптомом, а их исчезновение - плохим прогностическим признаком и свидетельствует о развивающихся осложнениях. Оценка активности перистальтической деятельности кишечника проводится путем прямого выслушивания звуковых сигналов брюшной полости каждым врачом в отдельности и оценивается на основании личного опыта, что достаточно субъективно. Кратковременность исследования обусловливает изучение кишечных шумов в момент наибольшей активности или, наоборот, в момент относительного покоя. Именно поэтому весьма часто возникает разноречивость во мнениях разных врачей при оценке состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Объективные методы регистрации кишечных шумов стали развиваться лишь в последние 10-15 лет. Естественно, что литература по этому вопросу представлена весьма небольшим объемом. Необходимость в оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает не только при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но и в целях контроля за восстановлением функции кишечника после перенесенных на нем операций, при диагностике различных заболеваний кишечника в гастроэнтерологических отделениях, в кабинетах функциональной диагностики поликлиник, при наблюдении за больными, которые перенесли операции на органах брюшной полости, спинном мозге и т.д. [14]. Клиническая практика ставит перед методами исследования моторно-эваку-аторной функции кишечника определенные требования: возможность длительного динамического наблюдения и полную безвредность для больного.

Фоноэнтерография - запись шумов кишечника с помощью звукового датчика, является неинвазивным методом исследования моторики желудочно-кишечного тракта, что является одним из преимуществ данного метода. Звуковые феномены в брюшной полости возникают при движении кишечного содержимого в просвете желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь достигается координированными сокращениями продольного и поперечного слоев гладких мышц кишечной стенки [37]. Но до настоящего времени с целью регистрации кишечных шумов применялись электро-механические фоноэнтерографы. Однако в последние годы фоноэнтерография применялась редко и метод имел чисто исторический интерес. Это связано со сложностью расшифровки звуковых энтерограмм при обильных различных помехах. Кроме того, эти приборы недостаточно чувствительны, что естественно ограничивало возможности данного метода. Позже появился метод компьютерной фоноэн- терографии, который основан на регистрации суммарной акустической активности органов брюшной полости с помощью электронного прибора и соответствующего программного обеспечения. Данный метод позволяет объективно оценивать мо-торно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. Звуковой датчик накладывается на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и в течение 5 минут производится запись перистальтических шумов. За этот период времени суммарная акустическая активность желудочно-кишечного тракта остается относительно стабильной. Следовательно, изучая акустическую активность брюшной полости посредством фоноэнтерографии можно объективно судить о состоянии моторики желудочно-кишечного тракта на момент обследования [28]. Данным метод является безопасным, неинвазивным, не вызывает отрицательных эмоций у пациентов и таким образом дает возможность длительного динамического наблюдения и многократных исследований у больных.

Известным способом оценки звукового сигнала является спектральный анализ. Он основывается на преобразовании Фурье и заключается в том, что имеющийся сигнал разлагается на частотные или спектральные составляющие. В дальнейшем оцениваются спектральные характеристики сигнала – фаза, амплитуда, спектральная плотность мощности и другие. Анализ акустического спектра используется в музыкальной акустике, радиотехнике, однако в медицине для анализа акустических сигналов брюшной полости у взрослых пациентов ранее не применялся. В связи с этим, существующий метод компьютерной фоноэнтерографии ранее не предполагал проведение спектрального анализа звуков брюшной полости у взрослых пациентов, и критериев, по которым можно было бы отличать моторику толстой и тонкой кишки не было.

Исследования, направленные на оценку моторно-эваку-аторной функции желудочно-кишечного тракта при остром аппендиците у взрослых пациентов в литературе освещены недостаточно, поэтому изучение особенностей моторно-эвакуа-торных изменений кишечника при различной хирургической патологии, в том числе остром аппендиците с помощью неинвазивного метода компьютерной фоноэнтерографии является актуальным и перспективным.