Нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклинхаузена). Клинический случай

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.8-008.6                                     

Нейрофиброматоз (NF1), также известный как болезнь фон Реклингхаузена, вызывается аутосомно доминантная мутация в гене NF, приводящая к дефициту нейрофибромина 1, белка с активностью подавления опухоли в пути RAS-Erk [1]. Этот факоматоз подразделяется на два генетически различных подтипа, характеризующихся множественными поражениями кожи и опухолями периферической и центральной нервной системы [2].

NF1, вероятно, существовал в древние времена, в литературе из документальных описаниях 3-го века до н.э. описывается данная болезнь [6]. В 1849 году ирландский хирург имени Роберта В. Смита дифференцировал пациентов с травматическими невромами от пациентов с множественными, идиопатическими невромами. В 1882 г. немецкий патологоанатом Фредерик фон Реклингхаузен впервые опубликовал классическую монографию, в которой описал заболевание, а также патологическую основу нейрофибром (фон Реклингхаузен, 1882 г.). Ирис гамартомас, или Лиша узелки, были впервые описаны у пациентов с NF1 австрийский офтальмолог Карл Лиш в 1937 г. [7]. Позднее Фрэнк Кроу и его коллеги (1956 г.) первым признал NF1 наследственным заболеванием, поражающим 50% потомства. В 1964 году доктор Кроу описал веснушки в кожных складках [8]. Национальный Институты здоровья (NIH) созвал конференцию по разработке консенсуса, чтобы установить последовательную диагностику критерии, позволяющие идентифицировать людей с NF1 (Национальные институты развития консенсуса в области здравоохранения конференции, 1988 г.). Эта знаменательная конференция заложила основы генетического анализа семей с NF1, кульминацией которого стало открытие гена NF1 у 1990 г. [3].

Распространенность NF1 составляет примерно 1:2500 до 1:3500. у отдельных лиц, независимо от этнической и расовой принадлежности [4]. Продолжительность жизни сокращается на 8–15 лет по сравнению с общей популяцией, при этом основной причиной является злокачественность смерти в возрасте до 30 лет [5].

Материалы и методы

В статье представлено описание клинического случая болезни Реклинхаузена у мальчика 11 лет.

Клинические и диагностические критерии НФ-1 Клинический диагноз требует наличия как минимум 2 из 7 критериев, подтверждающих наличие НФ-1. [6]. Многие из этих признаков не проявляются до более позднего детства или подросткового возраста; таким образом, подтверждение диагноза часто задерживается, несмотря на подозрение на НФ-1. Семь клинических критериев, используемых для диагностики НФ-1, при отсутствии альтернативных диагнозов следующие:

• -    Шесть и более пятен цвета «кофе с молоком» или гиперпигментированные пятна диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и более 15 ммм в постпубертатном периоде.

• -    Подмышечные или паховые веснушки (> 2 веснушек)

• -    Две и более типичных нейрофибромы или одна плексиформная нейрофиброма

• -    Глиома зрительного нерва

• -    Две и более гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша), часто выявляемые офтальмологом только при осмотре с помощью щелевой лампы.

• -    Клиновидная дисплазия или типичные аномалии длинных костей, такие как ложный сустав

• -    Родственники первой степени родства (например, мать, отец, брат) с НФ-1.

Больной К., 2012 года рождения (11 лет) , поступает в отделение с жалобами со слов мамы на опухолевидное образование в области левого глаза, пятна по телу. Ребенок застывает с поворотом головы слева, закатывание глазных яблок вверх, продолжительностью около 1-2 мин, с сжатием зубов.

Из анамнеза: со слов мамы болен с 2016г. Получает неоднократное лечение в Чуйской областной больнице, назначен Мелепсин 200мг по ½ таб. *2 раза в день. Отмечалось некоторое улучшение состояние затем препарат отменили самостоятельно и приступы возобновились. Данная госпитализация для дальнейшего обследования и коррекции лечения.

Акушерский анамнез: Ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Роды самостоятельные в сроке 39 недель. Беременность протекала на фоне ОРВИ (принимала Тайлол Хот, Инсти чай). Вес при рождении-3900,0. Закричал сразу. К груди приложен сразу, сосал удовлетворительно. Рос спокойным, голову начал держать в 2 мес., сидит -6 мес.

Данные объективного осмотра: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Подкожно-жировой слой достаточно развит. Верхнее левое веко опущено, S-образной формы. На коже головы пятна по типу «кофе с молоком». Кожа сухая, шелушащаяся. Максимальный диаметр пятен на коже головы 1 см, на лице пятна до 2,5 мм., на спине до 0,5 мм, на груди до 2,4 см. В области живота имеется безболезненный бугорок. В подмышечной и в паховой областях имеются диффузные пятна по типу веснушек (симптом Кроува). Общее количество пятен по типу «кофе с молоком» равно 28. При надавливании не исчезают. Дыхание через нос свободное легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненны. Печень и селезенка не увеличены. Стул и регулярны. Неврологический статус: сознание ясное. Обращенную речь понимает. Голова обычной формы. Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, глазные щели S>D. Реакция на свет (прямая и содружественная) сохранены. Нистагма нет. Язык по средней линии во рту. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы средней живости D=S. Патологических рефлексов нет. Менингеальных знаков нет.

Рисунок 1. Плексиформная нейрофиброма

Рисунок 2. Пятна цвета «кофе с молоком»

Рисунок 3. Сколиоз грудного отдела позвоничниа

Рисунок 4. Диффузная пигментация (по типу веснушек) Симптом Кроува

Рисунок 5. МРТ г/м от 2022 г.

МРТ г/м от 10.02.2020 г.: признаки энцефалопатии с поражением таламусов, гиппокампов и зубчатых ядер мозжечка с обеих сторон, признаки кортикальной дисплазии височной доли слева. Признаки лимфангиомы мягких тканей лица слева (Рисунок 5).

Общеклинические и инструментальные обследования:

УЗИ внутренних органов: Гепатомегалия.

Rн ОГК: S-образный сколиоз. ГОП.

Консультация узких специалистов:

Окулист: VOD=0,5. VOS=0,3. Со слов ребенка стал носить очки с 2020 г. OD-Веки б/о. Оптические среды прозрачные. На радужке до 5-6 узелков Лиша. Гл.дн: ДЗН: бледнорозовый, границы четкие. С/п из центра. Сосуды средние. OS- Верхнее веко опущено, S-образной формы. Оптические среды прозрачные. Гл.дн: ДЗН: бледно-розовый, границы четкие. С/п из центра. Сосуды средние.

Ортопед: Сколиоз грудного отдела позвоночника. Вальгусная деформация стоп.

Результаты и обсуждения

Вследствие сдавления плексиформной нейрофибромы таламусов, гиппокампов и зубчатых ядер мозжечка с обеих сторон, признаки кортикальной дисплазии височной доли слева вероятно оказало влияние на формирование генерализованных судорог. Была назначена противосудорожная терапия Мелепсин 200мг по ½ таблетке 2 раза в день, на фоне чего судороги прекратились.

Заключение

Приведенное нами наблюдение является уникальным. Для ведения пациентов с (НФ)1 и разработки эффективных методов лечения требуется совместный и междисциплинарный подход. Дальнейшие исследования в этом направлении, несомненно, будут способствовать расширению представлений к профилактике, ранней диагностике и лечению.